何秀芳，林瑞祥

（1.福建中醫(yī)藥大學護理學院，福建 福州 350122；2.福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，福建 福州 350005）

臨床護理路徑（clinical nursing pathways，CNP）是由醫(yī)師、護士和其他醫(yī)務人員共同為某種疾病或某種手術方法制定的一種治療模式，讓患者從住院到出院都依據(jù)此模式來接受治療［1］?？祻妥o理路徑是臨床護理路徑的一種，根據(jù)總的康復醫(yī)療計劃，通過實施個性化護理方案來保障某一類特定患者術后的康復質量，促進患者身心全面康復。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPS）是經(jīng)頸靜脈途徑，在肝靜脈或下腔靜脈與門靜脈之間建立一個分流道，使部分門靜脈血直接經(jīng)肝靜脈或下腔靜脈回流入右心房，達到降低門脈壓力的目的，分流的同時常用鋼圈或組織膠對曲張的胃冠狀靜脈及胃短靜脈進行逐一栓塞，以此來控制食管-胃底靜脈曲張破裂出血及頑固性胸腹水的一種介入治療方法［2］。TIPS具有創(chuàng)傷小、適應證廣、可同時斷流和分流、療效可靠等優(yōu)點，是目前治療肝硬化門靜脈高壓出血、難治性胸腹水的主要選擇［2］。TIPS 具有對手術技術要求高、術后護理復雜等特點，對?？谱o士尤其是年輕護士有一定的挑戰(zhàn)性。為了探索適合TIPS 患者的臨床護理模式，實現(xiàn)高質量、高效率的醫(yī)療服務，本研究根據(jù)德爾菲法為TIPS 患者構建康復護理路徑，以期為臨床護理實踐提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 課題小組成員 本課題組主要成員包括康復師1 名、肝病中心醫(yī)師1 名、介入科醫(yī)師1 名、營養(yǎng)師1 名、高級統(tǒng)計師1 名和肝病中心護士長1 名、護理學院教師1 名等7 名醫(yī)療護理專家，其中正高職稱1 名，副高職稱2 名，中級職稱4 名。課題組主要任務是初步擬定康復護理路徑文本，編制專家咨詢問卷，遴選咨詢專家，分析和整理研究結果。

1.2 方法 采用文獻查閱、病歷分析、專家咨詢等方法進行康復護理路徑文本的編制。

1.2.1 文獻查閱 查閱近10 年（2012—2021 年）中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫有關門靜脈高壓護理方面的參考文獻，檢索詞為“臨床護理路徑”“肝硬化”“門靜脈高壓”“經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術”“康復護理”等，并依據(jù)《醫(yī)療機構臨床路徑管理指導原則》［3］《外科護理學》［4］《外周血管疾病介入護理學》［5］《康復護理學》［6］等資料，作為本課題構建康復護理路徑文本的參考依據(jù)。

1.2.2 病歷分析 通過醫(yī)院信息化系統(tǒng)回顧研究福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2019 年1 月—2020 年12 月所有診斷為肝硬化門靜脈高壓并行TIPS 介入治療的患者病歷121 份，采用隨機數(shù)字表法隨機抽取病歷61 份，從中提取患者基本情況、診療護理項目（醫(yī)囑項目和非醫(yī)囑項目）、住院時間、住院費用、并發(fā)癥發(fā)生情況等信息，作為制定康復護理路徑住院天數(shù)和醫(yī)療與護理項目的依據(jù)。

1.2.3 專家咨詢

1.2.3.1 專家入選標準 ①就職于三甲綜合性醫(yī)院，有豐富的肝病科、康復科或介入科臨床工作經(jīng)驗；②在臨床醫(yī)療或護理領域工作10 年以上；③中級及以上技術職稱；④本科及以上學歷；⑤對本研究知情同意。

