蘇康樂，翟亞玲，劉棟

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 腎內科，河南 鄭州 450000)

國內一項橫斷面調查顯示，慢性腎病的患病率為10.8%[1]?；颊咭坏┻M展至終末期腎病，即需要腎替代治療，這給患者、家庭及社會造成沉重負擔。腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是治療終末期腎病的常用替代療法，具有較好保護殘余腎功能、延長患者壽命、降低透析治療費用等優(yōu)勢[2]。全球PD年增長率約為8%，高于血液透析(hemodialysis，HD)。既往研究顯示PD患者的生存率較HD患者高，相比HD，PD具有經(jīng)濟成本低、療效可觀、患者滿意度高等優(yōu)勢，是重要的透析方式[3]。PD能避免中心靜脈導管相關并發(fā)癥，如HD相關的中心靜脈狹窄和血栓形成[4-5]。部分偏遠地區(qū)無法進行HD，因此，PD是此類患者的唯一治療選擇。PD相關性腹膜炎是導致PD技術失敗的主要原因，也是患者死亡的主要原因之一[6]。抗生素的不合理使用使PD相關腹膜炎的致病菌譜不斷發(fā)生變化，多重耐藥細菌不斷產生，復發(fā)性腹膜炎和難治性腹膜炎呈不斷上升趨勢[7]，是腎內科醫(yī)生和PD患者共同面臨的重大難題。研究表明，13.0%～13.4%腹膜炎的發(fā)生與導管出口感染或隧道感染有關，莫匹羅星對部分感染的治療效果差，拔管率較高，迫使患者退出PD，尤其是合并隧道感染[8]。盡管導管出口處感染的預防成為研究熱點，但當前的預防措施也僅是按操作規(guī)范常規(guī)護理。傳統(tǒng)抗菌藥物莫匹羅星軟膏(金標準)僅能針對革蘭陽性球菌相關感染，抗菌譜較窄，對其他病原微生物效果差，所以當前預防導管出口及隧道感染仍面臨巨大挑戰(zhàn)?？遂`美抗菌護理液屬于無耐藥的新型抗菌技術，在降低感染率和治療各種細菌病毒感染方面取得了顯著效果。本研究旨在探討克靈美抗菌護理液在PD相關感染中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象納入標準：2018年11月至2019年12月鄭州大學第一附屬醫(yī)院腎內科收治的PD患者；年齡18～60歲；性別不限；簽署知情同意書。排除標準：合并腹膜炎及敗血癥；對藥物成分過敏；不能配合研究(隨訪期間因非PD相關感染原因轉HD、腎移植、死亡等原因退出研究)。最終留組53例。本研究經(jīng)鄭州大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準執(zhí)行(倫理編號：2018-KY-61)。

圖1 入組及隨訪情況

1.2 干預方法隨機分為試驗組和對照組。分組方式為每位患者通過不透光的密閉信封抽到的數(shù)字進入相應組別。試驗組使用克靈美抗菌護理液(蘇州睿研納米醫(yī)學科技有限公司，有效成分為溴型季銨鹽)噴于導管出口。對照組用莫匹羅星軟膏(中美天津史克制藥有限公司，國藥準字 H10930064)無菌棉簽涂抹導管出口。兩組患者均每日清潔換藥2次，每月評估1次，隨訪時間為1 a。隨訪結果及基線數(shù)據(jù)來自電話、門診、住院檢查等。

1.3 診斷標準PD相關感染包括PD導管相關感染和PD相關腹膜炎。導管出口處感染和隧道感染統(tǒng)稱為PD導管相關感染，是導致PD相關腹膜炎和拔管的主要原因[9-10]。導管出口處感染表現(xiàn)為導管出口處水腫、疼痛、有膿性分泌物及周圍皮膚結痂、紅斑、肉芽組織等。致病微生物培養(yǎng)陽性或陰性，導管出口處出現(xiàn)膿性分泌物可確診。無膿性分泌物的出口處周圍皮膚紅斑可能是感染的早期表現(xiàn)，也可能僅為皮膚反應，特別是導管出口處外傷后或新近置入導管后。隧道感染常隱匿起病，可表現(xiàn)為隧道走行區(qū)的紅、腫、硬結或觸痛，病原微生物培養(yǎng)可陽性或陰性，超聲檢查可輔助診斷。隧道感染常與導管出口感染并存，但也可單獨出現(xiàn)。腹膜炎診斷標準[11]：透出液微生物培養(yǎng)陽性；透出液白細胞計數(shù)超過100×106L-1，且多形核中性粒細胞達50%以上；腹痛和/或透出液渾濁，伴或不伴發(fā)熱。符合2條及以上標準即可診斷。

1.4 觀察指標(1)隨訪期間出現(xiàn)的導管出口處感染、隧道感染、腹膜炎；(2)因上述感染轉HD、拔管及死亡；(3)藥物不良反應。

2 結果

2.1 基線資料兩組基線資料比較結果見表1。

表1 兩組患者基線資料對比

2.2 感染情況及藥物不良反應試驗組感染人數(shù)及感染率均低于對照組，兩組預防PD導管相關感染、腹膜炎比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組均未出現(xiàn)嚴重不良反應(呼吸困難、嚴重變態(tài)反應等)；對照組有4例出現(xiàn)涂抹處燒灼感、皮膚瘙癢等不良反應。兩組對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組感染情況及藥物不良反應對比[n(%)]

2.3 臨床轉歸對照組因感染致拔管1例，因感染死亡1例，因感染轉不良結局2例；試驗組無拔管、死亡、不良結局發(fā)生。兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.999)。

