胡雪，王傲霜

(南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)二科，河南 南陽(yáng) 473000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)屬于慢性消耗性疾病，以老年人多見(jiàn)[1]。該疾病可降低患者肺功能，引起呼吸障礙或呼吸衰竭，從而導(dǎo)致患者氧分壓以及二氧化碳分壓平衡失調(diào)、酸堿度失衡、電解質(zhì)紊亂等，甚至出現(xiàn)神經(jīng)遞質(zhì)的改變，最終導(dǎo)致肺性腦病的發(fā)生，危及患者的生命健康。因此，及時(shí)糾正COPD并發(fā)呼吸衰竭，對(duì)降低死亡率和改善預(yù)后具有積極的意義[2]。臨床常規(guī)治療方式為藥物治療，首選藥物為納洛酮。但是由于病程較長(zhǎng)，呼吸肌長(zhǎng)期緊張，患者可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致常規(guī)藥物雖能改善呼吸頻率與意識(shí)，但是卻無(wú)法停止肺功能的惡化。雙相氣道正壓通氣呼吸機(jī)(bi-level positive airway pressure ventilator，BiPAP)可改善患者的肺通氣，糾正缺氧狀態(tài)，可降低肺性腦病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。本文就BiPAP聯(lián)合納洛酮對(duì)COPD合并呼吸衰竭的治療效果進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2019年12月在南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院治療的100例老年COPD合并呼吸衰竭患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)經(jīng)過(guò)臨床影像學(xué)、肺功能以及疾病史檢查確診為COPD；(3)存在呼吸困難與喘息癥狀；(4)患者或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在BiPAP使用禁忌證；(2)接受中樞呼吸興奮類藥物治療；(3)合并嚴(yán)重的肝腎功能衰竭；(4)合并肺大皰、肺氣腫以及縱隔氣腫等肺部疾病；(4)精神或溝通障礙；(5)存在藥物禁忌證；(6)嚴(yán)重心律失常；(7)存在肺栓塞、肺大泡性疾病。對(duì)照組年齡53～72歲，平均(61.24±7.49)歲；男27例，女23例；病程1～12 a，平均(5.32±0.87)a；合并Ⅰ型呼吸衰竭29例，Ⅱ型呼吸衰竭21例；平均動(dòng)脈血氧分壓(52.32±3.58)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均二氧化碳分壓(57.32±4.85)mmHg。觀察組年齡52～73歲，平均(60.87±7.55)歲；男26例，女24例；病程2～13 a，平均(5.87±0.91)a；合并Ⅰ型呼吸衰竭28例，Ⅱ型呼吸衰竭22例；平均動(dòng)脈血氧分壓(52.41±3.61)mmHg，平均二氧化碳分壓(57.48±4.92)mmHg。兩組基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法兩組均接受氧氣支持、抗感染、化痰等對(duì)癥治療。對(duì)照組應(yīng)用鹽酸納洛酮注射液(北京四環(huán)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055758)2 mg治療，溶入9 g·L-1氯化鈉注射液50 mL中，加入到微量泵中進(jìn)行靜脈泵注，速度為每小時(shí)6 mL，每日2次，療程為1周[5]。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受無(wú)創(chuàng)通氣治療：采用BiPAP呼吸機(jī)，呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)為S/T模式，并給予氧氣吸入，調(diào)節(jié)氧流量為每分鐘3～5 L，吸氣壓設(shè)置為10～20 cmH2O(1 cmH2O=98.06 Pa)，呼氣壓設(shè)置為8～12 cmH2O，維持患者血氧飽和度在90%以上，每日2～4次，每次1～2 h，并根據(jù)患者的病情逐漸減少通氣時(shí)間[6]。

1.3 觀察指標(biāo)(1)肺功能以及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)變化情況。采用MSA99型(北京麥邦)肺功能測(cè)試儀測(cè)定肺活量、深吸氣量、殘氣量以及最大呼氣中期流速。治療前后檢測(cè)患者動(dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓、pH值。(2)不良反應(yīng)，包括兩組鼻出血、煩躁、困倦、惡心、嘔吐情況。

2 結(jié)果

2.1 肺功能指標(biāo)治療前，兩組肺功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組肺活量、深吸氣量、殘氣量較治療前均升高，殘氣量較治療前降低，且觀察組肺活量、深吸氣量、殘氣量、最大呼氣中期流速高于對(duì)照組，且觀察組殘氣量低于對(duì)照組，(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組肺功能指標(biāo)比較

