唐冬梅，熊 雯，周勝蘭，宿 宓，魏素梅，羅 丹

(電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院/成都市婦女兒童中心醫(yī)院重癥產(chǎn)科，成都 610073)

前置胎盤(pán)(placenta previa，PP)是指胎盤(pán)下緣毗鄰或覆蓋子宮頸內(nèi)口[1]。兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)(pernicious planceta previa，PPP)是指前次有剖宮產(chǎn)史，本次妊娠為PP，并且胎盤(pán)附著于原剖宮產(chǎn)瘢痕處，是引起產(chǎn)科產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血的主要原因，可導(dǎo)致嚴(yán)重的母嬰并發(fā)癥。隨著“二孩”“三孩”政策開(kāi)放，高齡、多次妊娠、多次分娩、既往剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠等高危孕婦增加，近年P(guān)P發(fā)生率呈大幅度上升[2]。本研究回顧性分析本院收治的PP孕婦臨床資料，總結(jié)PPP及普通PP孕婦的臨床特點(diǎn)、妊娠結(jié)局及子宮切除的高危因素，以期減少不良妊娠結(jié)局，改善母兒預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1-12月入住本院產(chǎn)科診斷為PP，行剖宮產(chǎn)分娩的孕婦246例，其中66例為PPP(PPP組)，180例為普通PP(普通PP組)。同期子宮切除18例，其中PPP組12例，普通PP組6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前診斷為PP；(2)終止妊娠方式為剖宮產(chǎn)術(shù)；(3)在本院分娩，分娩孕周≥20周。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)陰道分娩；(2)分娩孕周<20周；(3)雙胎；(4)重度子癇前期。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有受試者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

PP的診斷標(biāo)準(zhǔn)、分類均參照《前置胎盤(pán)的診斷與處理指南(2020)》[1]，將PP分為兩型。(1)PP：胎盤(pán)完全或部分覆蓋子宮頸內(nèi)口，包括既往的完全性和部分性PP。(2)低置胎盤(pán)：胎盤(pán)附著于子宮下段，胎盤(pán)邊緣距子宮頸內(nèi)口的距離<20 mm，包括既往的邊緣性PP。同時(shí)，本研究按照《前置胎盤(pán)的診斷與處理指南(2020)》[1]建議，以最后1次檢查確定分型。

1.2.2圍手術(shù)期處理及妊娠結(jié)局

所有PPP組孕婦術(shù)前進(jìn)行充分評(píng)估，對(duì)于磁共振成像(MRI)提示胎盤(pán)植入，據(jù)胎盤(pán)植入超聲評(píng)分量表[3]大于10分者，經(jīng)與孕婦及家屬溝通，行腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置；術(shù)中根據(jù)實(shí)際情況行個(gè)體化止血縫合術(shù)及對(duì)保留子宮者行宮腔球囊填塞止血。

妊娠結(jié)局包括產(chǎn)后24 h出血量、大于2 000 mL出血、輸血、子宮切除、住院時(shí)間、入重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)超過(guò)24 h、新生兒體重、新生兒窒息等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 PP發(fā)生率及子宮切除情況

本研究組共納入PP孕婦246例，同期于本院分娩孕婦共16 716例，PP發(fā)生率為1.47%，其中PPP孕婦共66例，發(fā)生率為0.39%，占PP孕婦的26.83%(66/246)。PP孕婦圍生期行子宮切除術(shù)18例，占同期總分娩孕婦數(shù)的0.11%，占PP總孕婦數(shù)的7.32%(18/246)，其中PPP子宮切除者12例，占PPP孕婦的18.18%(12/66)，占子宮切除者的66.67%(12/18)。

2.2 PPP組與普通PP組一般情況及妊娠結(jié)局比較

PPP組孕婦的妊娠次數(shù)、妊娠≥3次孕婦占比、人工流產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)≥1次孕婦占比及手術(shù)持續(xù)時(shí)間高于普通PP組，終止妊娠孕周小于普通PP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。PPP組孕婦術(shù)中出血量、24 h出血量、出血量≥2 000 mL孕婦占比、輸血孕婦占比、住院時(shí)間、術(shù)后入ICU孕婦占比、新生兒窒息孕婦占比高于普通PP組，新生兒體重小于普通PP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 子宮切除組與子宮保留組一般情況及妊娠結(jié)局比較

