田竟，任瑩，張楊，張紅梅

(1.河南省人民醫(yī)院急診ICU，河南省護理醫(yī)學重點實驗室，鄭州大學人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003；2.河南省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)鏡介入診療中心，鄭州大學人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003)

急性ST段抬高心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)為急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)中常見、多發(fā)性病變，是在冠狀動脈病變基礎上出現(xiàn)動脈血液供應驟減甚至中斷，引發(fā)心肌細胞持續(xù)性缺血，嚴重可出現(xiàn)心力衰竭或死亡[1]。相關調(diào)查顯示，STEMI年病死率高達10%～14%[2]，故早期診療STEMI具有積極意義。STEMI發(fā)病2 h內(nèi)是再灌注黃金時段[3]。急性STEMI搶救流程中涉及多個科室護理人員，提高團隊協(xié)作能力可有效改善急救效果。多學科協(xié)作(multi-disciplinary team，MDT)為新型醫(yī)護模式，以循證醫(yī)學作為指導，由多學科構(gòu)成協(xié)作團隊，通過定期討論制定符合病情的診療模式，可提高醫(yī)護整體服務水平[4-5]。本研究收集急性STEMI患者為研究對象，旨在分析急救通道優(yōu)化聯(lián)合MDT干預在救護中的應用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料收集河南省人民醫(yī)院2019年3月至2021年3月接收的96例急性STEMI患者為研究對象，其中48例患者接受急救通道優(yōu)化聯(lián)合MDT干預并作為觀察組，以1∶1比例匹配48例患者接受傳統(tǒng)急救通道干預并作為對照組。對照組男23例，女25例，年齡48～89(68.35±9.96)歲；體質(zhì)量指數(shù)18.7～22.9(20.83±0.98)kg·m-2。觀察組男26例，女22例，年齡46～88(67.13±10.17)歲；體質(zhì)量指數(shù)18.9～23.1(21.03±1.01)kg·m-2。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 選取標準(1)納入標準：符合《成人急性ST段抬高型心肌梗死醫(yī)療質(zhì)量評價指標體系的中國專家共識》[6]中關于急性STEMI診斷依據(jù)；胸痛、胸悶等癥狀持續(xù)至少30 min；心電圖檢測≥2個鄰近導聯(lián)ST段抬高超出0.1 mV；發(fā)病到入院救治時間小于12 h，并合并心肌缺血癥狀與體征；臨床病歷資料完整。(2)排除標準：合并腎、肝、肺功能不全；伴有癌變；生命體征不穩(wěn)定；無法耐受手術治療；可能存在干擾心電圖判斷的疾病，如預激綜合征、左束支傳導阻滯、起搏心律等。

1.3 研究方法

1.3.1對照組 接受傳統(tǒng)急救通道干預?；颊叩竭_急診室，由接診護士分診，急診醫(yī)師接診，并檢測首份心電圖；由急診醫(yī)生對急性STEMI進行初步判斷，后電話通知冠心病重癥監(jiān)護室(coronary care unit，CCU)醫(yī)生；CCU醫(yī)生到達急診室，經(jīng)確診后收入CCU；告知家屬辦理相關手續(xù)，待患者到達CCU后，立即檢查肌鈣蛋白將血液標本送至檢驗科，并給予雙抗藥；與家屬談話，并要求填寫知情同意協(xié)議書；啟動導管室，待導管室人員抵達后，準備相關藥品耗材設備；患者送入導管室，行穿刺造影，待造影結(jié)果出來后治療。

1.3.2觀察組 接受急救通道優(yōu)化聯(lián)合MDT干預。(1)評估。由相關科室護士長與責任護士將急診科至導管室手術和術后CCU監(jiān)護全部搶救流程制作為幻燈片，并進行演示；急診科責任護士講述急診科診斷、搶救過程、輔助相關檢查、術前準備等過程，同時提出注意護理問題；導管室護理人員講述患者于導管室治療過程，并講述介入治療相關知識，講述和CCU交接內(nèi)容與注意問題；CCU護理人員講述與演示急診冠脈介入者術后監(jiān)護室要求與護理過程；全部參與護理人員結(jié)合流程中問題與相互銜接問題進行討論，并結(jié)合自身經(jīng)驗與相關文獻資料，發(fā)表有關看法；最終由護理部主任對共性問題與解決方式、潛在問題防范措施進行總結(jié)，結(jié)合實際狀況開展專業(yè)知識提問、剖析與解答，評價演示流程，指出整體搶救護理工作期間不足之處，如時間觀點弱、救治時間延誤、轉(zhuǎn)運交接存在問題等，強調(diào)多科室之間無縫對接。(2)優(yōu)化。①接診與救護優(yōu)化。即120護送或者家屬直接送到就診患者，護理人員迅速安置于搶救室床上，并立即通知醫(yī)生開展就診；應用綠色通道卡，行先搶救后掛號的制度；≥2名護理人員相互配合，于入室后1～2 min給氧，于3 min內(nèi)測血壓與血氧，5 min內(nèi)建靜脈留置通道同時收集血液標本，于18 min內(nèi)收集心電圖；一旦確診為急性STEMI立刻遵醫(yī)囑給予氯吡格雷、阿司匹林300 mg嚼服，并急請心內(nèi)科醫(yī)生進行會診；20 min心內(nèi)科醫(yī)生達成復核診斷和制定治療方案，并告知家屬病情并簽署同意協(xié)議書；通知導管室進行準備，護理人員快速做好術前準備；于30 min內(nèi)辦理相關手續(xù)，并結(jié)合患者不同程度負性情緒進行健康指導與心理干預，嚴密監(jiān)測心電，注意觀察心肌梗死相關并發(fā)癥，并及時處理心衰、休克及心律失常等；30 min～1 h內(nèi)在吸氧與心電監(jiān)護下急診科護理人員送患者至導管室，并與導管室護理人員做好工作交接。②轉(zhuǎn)運和交接優(yōu)化。急性STEMI患者在救治過程可進行多個科室之間轉(zhuǎn)運與交接，科室制定轉(zhuǎn)運流程和嚴格交接制度，保障轉(zhuǎn)運與交接安全；要求急診科有關醫(yī)護人員共同送患者進導管室，并和導管室內(nèi)醫(yī)護人員講述患者病情、用藥狀況、生命體征等，并協(xié)助轉(zhuǎn)運，于轉(zhuǎn)運期間與搬運時間持續(xù)進行心電監(jiān)護，注意心率、心律以及血壓變化；導管室完成手術后送患者進入CCU時，首先電話告知CCU相關醫(yī)護人員準備好床單元、急救物品、藥品等，轉(zhuǎn)運期間密切關注生命體征，并重點交接病情、術中術后介入治療、靜脈通路、穿刺點、治療液體等狀況，通知講述足動脈搏動、橈動脈搏動和肢體血液循環(huán)與溫度等狀況。