2.2 動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)治療前，兩組血?dú)夥治鲋挡町悷o(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組動(dòng)脈血氧分壓、pH值較治療前升高，觀察組高于對(duì)照組，兩組二氧化碳分壓較治療前降低，觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況在治療過(guò)程中，對(duì)照組鼻出血1例，惡心嘔吐2例、煩躁1例，困倦3例，總發(fā)生率為14.00%(7/50)。觀察組惡心、嘔吐1例，煩躁2例，困倦2例，總發(fā)生率為10.00%(5/50)。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.379，P=0.538)。

3 討論

COPD是常見(jiàn)的以持續(xù)性氣流受限為特征的慢性炎癥性疾病[7-8]。老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，呼吸功能明顯衰退，即使未患有慢性肺疾病的老年人呼吸中樞的興奮性也會(huì)低于青年人，而COPD患者的呼吸中樞功能儲(chǔ)備更小[9-10]。COPD并發(fā)呼吸衰竭后，電解質(zhì)紊亂、酸中毒均可損害呼吸中樞的調(diào)控能力，喪失中樞功能。此外，COPD患者合并呼吸衰竭時(shí)，其機(jī)體處于高應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)的β-內(nèi)啡肽被激活并大量釋放，該類物質(zhì)與阿片受體結(jié)合，降低腦干神經(jīng)元對(duì)CO2的敏感性，抑制呼吸，導(dǎo)致高碳酸血癥的發(fā)生[11-12]。因此，及時(shí)糾正患者低氧血癥、高碳酸血癥潴留以及改善肺功能是其主要治療原則[13-14]。

本研究中，觀察組肺活量、深吸氣量、殘氣量、最大呼氣中期流速指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組；觀察組動(dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓、pH值均優(yōu)于對(duì)照組。本研究結(jié)果與鄭燕冰等[15]研究結(jié)果一致。納洛酮本身無(wú)內(nèi)在活性，但是其化學(xué)結(jié)構(gòu)與嗎啡相似，是一種人工合成的特異性阿片受體拮抗劑，可通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性拮抗阿片受體相互結(jié)合，發(fā)揮藥理作用。納洛酮可拮抗β-內(nèi)啡肽的呼吸抑制作用，改善腦缺氧以及二氧化碳潴留，從而達(dá)到解除呼吸抑制，改善意識(shí)的目的。同時(shí)，納洛酮通過(guò)抗凝物質(zhì)，降低血液黏稠度，阻止COPD患者肺小動(dòng)脈血栓的形成，抑制呼吸道腺體的分泌，保證呼吸道的暢通。BiPAP屬于非創(chuàng)傷性操作，具有操作簡(jiǎn)單、安全、成本低等優(yōu)點(diǎn)，BiPAP可增加肺泡氣體量，促使肺部氣體分布合理，增加氣道以及肺泡內(nèi)的壓力，促進(jìn)肺間質(zhì)的吸收與肺泡的滲透，提高氣道彌散功能，降低氣道阻力，提高肺通氣能力，增加呼吸機(jī)收縮能力，改善呼吸肌疲勞癥狀，從而達(dá)到降低高碳酸血癥、提高PaO2的作用。二者聯(lián)合使用，具有改善動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)以及肺功能的作用。由此說(shuō)明，BiPAP聯(lián)合納洛酮可改善肺功能，促進(jìn)疾病的恢復(fù)。

納洛酮是一種非特異性受體拮抗劑，可迅速通過(guò)血腦屏障而發(fā)揮藥效，解除呼吸抑制，改善大腦皮層供血，對(duì)煩躁不安、躁動(dòng)患者有鎮(zhèn)靜催眠的效果。而B(niǎo)iPAP屬于人工機(jī)械通氣裝置，降低人體呼吸消耗，促進(jìn)呼吸功能的消耗。本次研究結(jié)果顯示，在治療過(guò)程中，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為14.00%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%。這與包金星等[16]研究結(jié)果一致，說(shuō)明BiPAP聯(lián)合納洛酮治療安全性較高，不良反應(yīng)少。

綜上所述，BiPAP聯(lián)合納洛酮治療老年COPD合并呼吸衰竭患者，有助于肺功能恢復(fù)和氧合狀態(tài)改善。