2.4 病原菌培養(yǎng)及治療效果試驗組患者腹透液和/或分泌物未培養(yǎng)出相關病原微生物。對照組2例患者腹透液和/或分泌物培養(yǎng)見金黃色葡萄球菌，1例患者腹透液培養(yǎng)結果示肺炎克雷伯菌陽性，并因腹膜炎去世，余感染患者標本未培養(yǎng)出相關病原微生物?；颊咭坏┏霈F(xiàn)PD導管相關感染，均經(jīng)驗性抗生素(無病原微生物結果)或根據(jù)藥敏結果指導治療，最終試驗組1例因導管相關感染進展至腹膜炎，對照組1例因導管相關感染進展至腹膜炎。

3 討論

PD是終末期腎病患者常用的腎臟治療方式，可部分替代腎功能，延長患者生存期。PD相關腹膜炎是PD技術失敗的重要原因，導管相關感染是PD相關腹膜炎的主要誘發(fā)因素，關于導管出口處的護理，指南建議每日外用抗生素軟膏(莫匹羅星)[12]。本研究觀察到莫匹羅星軟膏不能完全阻止感染，且效果比克靈美抗菌護理液差，盡管最終結果示試驗組與對照組差異無統(tǒng)計學意義，但試驗組感染例數(shù)較對照組少、無不良反應及使用方便(克靈美抗菌護理液為噴劑，無需無菌消毒棉簽)等特點使其仍有較大優(yōu)勢。兩組感染指標對比差異無統(tǒng)計學意義的原因可能為：隨著連接系統(tǒng)、消毒措施和無菌操作技術的不斷改進，患者衛(wèi)生意識普遍增強，總體感染率較早年有下降趨勢，且本研究樣本量較小，兩組患者隨訪期間的觀察指標較少，患者個體因素可能對結果造成重大影響；部分試驗組患者因自身特殊因素(如嚴重營養(yǎng)不良導致的低蛋白血癥及合并基礎疾病等原因)使感染發(fā)生率較高，這影響最終的統(tǒng)計結果；最初入組的部分患者在隨訪后入院檢查時發(fā)現(xiàn)了PD相關感染，因此隨訪時間也可能是其影響因素；部分患者隨訪期間因腎移植、其他非PD相關感染原因導致死亡退出研究，可能對最終感染例數(shù)造成影響，從而影響統(tǒng)計結果。透析齡影響操作規(guī)范性：部分長透析齡且無高危因素(如受教育程度低、糖尿病、抽煙)的患者發(fā)生了感染，可能與意識麻痹(患者雖PD多年，但未發(fā)生過PD導管相關感染及腹膜炎，因此不注意操作規(guī)范，如洗手消毒不徹底、不佩戴帽子等)相關[13-15]。因此PD再培訓可能對降低感染有重要意義[16]，可為接下來的臨床實踐及進一步研究提供了方向。隨著病原菌變異，莫匹羅星軟膏(金標準)在減少金黃色葡萄球菌等革蘭陽性菌感染方面可能起不到其應有的作用[17]。試驗組未培養(yǎng)出致病微生物，克靈美抗菌護理液可能有效減少革蘭陰性菌相關感染，但這也可能與培養(yǎng)次數(shù)較少有關。因此，對于臨床可疑陽性病例，僅單次培養(yǎng)陰性達不到腹膜炎診斷標準不能輕易排除，需多次培養(yǎng)明確診斷以指導治療。本研究未證實試驗組能減少PD相關感染，也未能觀察到多數(shù)患者最終的維持性PD時間，但在觀察病例中，試驗組不良反應較少，感染率較低，未發(fā)生因PD相關感染導致拔管、死亡等不良事件，且其使用方便，可能為PD患者帶來新希望。

本研究中因導管相關感染進展至腹膜炎占全部腹膜炎的20%，大于文獻中的13%[8]?？赡芘c入組患者較少及隨訪周期較短導致偶然性大有關。值得注意的是，部分患者發(fā)生導管相關感染，但未進展至腹膜炎，說明兩種藥物均有預防作用；部分患者出現(xiàn)導管相關感染后行積極病原菌培養(yǎng)并暫經(jīng)驗性抗菌治療，但患者仍進展至腹膜炎，說明抗菌藥物并不能完全阻止導管相關感染進展，最佳措施仍為預防導管相關感染，從源頭減少PD相關腹膜炎發(fā)生；部分患者雖發(fā)生腹膜炎，但無導管相關感染，可能為消化道炎癥、長期PD導致腸道菌群移位等原因導致的腹膜炎；兩組患者血鈣水平存在差異，但均在正常參考值范圍內，提示血鈣可能在PD相關感染方面起某種作用，但更深層次意義有待進一步試驗探索。

盡管PD相關腹膜炎診斷標準明確，但腹膜炎的診斷往往是不容易的，本研究中多數(shù)腹膜炎患者的單次培養(yǎng)結果是陰性的，培養(yǎng)陽性低于50%，低于國內多數(shù)研究的培養(yǎng)陽性率[18-19]，低于國際指南的要求[20]。因此，需多次培養(yǎng)并結合腹水常規(guī)才能確診，必要時應行結核分枝桿菌和真菌培養(yǎng)，若陽性，往往需要拔除PD導管[21-22]，這與真菌主要附著在PD管壁生長、靜脈使用抗真菌藥物難以滲透到這些部位導致感染灶難以清除有關。

綜上所述，克靈美抗菌護理液較莫匹羅星軟膏不良反應更少，且可能更有助于預防PD相關感染，并減少感染后不良情況的發(fā)生。