何炎琴，龐書勤，陳 慧*，柯 曉，孫 慧

（1.福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建中醫(yī)藥大學護理學院，福建 福州 350122）

慢傳輸型便秘（slow transit constipation，STC）是功能性便秘最常見的類型［1］，患病率隨著年齡的增長而升高，60 歲及以上的老年人群患病率占比達15%～20%［2］。STC 的臨床表現(xiàn)主要有結(jié)腸傳輸時間延長、便質(zhì)干硬和努掙費力、費時等，長期排便不暢可引發(fā)肛周疾病、結(jié)腸黑變病、腸道腫瘤等并發(fā)癥，甚者可誘發(fā)心、腦血管意外。除此之外，還會引起心理問題，流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，65%排便障礙的患者存在不同程度的不良情緒［3］，而不良情緒又會影響胃腸道的感覺、運動和分泌功能，通過對副交感神經(jīng)的抑制，鈍化排便反射，進一步加重便秘［1］。目前，老年STC 臨床常規(guī)治療以口服瀉劑或促腸動力藥為主，長期使用易引起水、電解質(zhì)平衡紊亂和大腸黑變病等，并產(chǎn)生耐藥性；外科手術(shù)治療術(shù)后可存在腸粘連、感染、糞便回腸反流等并發(fā)癥及容易復發(fā)等問題［4］；中藥、針灸、穴位貼敷和中藥灌腸等方法療效參差不齊，依從性差［5］；同時老年STC 患者心理干預重視度普遍不高，傳統(tǒng)的文字宣教及授課等心理健康宣傳方式，對于知識結(jié)構(gòu)欠缺的患者效果不確切，且不易于老年患者理解和接受［6］。因此，積極尋找一種簡便易行、安全無害且易于接受的情志護理方法是十分有必要的。中醫(yī)五行音樂療法是一種通過五行音樂調(diào)節(jié)人體臟腑功能，促進疾病向愈的中醫(yī)特色療法，《史記·樂書》有云：“宮動脾而和正圣，商動肺而和正義，角動肝而和正仁，徵動心而和正禮，羽動腎而和正智?！睂m為土音通于脾，可調(diào)脾胃氣機。本研究對老年STC患者采用五行音樂之宮調(diào)，探討其效果，為老年STC 患者的中醫(yī)傳統(tǒng)護理方法提供臨床依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1 診斷標準 STC 診斷標準參照2016 年國際功能性胃腸疾?。‵GIDs）Rome-Ⅳ標準［7］，病情嚴重程度參照《中國慢性便秘診治指南（2013 年，武漢）》［8］。

1.1.2 納入標準 ①符合診斷標準者；②年齡60～80 歲，男女不限；③文化水平小學以上，能夠進行一般溝通交流者；④愿意參與本研究，并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 ①腫瘤、息肉或其他原因引起腸道狹窄者；②合并有嚴重原發(fā)性或繼發(fā)性心、腦、腎等疾病者；③全身器質(zhì)性病變及藥物所致的便秘；④聽力障礙者。

1.1.4 剔除及退出標準 ①沒有嚴格按照研究計劃進行治療和護理，隨意停止治療護理，均需予剔除；②研究對象依從性差，觀察失訪、中途主動退出，均為脫落病例；③若試驗期間研究對象無法耐受多日未排便，必要時可采取開塞露或人工灌腸方法，則視為脫落病例；④用藥出現(xiàn)嚴重不良反應、并發(fā)癥或特殊生理改變，應立刻停止試驗，并記錄在冊。

1.2 一般資料 選取2019 年1—12 月于福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院脾胃科門診就診的老年STC 患者72 例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組36 例。對照組有1 例因不愿行結(jié)腸傳輸試驗檢查退出試驗，觀察組有1 例因依從性差退出試驗。2 組性別、年齡、病程、病情嚴重程度和文化程度等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已獲得福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院倫理委員會審查批準（批件號：SPHFJP-K002-1）。

