張瑩瑩，苑婉茹，栗河舟，吳娟，王慧珠

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 超聲科，河南 鄭州 450052)

妊娠相關(guān)性乳腺癌(pregnancy-associated breast cancer，PABC)通常被定義為妊娠期間或產(chǎn)后1 a內(nèi)確診的原發(fā)性乳腺癌，其發(fā)病率占全部乳腺癌的0.2%～1.0%[1]。由于現(xiàn)代社會女性推遲生育以及惡性腫瘤發(fā)病率隨年齡增加而升高，PABC可能會越來越常見[2]。乳腺超聲是PABC首選的影像學(xué)檢查方法[3]。由于妊娠相關(guān)激素的增加，乳房結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，會影響超聲評估的準(zhǔn)確性，也使得妊娠期和哺乳期發(fā)現(xiàn)的乳腺癌比非妊娠相關(guān)性乳腺癌(non-pregnancy associated breast cancer，non-PABC)更難被診斷。PABC的預(yù)后較差，目前尚不清楚這是與診斷和治療的延遲有關(guān)，還是與腫瘤生物學(xué)行為相關(guān)[4]。本文對48例PABC和180例non-PABC的超聲征象和病理特征進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)了PABC的超聲聲像圖特征及相關(guān)病理特點，旨在提高對PABC的認(rèn)知及診斷水平。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集2016年1月至2020年12月鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院收治的48例PABC患者，共計48個腫塊，發(fā)病年齡24～43(33.8±5.1)歲。并隨機抽取同時期發(fā)病的non-PABC患者180例作為對照組，年齡23～45(34.1±7.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所選取病例經(jīng)病理結(jié)果證實；(2)術(shù)前行彩色多普勒超聲檢查；(3)術(shù)前未行放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料不完整者；(2)合并其他原發(fā)腫瘤者。收集臨床病理資料，包括TNM分期、發(fā)病年齡、病理類型、免疫組化指標(biāo)等情況。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理委員會審查同意(審批編號：2021-147-01)。

1.2 儀器與方法

1.2.1儀器 應(yīng)用GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲儀器，選取頻率9～15 MHz的線陣探頭。

1.2.2超聲檢查方法 患者取仰臥位，雙臂上舉外展充分暴露胸部，對其雙側(cè)乳腺及腋窩進(jìn)行全面掃查，并根據(jù)病灶具體情況調(diào)節(jié)超聲參數(shù)使圖像盡可能清晰。掃查內(nèi)容：腫塊大小(最大徑)、邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲、高回聲暈環(huán)、鈣化、后方回聲特征、邊緣、血流豐富程度、腋窩淋巴結(jié)。血流分級采用Adler分級標(biāo)準(zhǔn)[5]：0級為病灶內(nèi)未見血流；Ⅰ級為少量血流，可見1～2處點狀血流或棒狀血流信號；Ⅱ級為中等量血流，可見3～4處點狀血流信號或1條長度超過或接近腫塊半徑的穿支樣血管；Ⅲ級為豐富血流，可見3條以上血管或血管相互連通，交織成網(wǎng)狀。

1.2.3超聲資料收集 收集其超聲征象包括腫塊邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲、高回聲暈環(huán)、鈣化、后方回聲特征、邊緣、血流分級等，并按照美國放射學(xué)會乳腺影像報告系統(tǒng)和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類[6]。

1.3 病理診斷收集兩組患者臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、病理類型、分子分型；收集免疫組化結(jié)果：雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)、Ki-67、HER-2表達(dá)狀態(tài)。Ki-67以癌細(xì)胞核著色陽性的細(xì)胞≥14%為高表達(dá)，<14%為低表達(dá)。根據(jù)St.Gallen乳腺癌共識[7]，按照ER、PR、HER-2、Ki-67的表達(dá)將其分為4種類型：luminal A型、luminal B型、HER-2過表達(dá)型、Basal-like型(三陰性)。病理分型按照是否浸潤性分為3類：非浸潤性癌、非特殊型浸潤性癌、特殊型浸潤性癌[5]。

