田迪，邱永升，賈英萍

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院/河南省兒童醫(yī)院/鄭州兒童醫(yī)院 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000)

丙泊酚因具有起效迅速且代謝較快等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于小兒無(wú)痛胃鏡檢查，但其鎮(zhèn)痛作用弱，多需與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。納布啡作為一種新型阿片受體激動(dòng)拮抗藥，除可產(chǎn)生顯著的鎮(zhèn)痛效應(yīng)外，還可提供一定的鎮(zhèn)靜效果，具有對(duì)呼吸功能抑制較弱等特點(diǎn)。既往多項(xiàng)研究已證實(shí)其在無(wú)痛內(nèi)鏡中的應(yīng)用效果明顯優(yōu)于芬太尼、舒芬太尼等藥物[1-5]。艾司氯胺酮是一種新型靜脈麻醉藥物，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，呼吸抑制輕微并可降低丙泊酚對(duì)循環(huán)功能的抑制作用[6]，其在小兒無(wú)痛胃鏡中的應(yīng)用研究較少。本研究旨在對(duì)比兩種藥物在小兒無(wú)痛胃鏡中的應(yīng)用效果，以指導(dǎo)臨床用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)并均取得患兒家長(zhǎng)知情同意后，選擇2022年1—4月在鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院擇期行無(wú)痛胃鏡檢查的患兒100例，年齡4～10歲，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(American Society of Aneshesiologists，ASA)分級(jí)≤Ⅱ級(jí)，排除合并有心肺疾病、潛在困難氣道、精神疾病、呼吸道梗阻或感染的患兒。按隨機(jī)數(shù)字表法將100例患兒分為艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚組(L組)和納布啡聯(lián)合丙泊酚組(N組)，每組50例，手術(shù)均由同一高年資副主任醫(yī)師進(jìn)行，所有受試者及觀察者均對(duì)用藥方案不知情。

1.2 麻醉方法患兒均進(jìn)行常規(guī)禁食及腸道準(zhǔn)備，開(kāi)放靜脈通路后入手術(shù)室，監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率及經(jīng)皮血氧飽和度(saturation of pulse oxygen，SpO2)。N組靜脈注射納布啡(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130127)0.15 mg·kg-1聯(lián)合丙泊酚(阿斯利康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20171275)2 mg·kg-1，L組靜脈注射艾司氯胺酮(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193336)0.3 mg·kg-1聯(lián)合丙泊酚2 mg·kg-1，待睫毛反射消失后進(jìn)行胃鏡檢查。術(shù)中均保留自主呼吸并給予鼻導(dǎo)管吸氧3 L·min-1，持續(xù)泵入丙泊酚10 mg·kg-1·h-1維持麻醉。當(dāng)出現(xiàn)體動(dòng)時(shí)給予丙泊酚0.5 mg·kg-1靜脈推注，術(shù)中保持呼吸道通暢，出現(xiàn)呼吸抑制(SpO2<93%)時(shí)暫停手術(shù)，給予面罩加壓給氧輔助呼吸，當(dāng)收縮壓<(70+2×年齡)mmHg或術(shù)前70%時(shí)認(rèn)為出現(xiàn)循環(huán)抑制，給予鹽酸麻黃堿注射液(遂成藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41021180)0.15 mg·kg-1，待呼吸循環(huán)功能恢復(fù)后繼續(xù)手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)記錄并比較兩組患兒在麻醉前(T0)、麻醉后(T1)、胃鏡置入時(shí)(T2)、退出胃鏡時(shí)(T3)的平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)及SpO2。記錄手術(shù)時(shí)間、丙泊酚追加次數(shù)、蘇醒時(shí)間(Steward評(píng)分>4分)、手術(shù)醫(yī)生滿(mǎn)意度(Ⅰ度為非常滿(mǎn)意：無(wú)體動(dòng)且對(duì)呼吸循環(huán)影響小。Ⅱ度為滿(mǎn)意：有體動(dòng)或?qū)粑h(huán)有一定影響，但可接受。Ⅲ度為不滿(mǎn)意：體動(dòng)或?qū)粑h(huán)影響明顯，影響手術(shù))及術(shù)中術(shù)后不良反應(yīng)情況，如呼吸抑制、循環(huán)抑制、惡心、嘔吐、嗜睡、躁動(dòng)(Ramsay評(píng)分為1分)等。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及手術(shù)時(shí)間兩組患兒在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級(jí)及手術(shù)時(shí)間方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般情況及手術(shù)時(shí)間的比較

2.2 兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR及SpO2的比較兩組患兒T0時(shí)在MAP、HR及SpO2方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在T1、T2、T3時(shí)，L組患兒的MAP、HR及SpO2均高于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒術(shù)中生命體征的比較

