劉 穎，周 超，張 維，張明躍，李 棟，吳國(guó)輝△

(1.重慶市酉陽(yáng)土家族苗族自治縣疾病預(yù)防控制中心 409800；2.重慶市疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病防治所 400042)

根據(jù)聯(lián)合國(guó)艾滋病(AIDS)規(guī)劃署(UNAIDS)估計(jì)，截至2020年底全球現(xiàn)存活人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者/AIDS患者3 770萬(wàn)例，其中2 750萬(wàn)例正在接受高效聯(lián)合抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(highly active antiretroviral therapy，HAART)[1]。截至2020年10月，我國(guó)報(bào)告現(xiàn)存活的HIV感染/AIDS患者共104.5萬(wàn)例，患者死亡人數(shù)居法定傳染病報(bào)告死亡人數(shù)首位[2]。HAART是國(guó)際公認(rèn)的控制及治療HIV感染的方法，影響抗病毒治療效果的各種因素會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。少數(shù)民族地區(qū)具有的人群及區(qū)域特性增加了AIDS防治難度[3-4]。重慶地區(qū)新發(fā)AIDS患者自2008年后開始呈現(xiàn)快速上升趨勢(shì)[5]。酉陽(yáng)土家族苗族自治縣位于重慶市東南邊陲，有土家族44.5萬(wàn)人，苗族16.5萬(wàn)人，少數(shù)民族人口占全縣總?cè)丝诘?3.6%，近年來(lái)HIV感染者人數(shù)呈增加趨勢(shì)，防控形勢(shì)嚴(yán)峻。本文旨在分析2004—2020年重慶市酉陽(yáng)土家族苗族自治縣少數(shù)民族地區(qū)AIDS患者抗病毒治療效果，并分析影響治療效果的相關(guān)因素，為少數(shù)民族地區(qū)和邊遠(yuǎn)地區(qū)AIDS患者的臨床治療及病情控制提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

納入酉陽(yáng)土家族苗族自治縣2004—2020年接受抗病毒治療的AIDS患者321例，均具備完整的基本資料與隨訪信息。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)Western blot檢測(cè)HIV抗體確診；(2)符合《中國(guó)艾滋病診療指南2018版》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)少數(shù)民族特性，為土家族、苗族患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)漢族患者；(2)本轄區(qū)異地治療患者。本研究符合人體試驗(yàn)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并得到酉陽(yáng)土家族苗族自治縣疾病預(yù)防控制中心倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法

資料來(lái)源于國(guó)家AIDS綜合防治信息系統(tǒng)，下載截至2020年12月31日酉陽(yáng)土家族苗族自治縣抗病毒治療病例歷史卡片。采用回顧性隊(duì)列分析的方法，對(duì)收集病例的基本信息和隨訪用藥數(shù)據(jù)信息進(jìn)行整理和關(guān)聯(lián)。研究的觀察起點(diǎn)為開始接受抗病毒治療時(shí)間，終點(diǎn)為最后一次隨訪時(shí)間，結(jié)局變量為研究對(duì)象在觀察期間內(nèi)發(fā)生與AIDS相關(guān)的死亡。將病毒載量檢測(cè)結(jié)果≤200 copies/mL定義為抗病毒治療成功，>200 copies/mL定義為抗病毒治療失敗[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

共321例少數(shù)民族AIDS患者納入本研究，土家族占76.3% (245/321)，苗族占23.7% (76/321)。治療開始時(shí)平均年齡為(40.09±13.74)歲，男性患者235例(73.2%)，女性患者86例(26.8%)；婚姻狀況以已婚為主，共192例(59.8%)，其次為未婚68例(21.2%)，離異或喪偶61例(19.0%)；感染HIV的主要途徑為性傳播252例(78.5%)[其中異性性傳播210例(65.4%)，同性性傳播42例(13.1%)]，另有69例(21.5%)經(jīng)血液、靜脈和其他途徑感染，見表1。

表1 AIDS患者抗病毒治療死亡影響因素的單因素分析[n=321，n(%)]

