杜杰，袁春曉，張嵩

(鄧州市中心醫(yī)院 骨科一病區(qū)，河南 南陽 474150)

退行性腰椎管狹窄癥(degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)致病因素較為繁雜，患者臨床癥狀多表現(xiàn)為腰痛、腿痛、間歇性跛行等，嚴(yán)重影響患者的日常生活[1]。目前，DLSS治療以保守治療為主，而患者經(jīng)保守治療無效時應(yīng)盡早采取手術(shù)治療。其中腰椎管減壓術(shù)是臨床治療DLSS的常規(guī)手術(shù)之一，通過切除椎板，可有效緩解患者臨床癥狀，但該術(shù)式創(chuàng)傷較大，以致部分患者易術(shù)后發(fā)生下肢疼痛，不利于術(shù)后康復(fù)[2]。因此，積極探尋影響DLSS患者術(shù)后下肢疼痛發(fā)生的相關(guān)因素，并制定針對性干預(yù)措施，對促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要。鑒于此，本研究旨在分析DLSS術(shù)后下肢疼痛發(fā)生的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取鄧州市中心醫(yī)院2018年12月至2021年6月收治的210例DLSS患者，所有患者簽署知情同意書。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①DLSS符合《外科學(xué)》[3]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)X線、CT、椎管造影等檢查確診；②于鄧州市中心醫(yī)院行腰椎管減壓術(shù)治療；③初次確診；④術(shù)后定期至院接受隨訪，至少隨訪6個月。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并下肢缺損或靜脈曲張；②存在惡性腫瘤；③肝、腎功能檢查異常；④合并其他部位骨折；⑤既往存在下肢手術(shù)史；⑥合并精神障礙，依從性較差。

1.2 研究方法

1.2.1術(shù)后下肢疼痛判定方法 所有患者術(shù)后隨訪6個月。術(shù)后定期隨訪，以門診隨診為主，電話隨訪為輔，患者術(shù)后2～4周返院進(jìn)行第1次復(fù)診，之后每2個月復(fù)診1次，若隨訪期間出現(xiàn)任何不適需隨時返院檢查。隨訪期間，依據(jù)腰腿痛相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2]和視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[4]評估術(shù)后下肢疼痛情況，分值為0～10分，得分越高說明越疼痛；若患者術(shù)后患側(cè)下肢疼痛明顯緩解，VAS評分≤3分，但一段時間過后患者出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛癥狀，VAS評分>3分，且直腿抬高試驗為陽性，即判定為發(fā)生術(shù)后下肢疼痛，并納入發(fā)生組，反之則為未發(fā)生，并納入未發(fā)生組。

1.2.2基線資料收集方法 設(shè)計患者基線資料調(diào)查表，詢問并記錄患者相關(guān)資料，包括性別(男、女)、年齡、居住地(城鎮(zhèn)、農(nóng)村)、受教育程度(初中及以下、高中及以上)、高血壓[合并、未合并；診斷標(biāo)準(zhǔn)為非同日測量血壓3次，舒張壓≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或收縮壓≥140 mmHg]、糖尿病(合并、未合并；診斷標(biāo)準(zhǔn)為餐后2小時血糖≥11.1 mmol·L-1，或口服75 g葡萄糖后2小時血糖≥11.1 mmol·L-1，或空腹血糖≥7.0 mmol·L-1)、術(shù)前腰椎不穩(wěn)(有、無)、狹窄節(jié)段、腦脊液漏(有、無)、瘢痕體質(zhì)(是、否)、手術(shù)時間、術(shù)前VAS評分。

2 結(jié)果

2.1 DLSS患者減壓術(shù)后下肢疼痛發(fā)生情況210例患者術(shù)后隨訪6個月，41例患者術(shù)后并發(fā)下肢疼痛，占比19.52%(41/210)；169例患者術(shù)后未發(fā)生下肢疼痛，占比80.48%(169/210)。

2.2 基線資料發(fā)生組狹窄節(jié)段數(shù)量多于未發(fā)生組，術(shù)前有腰椎不穩(wěn)、有腦脊液漏、瘢痕體質(zhì)人數(shù)占比高于未發(fā)生組(P<0.05)；對比組間其他基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 發(fā)生組與未發(fā)生組基線資料對比

2.3 DLSS患者減壓術(shù)后下肢疼痛發(fā)生的影響因素的logistic回歸分析將DLSS患者減壓術(shù)后下肢疼痛發(fā)生情況作為因變量(發(fā)生=1，未發(fā)生=0)，將表1中經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義變量(術(shù)前腰椎不穩(wěn)、狹窄節(jié)段、腦脊液漏、瘢痕體質(zhì))作為自變量并賦值(表2)。經(jīng)logistic回歸分析，結(jié)果顯示，術(shù)前腰椎不穩(wěn)、狹窄節(jié)段數(shù)量多、有腦脊液漏、瘢痕體質(zhì)均是DLSS患者減壓術(shù)后并發(fā)下肢疼痛的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 賦值說明