2 結(jié)果

2.1 超聲征象分析本研究對228例患者的超聲征象進(jìn)行對比分析，結(jié)果顯示兩組患者的腫塊大小、邊界、形態(tài)、鈣化、血流分級、邊緣及BI-RADS分類差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組腫塊內(nèi)部回聲、后方回聲特征及高回聲暈環(huán)間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。與non-PABC相比，PABC更傾向于表現(xiàn)為內(nèi)部回聲不均勻、后方回聲無衰減、有高回聲暈環(huán)(見圖1～2)。

表1 PABC組與non-PABC組超聲征象對比分析

A為右乳低回聲，延伸至乳頭，邊界不清晰，形態(tài)不規(guī)則，邊緣成角，周邊組織回聲增高；B為腫塊內(nèi)可及粗大穿支血流信號，RI 0.88。超聲BI-RADS分類5類。

右乳低回聲，邊界不清晰，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)可及多個點狀強回聲，周圍組織回聲增高，CDFI其內(nèi)可及條狀血流信號，RI 0.96，超聲BI-RADS分類5類。

2.2 臨床病理特征分析對228例患者的臨床病理特征進(jìn)行對比分析，結(jié)果顯示兩組患者HER-2、Ki-67表達(dá)、分子分型及病理類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組ER表達(dá)、PR表達(dá)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及T分期差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組均以非特殊型浸潤性乳腺癌及Luminal B型所占比率最高。見表2。

表2 PABC組與non-PABC組病理特征對比分析[n(%)]

2.3 PABC不同分子亞型與超聲征象相關(guān)性分析采用Fisher確切概率法進(jìn)行分析，PABC不同分子亞型在相關(guān)超聲征象間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 PABC組病理分型與超聲征象相關(guān)性分析[n(%)]

3 討論

目前臨床上對妊娠哺乳期乳腺病灶評估的常用影像學(xué)檢查方法是乳腺超聲和/或鉬靶，必要時再通過活組織檢查明確診斷。其中，乳腺超聲檢查為首選的影像學(xué)檢查方法[3]。因PABC的發(fā)病率較低，既往發(fā)表的關(guān)于其超聲表現(xiàn)的文章較少[4]，且病例數(shù)較少。PABC作為乳腺癌的一種特殊類型，其發(fā)生、發(fā)展過程與自身生理等因素密切相關(guān)。隨著妊娠年齡的推遲，PABC的發(fā)病率在不斷升高[8]。本研究顯示，與non-PABC組相比，PABC組的超聲征象中存在內(nèi)部回聲更不均勻、后方較少出現(xiàn)回聲衰減的特征。分析其原因可能是：PABC組受雌孕激素影響，腫塊生長更加迅速，極易出現(xiàn)中心部的缺血缺氧而導(dǎo)致液化壞死，故表現(xiàn)為內(nèi)部回聲不均。內(nèi)部回聲不均勻為低回聲腫塊內(nèi)部出現(xiàn)無回聲區(qū)(液化后的表現(xiàn))，內(nèi)部回聲均勻為低回聲腫塊內(nèi)部不包含無回聲區(qū)。當(dāng)癌組織內(nèi)出血或壞死導(dǎo)致液性成分增加時，超聲征象常表現(xiàn)為腫塊后方回聲的增強，較少出現(xiàn)后方回聲的衰減。高回聲暈環(huán)的病理基礎(chǔ)是癌組織向周圍組織浸潤，而在該區(qū)域出現(xiàn)脂肪組織、癌細(xì)胞和纖維間質(zhì)的混雜，或因癌組織的直接浸潤而引起不同程度的間質(zhì)反應(yīng)，由此構(gòu)成了一個不規(guī)則的界面反射，聲像圖上此區(qū)域即表現(xiàn)為高回聲暈[9]。PABC組高回聲暈環(huán)的比率更高，可能與腫塊生長較快、更易向周圍組織浸潤有關(guān)。