1.4 觀察指標(1)基礎指標。即急救反應時間、心電圖首次采集時間、搶救總時長。(2)家屬搶救效果滿意程度。利用服務質(zhì)量量表[7]評價，內(nèi)容涉及移情性(照顧和關心，可提供個性化能力)、可靠性(準確、可靠制定各類服務能力)、有形性(人員外表、物質(zhì)、設備、設施)、反應性(愿意且及時提供服務)、保證性(禮貌、知識可使人產(chǎn)生信任感)等5個方面，均采用Likert 5級計分法計分，分值越高則滿意度越高。本研究重測該量表信效度，Cronbach’sα=0.819，r=0.807。(3)干預前、轉(zhuǎn)運后家屬心理狀況。通過抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)[8]以及焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)[9]評估。SAS共計20個項目，總評分0～100分，<50分為無焦慮，50～60分為輕度焦慮，61～70分為中度焦慮，>70分為重度焦慮；本研究重測SAS信效度，Cronbach’sα=0.798，r=0.773。SDS共計20個項目，總評分0～100分，<53分為無抑郁，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁；本研究重測SDS信效度，Cronbach’sα=0.810，r=0.796。

2 結(jié)果

2.1 基礎指標觀察組急救反應時間、心電圖首次采集時間、搶救總時長短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基礎指標比較

2.2 家屬搶救效果滿意程度觀察組保證性、有形性、反應性、可靠性、移情性高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組家屬搶救效果滿意程度比較分)

2.3 家屬心理狀態(tài)干預前兩組SDS、SAS評分對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；轉(zhuǎn)運后兩組SAS、SDS評分低于干預前，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組家屬心理狀態(tài)對比分)

3 討論

急性STEMI救治基本原則為“時間就是心肌，時間就是生命”，因此急性STEMI發(fā)生后縮短救治時間對于挽救心肌、改善預后具有積極意義[10-11]。臨床實際工作中受地理、經(jīng)濟、醫(yī)療資源與社會發(fā)展等多個因素干擾，導致急性STEMI救治多個環(huán)節(jié)延遲[12-13]。因此，需優(yōu)化急救流程。

本研究結(jié)果顯示，觀察組急救反應時間、心電圖首次采集時間、搶救總時長短于對照組，提示急救通道優(yōu)化聯(lián)合MDT干預時可縮短急救反應時間、心電圖首次采集時間和搶救總時長。急救通道優(yōu)化聯(lián)合MDT干預措施中由護士長與責任護士演示急救流程，便于多個急救科室護理人員直觀地感受急救流程中的問題，加上后續(xù)各科室護理人員講述職責與問題，整合并討論，可有效解決流程中的問題，提高急救效率，縮短急救時間。本研究顯示，轉(zhuǎn)運后兩組SAS、SDS評分低于干預前，且觀察組低于對照組，說明急救通道優(yōu)化聯(lián)合MDT干預應用于急性STEMI患者救護中能改善家屬負性情緒。急救通道優(yōu)化聯(lián)合MDT干預措施制定時，首先針對常規(guī)護理中的問題進行討論，有助于增強急救護理人員專業(yè)素養(yǎng)，提高急救效率，對于改善患者預后有積極意義，可緩解家屬由于患者病情產(chǎn)生的擔憂、焦慮等不良心理狀態(tài)；此外，在接診與救護流程中多學科人員制定針對性治療方案并告知家屬，可安撫家屬對于病情不了解而產(chǎn)生負性心理。本研究結(jié)果顯示，觀察組保證性、有形性、反應性、可靠性、移情性高于對照組，提示急救通道優(yōu)化聯(lián)合MDT干預可提高家屬搶救效果滿意度。多學科護理人員將問題解決方法應用于急救通道優(yōu)化中，可優(yōu)化接診與救護、轉(zhuǎn)運和交接流程，使患者家屬直觀感受到護理人員專業(yè)性、工作高效率等，從而提高家屬對于搶救效果滿意度。

綜上所述，在急性STEMI患者救護中應用急救通道優(yōu)化聯(lián)合MDT干預，可縮短急救反應時間、心電圖首次采集時間、搶救總時長，增加家屬搶救效果滿意程度。