表3 DLSS患者減壓術(shù)后下肢疼痛發(fā)生的影響因素的logistic回歸分析

3 討論

DLSS常見于中老年人群，若不及時采取有效治療，隨著疾病持續(xù)進(jìn)展，易引發(fā)下肢不完全性偏癱，限制患者活動，降低生活質(zhì)量[5]。目前，腰椎管減壓術(shù)是臨床治療DLSS的有效術(shù)式，可減輕脊髓和神經(jīng)受到的壓迫，緩解患者臨床癥狀。但大量研究表明，部分患者接受減壓術(shù)后常發(fā)生下肢疼痛，若不及時處理，不僅使得患者術(shù)后康復(fù)時間延長，且嚴(yán)重影響患者日常生活[6]。趙東[7]研究結(jié)果表明，188例DLSS患者接受腰椎管減壓術(shù)后下肢疼痛發(fā)生率為19.15%。本研究結(jié)果顯示，210例患者術(shù)后隨訪6個月，其中41例患者術(shù)后并發(fā)下肢疼痛，發(fā)生率為19.52%(41/210)，與上述研究結(jié)果相似，說明DLSS患者減壓術(shù)后并發(fā)下肢疼痛的風(fēng)險較高。因此，積極尋找DLSS患者術(shù)后并發(fā)下肢疼痛的相關(guān)因素，對改善患者預(yù)后非常必要。

本研究經(jīng)初步比較經(jīng)腰椎管減壓術(shù)后發(fā)生、未發(fā)生下肢疼痛的DLSS患者相關(guān)基線資料，logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前腰椎不穩(wěn)、狹窄節(jié)段數(shù)量多、有腦脊液漏、瘢痕體質(zhì)均是DLSS患者術(shù)后并發(fā)下肢疼痛的影響因素。存在術(shù)前腰椎不穩(wěn)情況的患者脊柱穩(wěn)定性較差，所能承載的內(nèi)、外部負(fù)荷較小，容易影響術(shù)后脊柱穩(wěn)定性，尤其是動態(tài)穩(wěn)定性降低，以致DLSS患者在減壓術(shù)后活動時易觸發(fā)疼痛感受器，更易出現(xiàn)術(shù)后下肢疼痛[8]。對此，建議醫(yī)護(hù)人員可通過指導(dǎo)患者進(jìn)行合理術(shù)后康復(fù)鍛煉以及日常佩戴腰圍制動的方式改善腰椎不穩(wěn)情況，或?qū)档拖轮弁吹陌l(fā)生風(fēng)險有一定幫助。狹窄節(jié)段數(shù)量多的患者在施行多階段減壓手術(shù)的過程中容易損傷肌肉組織，同時由于手術(shù)累及節(jié)段較多，多次干擾硬膜囊，以致硬膜外靜脈叢和脊神經(jīng)根被反復(fù)、長時間地擠壓、拉伸，從而使得患者在術(shù)后易出現(xiàn)下肢疼痛情況[9]。相關(guān)研究表明，多狹窄節(jié)段固定容易影響術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，更易發(fā)生下肢疼痛[10]。對此，建議臨床可通過定期培訓(xùn)，提高施術(shù)者技能，或可減少下肢疼痛的發(fā)生。有腦脊液漏的患者由于硬脊膜破損，易出現(xiàn)切口不愈、切口內(nèi)積液、顱內(nèi)感染等情況，增加脊神經(jīng)根的損傷，從而在一定程度上增加術(shù)后下肢疼痛的發(fā)生風(fēng)險[11]。對此，建議醫(yī)護(hù)人員可通過指導(dǎo)患者采取頭低腳高體位、應(yīng)用廣譜抗生素的方式改善腦脊液漏情況，或?qū)档拖轮弁吹陌l(fā)生有一定幫助。瘢痕體質(zhì)患者術(shù)后瘢痕修復(fù)過程中的炎癥反應(yīng)會促進(jìn)局部毛細(xì)血管增生，使膠原沉積，在術(shù)后恢復(fù)過程中容易損傷患者神經(jīng)功能，而且還會相應(yīng)地增加化學(xué)和機(jī)械刺激的敏感性，導(dǎo)致明顯疼痛。同時瘢痕體質(zhì)患者由于纖維結(jié)締組織增生過程中可壓迫硬脊膜、神經(jīng)根等，使機(jī)體出現(xiàn)微弱刺激，進(jìn)而提高DLSS患者術(shù)后并發(fā)下肢疼痛的風(fēng)險[12]。對此，建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在術(shù)前及時評估患者瘢痕體質(zhì)情況，并針對瘢痕體質(zhì)的患者采取針對性的治療方案，術(shù)后采用相關(guān)治療措施促進(jìn)傷口恢復(fù)，預(yù)防瘢痕形成。余泳[13]研究結(jié)果顯示，瘢痕體質(zhì)是DLSS患者術(shù)后早期疼痛的重要影響因素之一，與本研究結(jié)果一致。此外，本研究仍存在不足之處，丁浩等[14]研究表明手術(shù)時間長也會增加術(shù)后下肢疼痛的發(fā)生，而本研究顯示手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與本研究納入的樣本量較小、隨訪時間較短有關(guān)，所得出的數(shù)據(jù)可能存在一定偏倚，未來仍需通過增加樣本量、延長隨訪時間進(jìn)一步研究，以提高數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

綜上所述，術(shù)前腰椎不穩(wěn)、狹窄節(jié)段數(shù)量多、有腦脊液漏以及瘢痕體質(zhì)均是DLSS患者減壓術(shù)后并發(fā)下肢疼痛的影響因素，未來臨床可據(jù)此制定干預(yù)措施，或?qū)档拖轮弁吹陌l(fā)生風(fēng)險有一定幫助。