表1 2 組一般資料比較（）/［M（P25，P75）］

表1 2 組一般資料比較（）/［M（P25，P75）］

組別對照組觀察組例數(shù)35 35病情嚴重程度文化程度性別男16 17女中大專本科19 18年齡/歲69.60±6.47 69.54±7.06病程/年5.5（2.0，10.0）5.0（2.0，10.0）輕9 11 20 19重6 5初中20 18高中9 10 4 3 2 4

2 方 法

2.1 干預方法

2.1.1 對照組 予常規(guī)治療與護理［9］，療程為4 周。常規(guī)治療：枸櫞酸莫沙比利片（亞寶藥業(yè)集團股份有限公司），每次1 片，每日3 次，餐前口服；聚乙二醇電解質(zhì)4000 散（重慶華森制藥股份有限公司），每次1 袋，每日2 次，餐后口服。常規(guī)護理：①飲食指導：建議每日食用膳食纖維25～35 g，病情允許條件下液體攝入量1.5～2.0 L/d。②適當活動：如散步、晨跑、做操等，每周3～5 次。③重建良好的排便習慣：選擇安靜、舒適的排便環(huán)境；固定時間排便，取合適排便姿勢；克服排便時看書或使用手機等不良習慣；排便時間控制在5～10 min。④遵醫(yī)囑口服用藥：避免自行濫用蒽醌類刺激性瀉藥。⑤病情觀察：密切觀察排便的狀況、糞便的性質(zhì)及量。⑥心理護理：避免七情過激，鼓勵患者有戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 觀察組 在對照組治療和護理基礎上聯(lián)合宮調(diào)音樂干預。①健康宣教：先向研究對象進行健康宣教，介紹音樂療法概念、作用機制與原理，以及宮調(diào)樂曲的特點及其優(yōu)勢，告知進行音樂療法的必要性和科學性，增加信任感，提高其依從性。②環(huán)境與體位：研究對象在家中選擇一個安靜、舒適的房間，采用舒服的姿勢，處于放松狀態(tài)，注意力集中在聆聽音樂上，保持心情愉悅。③樂曲來源：采用中華醫(yī)學電子音像出版社出版發(fā)行的《中國傳統(tǒng)五行音樂（正調(diào)式）》，選取五音宮調(diào)式音樂，并將樂曲拷貝給予研究對象。④播放工具：研究對象自行選擇手機、MP3 等工具。⑤音樂強度和時間：建議音量調(diào)至30～40 分貝，當以患者舒適為度，每日上午 09：00—10：00 聆聽宮調(diào)音樂 1 h［10］。⑥ 質(zhì)量控制：由研究人員指導研究對象完全掌握使用手機、MP3 等工具聆聽宮調(diào)音樂后方可開始試驗；向研究對象發(fā)放《自我監(jiān)督日記卡》，詳細解釋填寫要求；研究人員每周進行1 次的電話隨訪和每日1 次短信（微信）提示，隨訪后及時登記《隨訪服務登記表》。

2.2 觀察指標

2.2.1 便秘嚴重程度 采用便秘評分系統(tǒng)（constipation scoring score，CSS）［11］評估2組治療前后便秘改善情況，問卷內(nèi)容包括8個條目，總評分為0～30分，得分越高，便秘嚴重程度越高。

2.2.2 72 h 結(jié)腸標志物排出率 采用不透X 線標記法檢測結(jié)腸標志物排出情況，從檢查前1 周開始至該檢查結(jié)束，避免進行腸鏡檢查；檢查前3 d 至該檢查結(jié)束，禁止服用瀉藥、促動力藥及開塞露納肛輔助通便。檢查當日，囑研究對象口服標準餐頓服鋇條 20 粒，72 h 后拍攝臥位腹部平片，若 72 h 結(jié)腸鋇條排出數(shù)≥14（排出率≥70%），提示結(jié)腸傳輸時間正常，反之提示STC。

2.2.3 焦慮程度評估 采用Zung 焦慮自評量表（self-rating anxiey scale，SAS）［12］評估 2 組治療前后焦慮程度。該量表包括20 個條目，按1～4 級評分，將20 個條目總得分，乘以1.25 后取得整數(shù)部分為標準分，總分100 分，標準分越高提示焦慮程度越嚴重。