1.2.3.2 編制專家咨詢問卷 ①填寫說明：簡要介紹研究的目的、內(nèi)容、方法和問卷回收時間、研究者聯(lián)系方式、致謝等。②問卷主體：即咨詢問卷指標包含5 個一級指標（入院日、術前日、手術日、術后1～7 d、出院日）、10 個二級指標（護理評估、常規(guī)護理、健康教育、用藥指導、運動訓練、安全指導、營養(yǎng)支持、心理支持、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、出院指導）和107 個三級指標（康復項目具體內(nèi)容）。要求專家按照Likert 5 級評分［7］，對各項指標的重要性程度進行判定，判定等級為非常不重要（1 分）、不重要（2 分）、一般（3 分）、重要（4 分）、非常重要（5 分）。同時設置“修改意見”欄、“需要增加的指標”欄和“專家建議”欄，請專家予以說明。③專家情況表：包括專家基本情況、專家對咨詢內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)。熟悉程度分為：很熟悉（1.0）、熟悉（0.8）、一般熟悉（0.6）、不熟悉（0.4）和很不熟悉（0.2）。判斷依據(jù)按大、中、小3 個等級依次賦值為實踐經(jīng)驗（0.45、0.35、0.2）、理論分析（0.3、0.2、0.1）、國內(nèi)外參考文獻（0.2、0.15、0.1）、主觀判斷（0.05、0.05、0.05）。

1.2.3.3 輪回征詢及反饋 研究者通過面對面或電子郵件發(fā)放和回收問卷?；厥盏谝惠唵柧砗?，將重要性賦值＜3.5 分或變異系數(shù)＞0.25 的指標列為擬刪除條目［8］，結合專家意見，對條目進行刪除、修改和增加，編制成第二輪咨詢問卷發(fā)放給專家，收回問卷后再次根據(jù)咨詢結果進行歸類分析和統(tǒng)計學處理。專家意見基本趨于一致時結束調(diào)查，形成康復護理路徑表格。本研究共完成2 輪專家咨詢。

1.3 評價標準

1.3.1 專家積極系數(shù)及權威系數(shù) 專家積極系數(shù)采用咨詢專家時所回收的有效問卷回收率和提供建議的專家占比表示，問卷回收率≥70%表明專家積極程度較高［8］，權威系數(shù)（Cr）由熟悉程度系數(shù)（Cs）和判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）構成，是二者的算術平均和，即 Cr＝（Cs＋Ca）/2，Cr＞0.80 表示專家的權威系數(shù)高［8］。

1.3.2 專家意見協(xié)調(diào)程度 變異系數(shù)說明專家對某一指標重要性評價的波動程度，可反映專家對某條目判斷意見的一致性，或是否存在分歧以及分歧的程度，變異系數(shù)越小說明專家的協(xié)調(diào)程度越高［9］?？系聽枀f(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall'sW）說明專家對全部條目評價意見的協(xié)調(diào)程度，協(xié)調(diào)系數(shù)在0～1之間，協(xié)調(diào)系數(shù)越大，表示協(xié)調(diào)程度越好，一般協(xié)調(diào)系數(shù)在0.5以上即認為有較高的協(xié)調(diào)性，可結束咨詢工作［10］。

1.3.3 專家咨詢結果 根據(jù)遴選原則和專家意見集中程度，即指標重要性賦值的均數(shù)、標準差和變異系數(shù)來評價，重要性賦值均數(shù)越大，變異系數(shù)越小，表明專家意見集中程度越高［11］。

1.3.4 路徑表信效度 專家咨詢問卷的信效度采用克朗巴哈（Cronbanch's α）系數(shù)評價，當Cronbanch's α＞0.8 表明問卷的結果穩(wěn)定，內(nèi)在一致性較好［12］。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料符合正態(tài)分布以（）表示，問卷信度和效度采用克朗巴哈（Cronbanch's α）系數(shù)和Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)（W檢驗）評價。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 專家積極系數(shù)和權威系數(shù) 選取的20名咨詢專家來自福建省4家三甲綜合性醫(yī)院，其中男性8名，女性12 名；年齡（46.3±2.1）歲；工作年限（15.6±3.8）年；職稱分布：主任醫(yī)師3 名，副主任醫(yī)師5 名，主治醫(yī)師2 名，主任護師2 名，副主任護師3 名，主管護師5 名。2 輪各發(fā)放問卷 20 份，回收 20 份，均為有效問卷，有效回收率為100%。2 輪咨詢分別有60%（12/20）和20%（4/20）專家提出指導性意見。2 輪專家咨詢的權威系數(shù)分別為0.87和0.90，見表1。

表1 2 輪專家咨詢的權威程度

2.2 專家意見協(xié)調(diào)程度 2 輪專家咨詢各級指標Kendall'sW差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 2 輪專家咨詢的意見協(xié)調(diào)程度