子宮保留組孕婦妊娠次數(shù)、妊娠≥3次孕婦占比、剖宮產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)≥1次孕婦占比及手術(shù)持續(xù)時(shí)間均小于子宮切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組人工流產(chǎn)次數(shù)、人工流產(chǎn)≥2次孕婦占比、人工流產(chǎn)≥3次孕婦占比及終止妊娠孕周無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。子宮保留組孕婦術(shù)中出血量、24 h出血量、出血量≥2 000 mL孕婦占比、胎盤(pán)植入孕婦占比、住院時(shí)間、術(shù)后入ICU孕婦占比小于子宮切除組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組輸血孕婦占比、新生兒體重和新生兒窒息孕婦占比無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表4。

2.4 PP孕婦子宮切除的危險(xiǎn)因素分析

將單因素分析P<0.05的因素納入多因素logistic回歸分析，以妊娠次數(shù)(≥3次)、剖宮產(chǎn)次數(shù)(≥1次)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間為自變量，以子宮切除為因變量，多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示：手術(shù)時(shí)間是子宮切除的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表1 普通PP組與PPP組臨床特征比較

組別n剖宮產(chǎn)次數(shù)[M(P25,P75),次]剖宮產(chǎn)≥1次[n(%)]終止妊娠孕周(x±s,周)手術(shù)持續(xù)時(shí)間[M(P25,P75),min]PPP組662.00(1.00,2.00)66(100.00)34.80±4.3474.00(57.00,120.00)普通PP組1801.00(0.00,1.00)38(21.11)36.19±1.7248.00(40.00,58.00)t/Z/χ211.114119.045-2.5207.448P<0.001<0.0010.014<0.001

表2 普通PP組與PPP組妊娠結(jié)局分析

組別n住院時(shí)間[M(P25,P75),d]術(shù)后入ICU[n(%)]新生兒體重[M(P25,P75),g]新生兒窒息[n(%)]PPP組668.00(6.00,11.00)14(21.21)2 665.00(2 310.00,2 920.00)21(31.82)普通PP組1807.00(6.00,8.00)2(1.11)2 840.00(2 520.00,3 080.00)10(5.56)Z/χ24.144--2.859-P<0.001<0.0010.004<0.001

表3 子宮切除組與子宮保留組一般情況比較

續(xù)表3 子宮切除組與子宮保留組一般情況比較

表4 子宮切除組與子宮保留組妊娠結(jié)局比較

組別n住院時(shí)間[M(P25,P75),d]術(shù)后入ICU[n(%)]胎盤(pán)植入[n(%)]新生兒體重(x±s,g)新生兒窒息[n(%)]子宮保留組2287.00(6.00,9.00)7(3.07)39(17.10)2 728.24±42.2925(10.96)子宮切除組188.00(8.00,13.00)13(72.22)18(100.00)2 575.00±34.214(22.22)t/Z3.381-58.8801.340-P<0.001<0.001<0.0010.1810.054

表5 PP孕婦子宮切除危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析

3 討 論

3.1 PP的發(fā)生率

國(guó)外研究報(bào)道，自然受孕及輔助生殖孕婦的PP發(fā)生率分別為1.4%與2.0%[4]。國(guó)內(nèi)報(bào)道，孕婦PP發(fā)生率為0.25%～4.84%，其中PPP發(fā)生率為0.091%～0.308%，子宮切除發(fā)生率為0.024%～0.13%，約占PP孕婦的2.76%[5-7]。本研究PP發(fā)生率為1.47%，子宮切除發(fā)生率為0.11%，與上述文獻(xiàn)報(bào)道相近；PPP發(fā)生率為0.39%，可能與本文總結(jié)病例僅限于2020年，無(wú)法反映本院近年P(guān)PP發(fā)生率有關(guān)。