2.2 治療情況

治療開始時(shí)14例(4.4%)患者合并結(jié)核感染，71例(22.1%)患者在接受治療前3個(gè)月患有疾病，81例(25.2%)患者在治療開始時(shí)存在明顯的體征。臨床分期為Ⅰ～Ⅱ期患者230例，占71.7%；86例(26.8%)患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≤200/μL。245例(76.3%)患者使用推薦一線治療方案，即替諾福韋+拉米夫定+依非韋倫(TDF+3TC+EFV)。最近一次病毒載量檢測(cè)≤200 copies/mL共196例(61.0%)，>200 copies/mL共23例(7.2%)，未查病毒載量102例(31.8%)，見表1。

2.3 抗病毒治療死亡風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析

321例AIDS患者抗病毒治療過(guò)程中死亡63例，病死率為19.6%。單因素分析結(jié)果顯示，年齡、感染途徑、近3個(gè)月疾病、目前體征、臨床分期、抗病毒治療藥物及病毒載量與AIDS患者抗病毒治療死亡率有關(guān)(P<0.05)，見表1。

2.4 抗病毒治療死亡風(fēng)險(xiǎn)的多因素分析

在單因素分析的基礎(chǔ)上，將P<0.1的變量納入多因素logistic回歸模型。多因素回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥50歲(aOR=2.5)、病毒載量>200 copies/mL(aOR=6.3)、未檢測(cè)病毒載量(aOR=22.6)、臨床分期Ⅲ～Ⅳ期(aOR=2.9)是接受抗病毒治療患者死亡的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表2 AIDS患者接受抗病毒治療死亡風(fēng)險(xiǎn)的單因素和多因素logistic回歸分析(n=321)

3 討 論

抗病毒治療是AIDS最有效的治療方法，能夠最大限度地抑制HIV復(fù)制，保存和恢復(fù)免疫功能，堅(jiān)持治療及預(yù)防策略，按時(shí)、按量、按要求服藥是抗病毒治療取得良好效果的關(guān)鍵[7]。影響AIDS患者抗病毒治療成敗的原因有多種，其中病毒載量是評(píng)估AIDS患者疾病進(jìn)展和治療效果的重要指標(biāo)之一[8]。病毒載量能夠有效地反映HIV復(fù)制活躍程度，治療失敗首先表現(xiàn)為病毒載量升高[9]。本研究中AIDS患者接受抗病毒治療后，196例(61.0%)體內(nèi)病毒載量≤200 copies/mL，僅有23例(7.2%)患者病毒載量>200 copies/mL，表明抗病毒治療效果理想。此外，病毒載量>200 copies/mL患者病死率高達(dá)21.7%，明顯高于病毒載量≤200 copies/mL的患者(4.1%)。因此，在抗病毒治療過(guò)程中密切關(guān)注AIDS患者體內(nèi)HIV的病毒載量變化是降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的有效方式之一。值得注意的是，研究中未檢測(cè)病毒載量的患者有102例(31.8%)，死亡50例(49.0%)，占較高比例，考慮與少數(shù)民族人群文化程度低、收入低，職業(yè)以農(nóng)民及農(nóng)民工為主，抗病毒治療及隨訪依從性差，且對(duì)病毒檢測(cè)缺乏重視有關(guān)；同時(shí)，酉陽(yáng)土家族苗族自治縣部分地區(qū)人多地廣，偏遠(yuǎn)且交通不便，抗病毒治療后患者易放棄病毒檢測(cè)。因此，鑒于酉陽(yáng)土家族苗族自治縣少數(shù)民族人群及分布特點(diǎn)，抗病毒治療后應(yīng)采用門診、電話、網(wǎng)絡(luò)、甚至入戶等多種主動(dòng)積極的隨訪方式，及時(shí)監(jiān)測(cè)患者病毒載量，評(píng)估抗病毒治療效果，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。