2.3 專家咨詢結果 第一輪咨詢專家重要性賦值為3.16～5.00 分，變異系數(shù)為0～0.26，結合專家意見，課題小組成員集體討論，對重要性賦值＜3.5 分或變異系數(shù)＞0.25 的指標予以刪除，第一輪咨詢后一級指標無變動，二級指標刪除1 條，三級指標刪除16 條并增加了4 條，對部分指標進行修改，見表3。

表3 第2 輪一級指標重要性賦值和變異系數(shù)（）

表3 第2 輪一級指標重要性賦值和變異系數(shù)（）

一級指標Ⅰ入院日Ⅱ術前日Ⅲ手術日Ⅳ術后1～7 dⅤ出院日重要性賦值/分4.98±0.10 4.58±0.56 4.56±0.47 4.47±0.55 4.74±0.41變異系數(shù)0.08 0.14 0.17 0.16 0.12

第二輪咨詢專家重要性賦值為3.68～5.00 分，變異系數(shù)為0～0.19，結合專家意見，只對部分指標進行修改，見表4。經(jīng)過2 輪專家咨詢，最終確定形成了5 個一級指標、9 個二級指標、95 個三級指標，見表5。

表4 第2 輪二級指標重要性賦值和變異系數(shù)（）

表4 第2 輪二級指標重要性賦值和變異系數(shù)（）

一級指標1護理評估2常規(guī)護理3健康教育4用藥指導5運動訓練6營養(yǎng)支持7心理支持8鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜9出院指導重要性賦值/分5.00±0.00 4.38±0.34 4.56±0.47 4.47±0.55 4.66±0.23 4.38±0.37 5.00±0.00 4.45±0.25 4.87±0.43變異系數(shù)0 0.12 0.17 0.19 0.08 0.15 0 0.06 0.16

表5 第2 輪三級指標重要性賦值和變異系數(shù)（部分）（）

表5 第2 輪三級指標重要性賦值和變異系數(shù)（部分）（）

一級指標 二級指標 三級指標 重要性賦值/分 變異系數(shù)Ⅰ入院日1護理評估0 0 2常規(guī)護理3健康教育4用藥指導5運動訓練6營養(yǎng)支持7心理支持Ⅲ手術日1護理評估2常規(guī)護理Ⅰ-1-1年齡、既往史、手術史Ⅰ-1-2肝功能（Child-pugh）評估Ⅰ-1-3b腹圍/體質量評估Ⅰ-1-4a 出入量評估Ⅰ-1-5凝血功能評估Ⅰ-1-6營養(yǎng)風險評估（NRS2002）Ⅰ-1-7 Morse跌倒評估Ⅰ-1-8肌力評估Ⅰ-1-9身體活動能力（6 min步行評估）Ⅰ-1-10b精神、心理狀況評估Ⅰ-2-1入院宣教與指導Ⅰ-2-2安全護理Ⅰ-2-3檢查指導Ⅰ-3-1康復項目指導Ⅰ-3-2發(fā)放康復護理路徑表Ⅰ-3-3發(fā)放健康教育手冊Ⅰ-4-1保肝藥物指導Ⅰ-5-1a訓練床上大小便Ⅰ-5-2前臂彎舉（屈肘運動）Ⅰ-6-1 NRS2002評分＜3分時，給予營養(yǎng)計劃和指導Ⅰ-6-2 NRS2002評分＞3分時，營養(yǎng)科個性化營養(yǎng)支持Ⅰ-7-1情志護理Ⅰ-7-2答疑解惑Ⅰ-7-3積極情緒引導Ⅰ-7-4必要時心理師個性化指導Ⅲ-1-1生命體征評估Ⅲ-1-2疼痛評估（VAS）Ⅲ-1-3耐力評估Ⅲ-1-4日常生活活動能力評估（Barthel指數(shù)）Ⅲ-1-5 Morse跌倒評估Ⅲ-2-1Ⅰ級護理Ⅲ-2-2氧氣吸入Ⅲ-2-3管道護理5.00±0.00 5.00±0.00 4.56±0.47 4.47±0.53 5.00±0.00 4.38±0.37 3.68±0.55 4.15±0.25 4.47±0.43 5.00±0.00 4.38±0.34 4.56±0.47 4.47±0.51 5.00±0.00 4.58±0.37 5.00±0.00 4.85±0.25 4.47±0.43 3.72±0.23 4.47±0.55 4.22±0.31 4.38±0.37 5.00±0.00 4.35±0.38 4.47±0.43 5.00±0.00 4.38±0.32 4.46±0.43 4.47±0.55 4.13±0.12 4.38±0.37 5.00±0.00 4.85±0.25 0.17 0.18 0 0.15 0.19 0.14 0.16 0 0.12 0.17 0.19 0 0.15 0 0.06 0.16 0.14 0.19 0.09 0.15 0 0.16 0.16 0 0.13 0.17 0.19 0.08 0.15 0 0.06