3.2 PPP組與普通PP組孕婦的臨床特點(diǎn)及妊娠結(jié)局

國(guó)內(nèi)也曾將PP是否合并瘢痕子宮作為PPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。子宮內(nèi)膜損傷是PP發(fā)生的主要原因，包括人工流產(chǎn)、分娩及剖宮產(chǎn)均可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，次數(shù)越多損傷越大。剖宮產(chǎn)手術(shù)不僅損傷子宮內(nèi)膜，部分孕婦還會(huì)造成子宮肌層損傷，形成憩室，致使再次妊娠時(shí)子宮肌層菲薄甚至缺失，胎盤(pán)植入的可能性加大，剝離胎盤(pán)時(shí)產(chǎn)后出血量增多。本研究結(jié)果顯示，PPP組的中位妊娠次數(shù)為4次，95.45%的孕婦妊娠次數(shù)≥3次，中位人工流產(chǎn)次數(shù)為2次，中位剖宮產(chǎn)次數(shù)為2次，與普通PP組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步證實(shí)內(nèi)膜損傷是PP的主要原因。參照我國(guó)《前置胎盤(pán)的診斷與處理指南(2020)》[1]及《加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)前置胎盤(pán)診斷與管理指南》[8]分娩時(shí)間建議，本研究納入的無(wú)癥狀普通PP孕婦計(jì)劃擇期選取孕36～38周終止妊娠，PPP孕婦則選取孕34～ 37周終止妊娠，故本研究PPP組孕婦終止妊娠孕周為(34.80±4.34)周，明顯早于普通PP組的(36.19±1.72)周。

PPP因胎盤(pán)附著位置異常，導(dǎo)致胎盤(pán)植入及產(chǎn)后出血的概率大大增加，合并胎盤(pán)植入容易出現(xiàn)休克、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、子宮切除等不良妊娠結(jié)局[9]。余琳等[6]報(bào)道，PPP組產(chǎn)后出血≥1 000 mL者占41.7%。本研究顯示，PPP組中位術(shù)中出血量可達(dá)1 000 mL，24.24%的孕婦出血量≥2 000 mL，明顯高于普通PP組。分析原因可能：(1)胎盤(pán)位于子宮前壁下段，局部肌層菲薄，胎盤(pán)娩出后局部收縮差，無(wú)法關(guān)閉開(kāi)放的血竇，出血增加；(2)粘連、植入胎盤(pán)不能自然剝離，需要手取胎盤(pán)或借助鉗刮術(shù)清除植入子宮肌層的胎盤(pán)組織，導(dǎo)致出血增加；(3)部分PP孕婦廣泛植入，需要采取部分肌壁切除、子宮次全切除及子宮全切等方式，均可導(dǎo)致出血增加。此外，出血越多，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，輸血概率越大，術(shù)后入ICU概率越高；終止妊娠時(shí)間越早，新生兒體重越低，新生兒窒息發(fā)生概率越大。本研究結(jié)果顯示， PPP組手術(shù)持續(xù)時(shí)間、輸血、術(shù)后入ICU及新生兒窒息孕婦占比均明顯高于PP組，終止妊娠孕周、新生兒體重均明顯小于PP組。

3.3 子宮切除組與子宮保留組孕婦的臨床特點(diǎn)及妊娠結(jié)局

陳靜等[10]等對(duì)1 163例PP孕婦進(jìn)行回顧性分析，子宮切除39例，發(fā)生率為3.35%。呂斌等[5]對(duì)3 840例PP孕婦進(jìn)行分析，子宮切除106例，發(fā)生率為2.76%。本研究PP孕婦子宮切除18例，發(fā)生率為7.32%，高于文獻(xiàn)報(bào)道，分析可能與本院系四川省危重孕產(chǎn)婦救治中心，部分孕婦來(lái)源于下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診有關(guān)。本研究顯示，既往剖宮產(chǎn)史是子宮切除的危險(xiǎn)因素。子宮切除組所有孕婦妊娠≥3次，94.44%的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)≥1次，與子宮保留組有明顯差異。