PABC為妊娠哺乳期少見的惡性乳腺疾病，容易被忽略和漏診。乳腺泌乳腺瘤為妊娠哺乳期少見的良性乳腺疾病，其臨床特征同PABC相似，腫塊發(fā)現(xiàn)時通常體積較大[10]。少部分可在短期內(nèi)迅速增大[11]。其超聲征象為類似纖維腺瘤的良性表現(xiàn)，僅少部分可伴有粗大鈣化或豐富血流，其與PABC的鑒別對于患者的治療至關(guān)重要。哺乳期乳腺炎為一種哺乳期常見的乳腺疾病，其臨床特征常較顯著，表現(xiàn)為局部的紅腫熱痛等；超聲檢查可表現(xiàn)為其病變部位皮膚層增厚、皮下脂肪層回聲增強、病變邊界不清、形態(tài)不規(guī)則等[12]。PABC中亦有此類炎癥表現(xiàn)，需與之鑒別。本研究中PABC的超聲表現(xiàn)具有多樣性，但其惡性征象大部分較顯著，如鈣化、高回聲暈環(huán)、粗大穿支血流信號，這些特征對乳腺PABC和泌乳腺瘤及哺乳期乳腺炎等良性疾病的鑒別診斷具有參考意義。超聲檢查也因其敏感性高、易操作、無輻射性等優(yōu)點，被認(rèn)為是妊娠期哺乳期的首選檢查[13]，也是區(qū)分良惡性的最佳手段。

本研究中兩組乳腺癌的病理類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組病理結(jié)果均以非特殊型浸潤性癌占比最高，其中又以浸潤性導(dǎo)管癌最為常見，這與封偉亮等[14]的研究報道相符。賈志鶯等[15]報道，ER、PR、HER-2是評價乳腺癌最為常見的分子生物學(xué)指標(biāo)，ER、PR陽性率低時更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究中ER、PR陰性率均較非PABC組高，故淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高可能與此相關(guān)。但兩組間分子分型差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即認(rèn)為PABC組確診時分期較晚與分子分型相關(guān)性不大。PABC組確診時的T分期更晚、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更高，這與Iqbal等[16]的報道一致。妊娠期激素水平的變化使得乳房結(jié)構(gòu)發(fā)生了相應(yīng)生理性改變，導(dǎo)致腫塊不易被檢出，且多數(shù)孕婦過度關(guān)注胎兒而忽視了自己。本文所收集的PABC病例中，有8例是發(fā)現(xiàn)腫塊6個月之后進(jìn)行就診，12例在妊娠期即發(fā)現(xiàn)腫塊但哺乳期才進(jìn)行檢查并確診，其確診時間因妊娠推遲了6～12個月。PABC組的超聲測量腫塊大小中位值高于對照組，而根據(jù)TNM分期，PABC組的腫瘤T分期也高于non-PABC組。PABC組確診時有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有26例(54.2%)，較non-PABC組轉(zhuǎn)移率(37.8%)高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。即本研究認(rèn)為PABC組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高和腫塊分期較晚與推遲就診時間相關(guān)。而腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況又與乳腺癌預(yù)后的判別相關(guān)，故應(yīng)提高對妊娠哺乳期乳房腫塊的重視。本研究的局限性為：(1)本研究為單中心回顧性研究，會有一定的選擇性偏倚；(2)本研究未納入彈性成像、超聲造影方面的數(shù)據(jù)，在今后工作中將進(jìn)一步行大樣本的多中心研究并進(jìn)行多模態(tài)超聲研究，更好地提高PABC的診斷正確率。

綜上所述，與non-PABC相比，PABC更傾向于表現(xiàn)為內(nèi)部回聲不均勻、后方回聲無衰減、有高回聲暈環(huán)，可作為其診斷的參考，提高超聲醫(yī)生對PABC的診斷信心。PABC確診時的分期較晚、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，應(yīng)進(jìn)一步提高對其重視水平以做到早診早治。