楊玉紅

(商丘市中醫(yī)院 骨科，河南 商丘 476002)

肋骨骨折多因胸壁直接外傷所致，導(dǎo)致肋骨完整性被破壞，而多發(fā)性肋骨骨折(multiple rib fractures，MRF)多指3根及以上肋骨骨折情況，肋骨作為保護胸腔器官的骨性支架，一旦被破壞，極易引起胸腔器官損傷，嚴重者可致呼吸、循環(huán)障礙[1]。因此，維持胸廓的完整性尤為重要。目前，臨床多采用切開復(fù)位內(nèi)固定方式治療MRF，而內(nèi)固定的材料包括金屬材料、肋骨釘?shù)龋韧R床治療多采用鎳鈦形狀記憶合金環(huán)抱器(簡稱環(huán)抱器)治療，其可穩(wěn)定胸腔輪廓，但操作風險較高，且術(shù)后需再次進行手術(shù)將其取出，大大加重患者痛苦[2]。因此，臨床需探索其他有效治療方法。預(yù)成型肋骨鎖定鈦板是一種新型材料，其操作風險較小，且創(chuàng)傷小，并發(fā)癥較少，考慮將其用于MRF中可獲益[3]。鑒于此，本研究探討預(yù)成型肋骨鎖定鈦板內(nèi)固定治療MRF的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析，收集商丘市中醫(yī)院2018年6月至2020年6月收治的70例MRF患者臨床資料，將采用環(huán)抱器治療的35例患者納入對照組，將采用預(yù)成型肋骨鎖定鈦板治療的35例患者納入觀察組。對照組年齡35～59歲，肋骨骨折數(shù)目3～6根。觀察組年齡34～58歲，肋骨骨折數(shù)目3～7根。兩組性別、年齡、致傷原因等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 入選標準(1)納入標準：①X線檢查顯示肋骨骨折；②骨折斷端完全錯位；③臨床資料完整。(2)排除標準：①既往肋骨發(fā)生骨折情況；②合并多器官衰竭；③合并惡性腫瘤疾??；④合并病理性骨折；⑤合并嚴重骨質(zhì)疏松。

1.3 治療方法

1.3.1對照組 接受環(huán)抱器治療：取仰臥位，行全身麻醉，觀察患者骨折情況，選擇切口位置，如腋下、脊柱旁、肋間、繞肩胛下角等，采用10～15 J電刀對肋骨上下緣肌肉進行解剖，將肋間血管、神經(jīng)分離，切口長度以不切斷肌肉為宜，沿胸壁肌肉間隙分離，直至肋骨，行骨折復(fù)位，緩解骨折移位對肋間器官、神經(jīng)、血管的壓迫，將環(huán)抱器置于0～4 ℃經(jīng)過消毒處理的冰鹽水中浸泡，將軟化后的環(huán)抱臂撐開，扣在骨折處，外敷采用45 ℃滅菌熱鹽水紗布，環(huán)抱臂在溫度的作用下，可自行收縮，完成固定。于胸壁肌肉間放置負壓引流管，根據(jù)患者情況放置胸腔閉式引流管。

1.3.2觀察組 接受預(yù)成型肋骨鎖定鈦板內(nèi)固定治療：患者體位、麻醉、切口位置選擇同對照組，先行骨折復(fù)位(同對照組，但無需經(jīng)電刀解剖)，后選取解剖型鎖定鈦板(依據(jù)左右肋骨及排序數(shù)選擇)，多為5～6孔，依據(jù)肋骨曲度、彎度將塑形過的鈦板貼附于肋骨表面，采用壓板鉗固定，后在肋骨表面打孔，采用加壓螺釘固定。術(shù)后引流管放置同對照組。

1.4 評價指標(1)治療效果：術(shù)后3個月，經(jīng)X線檢查顯示，胸廓對稱、肋骨對位佳，胸壁無疼痛感、呼吸正常為優(yōu)；經(jīng)X線檢查顯示，胸廓基本對稱、肋骨對稱較好，胸壁無疼痛感、呼吸正常為良；經(jīng)X線檢查顯示，胸廓稍有不對稱、塌陷，少數(shù)肋骨對位較差，但移位≤3 mm，胸壁輕微疼痛為可；經(jīng)X線檢查，肋骨對位差，且移位>3 mm，胸壁疼痛為差[4]。優(yōu)例數(shù)、良例數(shù)之和占總例數(shù)百分比為優(yōu)良率。(2)臨床指標：比較兩組術(shù)中失血量、手術(shù)時間、切口長度、骨折愈合時間等。(3)術(shù)前、術(shù)后24 h，采集患者動脈血2 mL，抗凝處理后，使用血氣分析儀(武漢明德生物科技股份有限公司，型號ST2000)測定動脈血氧分壓(partial pressure of oxygen in arterial blood，PaO2)，動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO2)。(4)術(shù)前、術(shù)后3個月使用肺功能儀(河南邁松醫(yī)用設(shè)備制造有限公司，型號MSPFT-W)測定患者肺通氣功能，包括用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、最大隨意通氣量(maximal voluntray ventilation，MVV)。(5)并發(fā)癥：比較兩組肺不張、肺部感染、遲發(fā)血胸等情況。

2 結(jié)果

2.1 治療效果治療3個月后，相較對照組，觀察組治療優(yōu)良率更高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療效果對比(n，%)