2.3 兩組患兒在丙泊酚追加次數(shù)、蘇醒時(shí)間及不良反應(yīng)方面的比較在蘇醒時(shí)間及嗜睡發(fā)生率方面，L組優(yōu)于N組(P<0.05)。而在丙泊酚追加次數(shù)、呼吸抑制、循環(huán)抑制、惡心嘔吐、躁動(dòng)及手術(shù)醫(yī)生滿(mǎn)意度方面，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒在丙泊酚追加次數(shù)、蘇醒時(shí)間及不良反應(yīng)方面的比較

3 討論

胃鏡作為診斷及治療上消化道疾病的一種重要手段，在各級(jí)醫(yī)院的應(yīng)用均在不斷擴(kuò)大，其不僅要求充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，并且需要快速蘇醒，對(duì)麻醉的要求較高。兒童作為一個(gè)特殊群體，因?qū)ξ哥R的恐懼大多需在全麻下進(jìn)行。丙泊酚因具有作用迅速、蘇醒快且具有一定鎮(zhèn)吐作用的優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于無(wú)痛胃鏡檢查，但因其鎮(zhèn)痛作用弱，在胃鏡檢查過(guò)程中患兒因疼痛可出現(xiàn)無(wú)意識(shí)體動(dòng)、嗆咳及循環(huán)波動(dòng)，影響檢查的順利進(jìn)行，大劑量應(yīng)用時(shí)會(huì)產(chǎn)生顯著的呼吸循環(huán)抑制進(jìn)而影響患兒安全，因此常需聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛藥物如芬太尼類(lèi)藥物、納布啡等[7]。

納布啡主要作用于κ受體，具有鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)、起效快、持續(xù)時(shí)間久的特點(diǎn)，同時(shí)其可部分拮抗μ受體，具有呼吸抑制輕、可提供良好的鎮(zhèn)靜及內(nèi)臟鎮(zhèn)痛作用顯著的優(yōu)點(diǎn)[8]，多被用于日間手術(shù)及有創(chuàng)檢查。既往多項(xiàng)研究均證實(shí)納布啡可安全用于胃鏡檢查[5,9]，相比之下0.15 mg·kg-1納布啡聯(lián)合丙泊酚的應(yīng)用效果較好[10-11]，故本研究采用此劑量進(jìn)行無(wú)痛胃鏡檢查。在納布啡的不良反應(yīng)中，嗜睡較為常見(jiàn)。既往研究顯示成人應(yīng)用后嗜睡發(fā)生率為32%[12]，雖然年齡越小其消除速率越快，但在兒童(1.5～8.5歲)應(yīng)用后的消除半衰期仍為0.9 h[13]。本研究中納布啡組患兒蘇醒時(shí)間較長(zhǎng)且存在較高的嗜睡發(fā)生率，進(jìn)一步證實(shí)了上述特點(diǎn)。單一胃鏡檢查持續(xù)時(shí)間較短，結(jié)合納布啡的這一特性，其可能更加適用于檢查及治療時(shí)間較長(zhǎng)的操作，如胃鏡聯(lián)合腸鏡檢查。