2.2.4 抑郁程度評估 采用Zung 抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）［12］評估 2 組治療前后抑郁程度。該量表包括20 個條目，按1～4 級評分，將20 個條目總得分，乘以1.25 后取得整數(shù)部分為標準分，總分100 分，標準分越高提示抑郁程度越嚴重。

2.2.5 便秘患者生活質(zhì)量評分 采用Mapi Research Trust 機構(gòu)授權(quán)的便秘患者生活質(zhì)量評分問卷（patient assessment of constipation quality of life questionnaire，PAC-QOL）［13］評估 2 組治療前后生活質(zhì)量。該量表包括軀體不適、心理不適、擔心和焦慮、滿意度 4 個維度，共 28 個條目，按 1～5 級評分，總分 140分，得分越高，表示便秘患者生活質(zhì)量越差。

2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布以（）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，采用非參數(shù)秩和檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。檢驗水平α＝0.05。

3 結(jié) 果

3.1 2 組干預前后CSS 評分比較 見表2。

表2 2 組干預前后CSS 評分比較［M（P25，P75）］分

3.2 2 組 干 預 前 后 SAS、SDS 和 PAC-QOL 評 分 比較 見表3。

表3 2 組干預前后 SAS、SDS 和 PAC-QOL 評分比較（） 分

表3 2 組干預前后 SAS、SDS 和 PAC-QOL 評分比較（） 分

注：與干預前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。

組別對照組例數(shù)35觀察組35時間干預前干預后干預前干預后SAS評分51.49±6.76 43.94±6.721）50.17±6.97 34.57±6.641）2）SDS評分50.06±9.42 46.46±7.501）54.11±9.62 38.60±6.321）2）PAC-QOL評分65.14±6.31 56.83±6.661）69.17±11.17 47.14±8.291）2）

3.3 2 組干預前后72 h 結(jié)腸標志物排出率比較 見表4。

表4 2 組干預前后72 h 結(jié)腸標志物排出率比較（）/［M（P25，P75）］%

表4 2 組干預前后72 h 結(jié)腸標志物排出率比較（）/［M（P25，P75）］%

注：與干預前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。

干預后47.71±11.141）65.00±17.191）2）組別對照組觀察組例數(shù)35 35干預前0.00（0.00，15.00）5.00（0.00，40.00）

4 討 論

STC 為功能性胃腸病常見病之一，其發(fā)病機制尚不十分明確，可能與排便習慣、飲食結(jié)構(gòu)、生活習慣、濫用瀉藥、精神心理等因素相關［14］，其中焦慮、抑郁是功能性便秘發(fā)生的危險因素［15］，而且與功能性便秘還存在著相互影響、互為因果的關系。一方面老年STC 患者由于胃腸道功能紊亂引起的內(nèi)臟感受作用于腦-腸軸，進而上傳至大腦的認知及情感中樞后，產(chǎn)生異常精神心理狀態(tài)［16］，加之老年人喪偶、獨居、活動減少、飲食改變等原因，使其更容易在精神心理上出現(xiàn)焦慮、抑郁等負面情緒；另一方面精神心理障礙也可通過腦-腸軸影響腸道神經(jīng)系統(tǒng)，導致腸道功能紊亂，腸道蠕動速度減慢，消化道分泌黏液減少，從而進一步損害排便機制，加重便秘癥狀［17-18］，最終形成一種惡性循環(huán)，嚴重影響老年患者身心健康。因此，對老年STC 患者的干預重點不僅要緩解患者便秘癥狀，還要緩解患者不良精神心理狀態(tài)，從而促進患者康復并提高生活質(zhì)量。