2.2 臨床指標觀察組手術(shù)時間、切口長度、骨折愈合時間短于對照組，術(shù)中失血量少于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床指標對比

2.3 血氣分析指標術(shù)后24 h，兩組患者PaO2高于術(shù)前，PaCO2低于術(shù)前，且觀察組PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血氣分析指標對比

2.4 肺功能指標術(shù)后3個月，兩組患者FVC、FEV1、MVV高于術(shù)前，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組肺功能指標對比

2.5 并發(fā)癥觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組并發(fā)癥對比[n(%)]

3 討論

MRF主要是由于嚴重的胸部創(chuàng)傷所致，通常會合并內(nèi)臟損傷，如肺、肝、脾組織等，尤其是當骨折肋骨數(shù)超過3根時，局部胸壁失去肋骨支撐，易導(dǎo)致患者胸壁軟化內(nèi)陷，壓迫局部肺組織，引起呼吸運動異常，嚴重影響患者的呼吸循環(huán)功能[5]。目前，臨床主要采用手術(shù)治療，對MRF患者患側(cè)進行復(fù)位、固定，以修復(fù)骨折部位，緩解患者痛苦，但臨床對于MRF手術(shù)方法及材料較多，如何獲取最佳治療效果是目前研究要點。

環(huán)抱器、預(yù)成型肋骨鎖定鈦板均為金屬制品，其在內(nèi)固定手術(shù)中具有操作簡單、穩(wěn)定牢固等優(yōu)點[6]。其中環(huán)抱器呈圓弧形或直形，對溫度的變化具有形狀極易功能，且其與人體組織具有較好的生物相容性，但需進行二次手術(shù)取出，且其剛性不足，術(shù)后變形風險較高，治療存在一定局限性[7]。預(yù)成型肋骨鎖定鈦板具有較強的耐受性、穩(wěn)定性，可根據(jù)肋骨解剖學(xué)特點急性預(yù)塑形，實現(xiàn)肋骨骨折的微創(chuàng)固定[8]。本研究結(jié)果顯示，治療3個月后，相較對照組，觀察組治療優(yōu)良率更高，手術(shù)時間、切口長度、骨折愈合時間短于對照組，術(shù)中失血量少于對照組，可見預(yù)成型肋骨鎖定鈦板內(nèi)固定治療MRF患者效果較好。分析其原因在于，環(huán)抱器利用4對具有記憶效應(yīng)的鋸齒壁，將骨折遠近端緊密環(huán)繞起來，使用前通過低溫將其展開，固定時，在體溫作用下自動閉合，可有效達到內(nèi)固定目的[9]。此外本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h，觀察組PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組；術(shù)后3個月觀察組患者FVC、FEV1、MVV高于對照組，說明預(yù)成型肋骨鎖定鈦板內(nèi)固定治療MRF，可顯著改善患者術(shù)后呼吸功能與肺功能。肋骨結(jié)構(gòu)具有一定的特異性，其皮質(zhì)呈斜向扭曲狀，且皮質(zhì)厚度不足1 mm，普通鋼板固定效果差且較為困難[10]。預(yù)成型肋骨鎖定鈦板由超薄的鋼板支撐，耐受性、穩(wěn)定性強，在術(shù)前根據(jù)肋骨解剖學(xué)特點對鋼板進行塑形，能實現(xiàn)骨折微創(chuàng)固定，有助于恢復(fù)肋骨的強度、硬度，進而減少對患者肺功能的影響，促進患者術(shù)后肺功能恢復(fù)[11]。同時該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、操作簡單的特點，患者術(shù)后疼痛刺激較小，可幫助患者進行肺功能康復(fù)訓(xùn)練，改善患者術(shù)后長期的肺功能[12]。

在手術(shù)過程中，可能損傷骨膜、肋骨上下緣血管、神經(jīng)，導(dǎo)致出血量增多，且由于其通過緊固肋骨達到固定目的，術(shù)后患者可能出現(xiàn)胸壁疼痛、不適之癥，且環(huán)抱器會損傷肋間神經(jīng)、血管，導(dǎo)致肋間血運被破壞，骨折愈合較差，導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)時間延長[13]。預(yù)成型肋骨鎖定鈦板內(nèi)固定術(shù)操作簡單，且創(chuàng)傷小，通過微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定將肋骨骨折(脊柱旁、肩胛骨覆蓋部位)固定[14]。同時無需將肋間神經(jīng)血管剝離，即可將鈦板固定在肋骨骨折部位，減少術(shù)中失血量及手術(shù)時間，緩解患者術(shù)后不適感，以便患者早期進行術(shù)后活動，促進康復(fù)進程，促使骨折盡快愈合，效果顯著。本研究中，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無差異，可見預(yù)成型肋骨鎖定鈦板內(nèi)固定術(shù)治療MRF患者具有一定安全性。分析其原因在于，預(yù)成型肋骨鎖定鈦板內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷較小，對胸骨伴有肋軟骨的骨折具有較好固定效果，且植入后無需進行二次手術(shù)取出，術(shù)后并發(fā)癥較少，安全性較好。

綜上所述，預(yù)成型肋骨鎖定鈦板內(nèi)固定治療MRF效果較好，可有效縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中失血量，促進骨折愈合。