PP因特殊的胎盤(pán)附著位置，往往合并胎盤(pán)娩出困難，胎盤(pán)剝離面出血洶涌時(shí)，止血是關(guān)鍵也是難點(diǎn)，可采取的止血措施主要包括血管阻斷術(shù)、子宮壓迫縫合術(shù)及宮腔填塞術(shù)。術(shù)中常用的縫合方法包括子宮頸提拉縫合聯(lián)合子宮頸環(huán)扎術(shù)[11]、編織狀縫合術(shù)[12]、子宮頸內(nèi)口成形術(shù)[13]及Nausicaa術(shù)式[14]等，同時(shí)也可以配合各種子宮血管縫扎、血管栓塞及宮腔填塞術(shù)。對(duì)于術(shù)中短時(shí)間內(nèi)大量出血者，國(guó)內(nèi)研究顯示出血量≥2 000 mL時(shí)，子宮切除風(fēng)險(xiǎn)增加。子宮切除術(shù)是治療胎盤(pán)植入患者嚴(yán)重產(chǎn)后出血的主要措施[15]。本研究18例子宮切除患者，中位術(shù)中出血量為2 350 mL，72.22%的孕婦出血量≥2 000 mL。出血增加使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，本研究中子宮切除組中位手術(shù)持續(xù)時(shí)間(168 min)較子宮保留組(52 min)明顯延長(zhǎng)，且術(shù)后入ICU孕婦占比升高，住院時(shí)間延長(zhǎng)。多因素logistic回歸分析顯示，手術(shù)持續(xù)時(shí)間是子宮切除的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但本組子宮切除與子宮保留孕婦輸血占比無(wú)明顯差異(P>0.05)，考慮與所有子宮切除組孕婦均采用自體血回收有關(guān)。

3.4 胎盤(pán)植入性疾病(PAS)的規(guī)范診斷及分級(jí)診療

2018年，國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟將胎盤(pán)植入相關(guān)疾病統(tǒng)一規(guī)范化命名為PAS，多個(gè)國(guó)家也陸續(xù)采納，并根據(jù)胎盤(pán)絨毛侵入子宮肌層深度分為粘連型胎盤(pán)植入、植入型胎盤(pán)植入及穿透型胎盤(pán)植入，另將植入型胎盤(pán)植入及穿透型胎盤(pán)植入合稱侵入性PAS[16-19]。2021年，楊慧霞等[20]發(fā)布了《“胎盤(pán)植入性疾病”在中國(guó)進(jìn)行規(guī)范化命名和分級(jí)的倡議》，以促進(jìn)中國(guó)學(xué)者與國(guó)際同行交流，并且對(duì)PAS的標(biāo)準(zhǔn)化管理有著重要意義。

《前置胎盤(pán)的診斷與處理指南(2020)》[1]指出，PP和前壁低置胎盤(pán)孕婦發(fā)生產(chǎn)后大出血和子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)更高，分娩應(yīng)當(dāng)在具有危重癥救治能力的機(jī)構(gòu)進(jìn)行。根據(jù)本院多年經(jīng)驗(yàn)，危重癥救治能力不僅體現(xiàn)在對(duì)產(chǎn)后出血的及時(shí)輸血、子宮切除、介入、自體血回收等，同時(shí)也體現(xiàn)在對(duì)新生兒發(fā)生早產(chǎn)/極早產(chǎn)、窒息的救治能力。因此，對(duì)于此類孕婦，各級(jí)機(jī)構(gòu)特別是基層?jì)D幼保健機(jī)構(gòu)，應(yīng)根據(jù)實(shí)際救治水平充分評(píng)估，及時(shí)轉(zhuǎn)診。

綜上所述，多次妊娠、多次人工流產(chǎn)及既往剖宮產(chǎn)次數(shù)與PPP發(fā)生有關(guān)，手術(shù)持續(xù)時(shí)間是子宮切除的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)做好孕前宣教，減少人工流產(chǎn)，避免不必要的剖宮產(chǎn)，孕婦一旦診斷為PP，特別是侵入性PAS，應(yīng)做好術(shù)前評(píng)估，及時(shí)轉(zhuǎn)至有救治能力的機(jī)構(gòu)，最大限度降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。