中醫(yī)學在治療便秘和焦慮、抑郁方面不僅具有深厚的理論基礎，而且還有豐富的臨床實踐經(jīng)驗。中醫(yī)認為飲食不節(jié)、情志失常、外邪入侵、臟腑失調(diào)等與STC 的發(fā)病密不可分，與五臟功能關系密切，尤以脾、胃為要。脾胃受損，氣機升降失司，導致腑氣不降，大腸傳導不利，糟粕內(nèi)停，發(fā)為便秘；同時脾胃失調(diào)，氣機不暢，郁滯日久，則易導致焦慮、抑郁等情志病［19］。《類經(jīng)·卷十五》記載：“脾主中氣，中氣受抑則生意不伸，故郁而為憂。”另一方面，脾在志為思，焦慮、抑郁屬于“思病”，思則氣結(jié)，又會導致氣機不暢，脾胃運化失職，大腸傳導不利。

中醫(yī)五行音樂療法是中醫(yī)護理中重要的手段?！端貑枴の迮K生成篇》曰：“五臟之象，可以類推；五臟相音，可以意識?！蔽迮K相音則表明一臟一音相呼應，人之五音有變，五臟即有病。五音歸于五行，內(nèi)應于五志，五臟影響五音，反過來也可以通過選擇五音來調(diào)節(jié)五臟功能。在中國古代，就有發(fā)現(xiàn)悅耳的音樂可以促進脾胃功能?！夺t(yī)方類聚》云：“脾好音樂，絲竹（樂器）才聞，脾即磨矣?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》載：“宮音悠揚諧和，助脾健運，旺盛食欲。”在中醫(yī)五音療疾的理論指導下，根據(jù)五音入五臟原理，本研究采用宮調(diào)音樂，宮調(diào)為長夏音，五行屬土，主化，主思，與脾相通，曲風悠揚沉靜，調(diào)節(jié)脾胃氣機升降，健脾疏肝，平和氣血，舒暢情志，使中焦氣機調(diào)暢，促進脾胃運化，從而使得大腸傳導有力。研究結(jié)果顯示，干預后2 組SAS、SDS 評分均明顯低于干預前（P＜0.05），觀察組降低程度優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示應用宮調(diào)音樂可改善STC 患者焦慮、抑郁情緒。有研究證實，音樂從聽覺系統(tǒng)傳導至大腦皮層，從而調(diào)節(jié)神經(jīng)體液循環(huán)，通過一系列反應降低交感神經(jīng)興奮性，同時刺激體內(nèi)荷爾蒙、乙酰膽堿、腦啡肽等分泌，提高迷走神經(jīng)興奮性，使機體獲得平靜，舒緩神經(jīng)，焦慮、抑郁和緊張不安、壓力等不良負性情緒得到改善，還會增強機體免疫力，促進健康［20］。

STC 是以結(jié)腸運輸時間延長、動力減弱為主要特征。研究結(jié)果顯示，與治療前比較，2 組CSS 評分、PAC-QOL 評分明顯降低（P＜0.05），72 h 結(jié)腸標志物排出率明顯提高（P＜0.05），觀察組降低及提高程度優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示宮調(diào)音樂能夠提高老年STC 患者結(jié)腸動力，加快排便頻率，減輕排便費力和排便不盡感，縮短每次如廁時間，改善便秘癥狀，提高生活質(zhì)量?？紤]其作用機制為：①宮調(diào)音樂通過神經(jīng)及神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，緩解焦慮和抑郁等負性情緒，良好的情緒狀態(tài)作為內(nèi)源性刺激作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)；②宮調(diào)音樂作為外源性刺激直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，二者共同經(jīng)過腦-腸軸，調(diào)節(jié)腦腸肽分泌作用于胃腸道，調(diào)控腦腸互動異常，恢復胃腸動力。但因本研究未對患者腦腸肽相關指標進行檢測，具體的作用機制有待進一步研究。

綜上，宮調(diào)音樂能夠在一定程度上改善老年STC 患者的臨床癥狀和便秘嚴重程度，提高結(jié)腸傳輸速度，改善焦慮、抑郁情緒，提高生活質(zhì)量，且具有治療費用低廉、簡便操作等優(yōu)勢，值得在臨床護理工作中推廣應用。本課題未對患者進行中醫(yī)辨證，在今后的研究中可選擇宮調(diào)音樂干預不同證型的老年STC 患者，探討其對不同證型的老年STC 患者的效果。