艾司氯胺酮作為消旋體氯胺酮的右旋異構(gòu)體，對(duì)N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDA)受體的親和力較左旋體增加了約4倍，具有精神副作用發(fā)生率更低、分泌物更少、效能更強(qiáng)且消除更快的優(yōu)點(diǎn)[14]，可廣泛用于小兒門(mén)診檢查及日間手術(shù)。既往研究結(jié)果顯示，與高劑量組相比，0.3 mg·kg-1艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚可在不延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間及增加不良反應(yīng)的情況下，提供胃鏡檢查所需的麻醉深度，被認(rèn)為是應(yīng)用于無(wú)痛胃鏡檢查的最佳劑量[15-16]。同時(shí)因艾司氯胺酮與納布啡的作用靶點(diǎn)不同，無(wú)法進(jìn)行等效劑量的換算，因而根據(jù)既往研究結(jié)果，兩種藥物均使用最佳劑量以對(duì)比其在無(wú)痛胃鏡中的應(yīng)用效果。與其他麻醉藥相比，艾司氯胺酮的一個(gè)重要特點(diǎn)是對(duì)呼吸功能的影響輕微，這對(duì)于無(wú)痛胃鏡檢查的安全進(jìn)行十分重要。本研究發(fā)現(xiàn)在用藥后的各時(shí)間點(diǎn)，L組的SpO2均高于N組，這與Mortero等[17]的研究結(jié)果相似。此外，艾司氯胺酮無(wú)論是單獨(dú)應(yīng)用還是配伍應(yīng)用，都可以維持一定的循環(huán)穩(wěn)定，這可能是基于艾司氯胺酮的直接負(fù)性肌力作用和擬交感神經(jīng)特性之間的平衡。與左旋體只能抑制神經(jīng)元處腎上腺素的攝取不同，艾司氯胺酮還可以抑制神經(jīng)元外的攝取，進(jìn)而增加循環(huán)中腎上腺素的水平，因而其擬交感特性更強(qiáng)，進(jìn)而更好地削弱丙泊酚對(duì)循環(huán)功能的抑制，維持生命體征的穩(wěn)定[18]。研究顯示，與復(fù)合阿片類(lèi)藥物相比，低劑量氯胺酮可以更好地維持循環(huán)的穩(wěn)定，減少血管活性藥物的應(yīng)用[19]。本研究發(fā)現(xiàn)在麻醉完成后，L組的循環(huán)穩(wěn)定性?xún)?yōu)于N組，進(jìn)一步證實(shí)了艾司氯胺酮在此方面的優(yōu)勢(shì)。既往限制消旋體氯胺酮應(yīng)用的一個(gè)重要原因是擬精神效應(yīng)，研究顯示艾司氯胺酮所產(chǎn)生的不良反應(yīng)與劑量相關(guān)，低劑量能降低不良反應(yīng)發(fā)生率[20]，聯(lián)合應(yīng)用丙泊酚可通過(guò)激活γ-氨基丁酸受體進(jìn)一步抑制這一不良反應(yīng)[21]。本研究中并未觀察到相關(guān)精神癥狀，進(jìn)一步證實(shí)了艾司氯胺酮在小劑量下合理應(yīng)用的安全性。雖然具有上述優(yōu)點(diǎn)，需要注意的是其在麻醉過(guò)程中會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生特有的高頻腦電波，進(jìn)而影響麻醉深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)的準(zhǔn)確性，如腦電雙頻指數(shù)、狀態(tài)熵等。臨床常用的作用于γ-氨基丁酸受體的藥物如丙泊酚，可使興奮性神經(jīng)元受到抑制，腦電圖表現(xiàn)為α波及慢波明顯增多。而艾司氯胺酮作為NMDA受體拮抗劑，可使α波及慢波減少，γ波及θ波明顯增多，從而提示麻醉深度減淺，但此時(shí)結(jié)合患者心率、血壓等生命體征并未出現(xiàn)明顯波動(dòng)的臨床表現(xiàn)，證明麻醉深度實(shí)際已經(jīng)足夠，從而可影響臨床判斷及患者安全。相位幅值耦合是目前關(guān)于麻醉及腦電研究中較新的一個(gè)觀察指標(biāo)，劉畑畑等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，δ-α相位幅值耦合可較好地代表艾司氯胺酮復(fù)合麻醉過(guò)程中的麻醉深度變化，有望用于指導(dǎo)臨床用藥。

隨著舒適化醫(yī)療及快速康復(fù)外科理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)的提出，去阿片化麻醉(opioid-free anesthesia，OFA)技術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越受到學(xué)者的重視。OFA是通過(guò)應(yīng)用多種非阿片類(lèi)藥物及技術(shù)，在不使用阿片類(lèi)藥物的情況下進(jìn)行高質(zhì)量麻醉的理念[23]。既往研究表明，OFA可降低術(shù)中術(shù)后呼吸抑制及惡心嘔吐的發(fā)生率、減少術(shù)后阿片類(lèi)藥物的消耗、降低藥物濫用及成癮風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而改善預(yù)后，促進(jìn)快速康復(fù)，減輕患者及社會(huì)負(fù)擔(dān)，提高滿(mǎn)意度及醫(yī)療資源利用率等[24-25]。艾司氯胺酮作為NMDA受體拮抗劑，可起到鎮(zhèn)靜催眠及抑制術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏的作用，是OFA中的重要藥物之一。本研究中L組患兒的生命體征更加穩(wěn)定且蘇醒快速，進(jìn)一步證實(shí)了艾司氯胺酮在OFA及ERAS中的重要地位。

本研究的不足：因目前關(guān)于艾司氯胺酮在小兒無(wú)痛胃鏡中應(yīng)用的研究極少，缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行樣本量估算，存在病例數(shù)不足的可能；僅對(duì)患兒復(fù)蘇過(guò)程中的不良反應(yīng)進(jìn)行比較，缺乏長(zhǎng)時(shí)間隨訪；無(wú)痛胃鏡檢查持續(xù)時(shí)間較短，對(duì)于兩種藥物在手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患兒中的應(yīng)用效果無(wú)法進(jìn)行評(píng)價(jià)。

綜上所述，在小兒無(wú)痛胃鏡檢查中，艾司氯胺酮的應(yīng)用效果優(yōu)于納布啡，其在不明顯增加不良反應(yīng)的情況下，對(duì)呼吸循環(huán)功能的影響更小，蘇醒更快且完全，值得推廣應(yīng)用。