續(xù)表5

2.4 路徑表的信度和效度 本路徑表的Cronbanch's α 系數(shù)為 0.876，折半信度為0.838。

3 討 論

3.1 構建TIPS 患者康復護理路徑的重要性 肝硬化失代償期會出現(xiàn)門靜脈壓力增高，導致脾功能亢進、食管-胃底靜脈曲張破裂出血、胸腹水等一系列臨床癥狀。其中以食管-胃底靜脈曲張破裂出血最為嚴重，6 周內(nèi)病死率高達 20%［2］，對于這種門脈高壓所致的食管-胃底靜脈曲張破裂出血，臨床藥物、內(nèi)鏡下止血效果常常不佳。此外，頑固性胸腹水患者常反復發(fā)作并引起自發(fā)性腹膜炎等，內(nèi)科藥物利尿、胸腹腔穿刺放水等難以長期有效控制。TIPS 手術能有效減少食管-胃底靜脈曲張再出血和腹水復發(fā)，延長患者的生存時間和改善生活質量［13-14］。TIPS 是肝膽介入治療中較為復雜的手術，對術者手術技巧要求較高，術中及術后并發(fā)癥較多，臨床護理觀察及健康教育極為重要，細致的護理不但可以早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥甚至可以避免，但由于護理人員層次不同，在護理技術操作、專科知識掌握、健康教育方面存在著個體差異，且無統(tǒng)一標準格式，隨意性較大，因此護理效果也參差不齊。

本研究針對接受TIPS 治療患者的制訂，以患者為中心，從入院到出院的一整套醫(yī)療護理整體工作計劃，是醫(yī)護人員集體智慧的結晶，能夠指導醫(yī)護人員有預見性地和主動地工作［15］。對護士尤其是年資較輕的護士有積極的引導作用，使其在短時間內(nèi)達到一定水平，減少在工作中的隨意性和盲目性，減少個人的疏漏或處置失當［16-17］?？梢宰尰颊攉@得細致準確的健康教育，提高患者對疾病知識的認知度和遵醫(yī)行為，提高患者自我護理能力［18-19］。

3.2 咨詢專家的可靠性分析 護理路徑的設計必須是醫(yī)療護理工作者經(jīng)驗的合理綜合以及最好的科學證據(jù)利用［20-21］。盡管本護理路徑的研究查閱了大量的文獻和相關指南、教材，并回顧了近2 年的病歷，制定了路徑文本內(nèi)容和實施方案，但是仍然會存在許多不足之處。因此咨詢專家的意見和建議顯得非常重要。

本研究2 輪咨詢專家積極系數(shù)均為100%，2 輪咨詢分別有60%（12/20）和20%（4/20）專家提出指導性意見，說明專家對于本次研究非常支持和配合，另外也間接說明了臨床對于本次研究意義的認可，2 輪咨詢專家權威系數(shù)分別為0.87 和0.90，具有一定的權威性和代表性。最終專家對各級指標的重要程度賦值均數(shù)為3.68～5.00 分，均＞3.5 分；變異系數(shù)為0～0.19，總路徑表的Kendall'sW分別為0.43、0.55（P＜0.01），說明專家意見較為集中，一致性較好，結果可取［22］。問卷的 Cronbanch's α 系數(shù)為0.876，折半信度為0.838，說明問卷結果穩(wěn)定，具有良好的信效度。

本研究從康復護理路徑角度對TIPS 臨床護理進行了有益的探索，構建了比較符合臨床需求的康復護理路徑，雖然研究者與專家已反復盡力推敲，但它仍然不夠完善，還有待于在臨床實踐研究中繼續(xù)完善，去蕪存精，最后建立起一套貼近臨床需求和高效的TIPS 患者康復護理路徑。