世界衛(wèi)生組織(WHO)臨床分期是診斷HIV感染程度和了解疾病進(jìn)展的重要方法[10]，同時(shí)對(duì)抗病毒治療療效有明顯的指導(dǎo)意義。研究表明臨床分期處于Ⅲ～Ⅳ期的患者發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)是Ⅰ～Ⅱ期患者的5.93倍[11-12]。本研究也顯示，Ⅰ～Ⅱ期患者病死率(16.1%)明顯低于Ⅲ～Ⅳ期(28.6%)患者。因此，早期診斷、早期抗病毒治療能有效降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究還發(fā)現(xiàn)，首診Ⅰ～Ⅱ期患者僅占71.7%，相較于其他研究報(bào)道比例偏低[14-15]，造成這種情況的原因可能是：(1)酉陽(yáng)土家族苗族自治縣少數(shù)民族地區(qū)經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)，雖然人口基數(shù)較大，但受教育水平低，對(duì)AIDS認(rèn)識(shí)不夠，且外出務(wù)工人員多，人口流動(dòng)大，感染AIDS后難以追蹤、檢測(cè)，出現(xiàn)了明顯癥狀才就診檢查。(2)HIV感染是通過(guò)ELISA檢測(cè)HIV抗體水平，其準(zhǔn)確率高且費(fèi)用低廉，但對(duì)窗口期患者檢測(cè)準(zhǔn)確性低[6]；而病毒載量檢測(cè)較為準(zhǔn)確且無(wú)窗口期限制[16]，但需要熱循環(huán)和復(fù)雜的引物設(shè)計(jì)，耗時(shí)且昂貴，在少數(shù)民族地區(qū)普及較為困難。因此，AIDS防治工作更要以防為主，積極走訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行早期宣教并及時(shí)干預(yù)；同時(shí)，加大窗口期、早期檢測(cè)力度，創(chuàng)新檢測(cè)方法。有研究報(bào)道，納米粒子可檢測(cè)到納米級(jí)的HIV抗原蛋白[17]，方法快速、簡(jiǎn)捷、精確，對(duì)樣品量要求很小且不需要昂貴的實(shí)驗(yàn)室儀器，有望制成試劑盒實(shí)現(xiàn)快速簡(jiǎn)單的早期HIV檢測(cè)，使不發(fā)達(dá)地區(qū)的疾病早期或窗口期患者更易被發(fā)現(xiàn)實(shí)施治療。

年齡是目前公認(rèn)的影響AIDS患者抗病毒治療成功率的主要個(gè)體因素，年齡≥50歲的AIDS患者機(jī)體反應(yīng)相對(duì)緩慢，身體一般情況較差，基礎(chǔ)疾病也較多，且自身對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不多導(dǎo)致服藥依從性低，從HIV感染到AIDS的時(shí)間間隔較短，AIDS進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)高[18]。有研究顯示，AIDS患者年齡每增加10歲，風(fēng)險(xiǎn)增加為原來(lái)的1.49倍[19]。在本研究中，≥50歲的AIDS患者病死率達(dá)33.8%，明顯高于年齡低于50歲的患者(14.9%)。同時(shí)，我國(guó)AIDS傳播途徑以性行為傳播為主，≥50歲的老年男性經(jīng)性行為感染AIDS比例為87.4%[20]。酉陽(yáng)土家族苗族自治縣少數(shù)民族地區(qū)人群年齡偏大，≥50歲空巢老人多，占比在重慶地區(qū)處于較高水平，AIDS防護(hù)知識(shí)較弱，服藥依從性及隨訪依從性也較差。研究報(bào)道，患者若不能按時(shí)、按量服藥，耐藥危險(xiǎn)性增高，當(dāng)體內(nèi)血藥濃度較低時(shí)病毒會(huì)大量復(fù)制，導(dǎo)致治療失敗，死亡率升高[21]。因此，對(duì)年齡≥50歲的人群需要加強(qiáng)宣教，同時(shí)注重心理干預(yù)和同伴治療，以提高治療依從性。

綜上所述，重慶市酉陽(yáng)土家族苗族自治縣少數(shù)民族地區(qū)AIDS患者抗病毒治療效果主要受年齡、病毒載量、臨床分期的影響，與其他少數(shù)民族地區(qū)的研究結(jié)果基本一致[3-4，22]。該地區(qū)少數(shù)民族人群及區(qū)域特點(diǎn)導(dǎo)致患者追蹤、隨訪、病毒檢測(cè)及治療依從性差，進(jìn)一步影響了抗病毒治療效果。對(duì)于影響患者治療失敗的危險(xiǎn)因素進(jìn)行識(shí)別并早期干預(yù)，同時(shí)提高患者的健康意識(shí)與治療依從性，有助于提高其治療效果。