陳良華，林 源，林萬慶，陳旭軍，陳瑛玲，章 芬，梁棟富

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

卒中后疲勞（post stroke fatigue，PSF）是指發(fā)生腦卒中后存在的虛弱或疲勞感，患者常在腦力、體力活動(dòng)后過早出現(xiàn)疲倦、乏力，且休息后不易改善，是卒中后常見的伴隨癥狀［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，至少有半數(shù)腦卒中患者存在疲勞癥狀，且難以適應(yīng)，持續(xù)時(shí)間可長達(dá)2年以上，嚴(yán)重影響腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練及功能恢復(fù)［2］，PSF在腦卒中患者中的發(fā)病率為23%～85%［3］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，PSF患者在中醫(yī)辨證分型中以氣虛型占比最多，疲勞程度與年齡關(guān)系密切［4］。本研究采用頭針、腹針結(jié)合治療氣虛型PSF，取得較滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國腦出血診治指南（2019）》［5］中腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)或符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［6］中缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并參照文獻(xiàn)［7］中PSF的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在過去的1個(gè)月中，腦卒中患者持續(xù)2周出現(xiàn)每天或幾乎每天疲勞感。有精疲力盡或明顯的疲勞及精力下降感，需要增加休息時(shí)間，其疲勞程度與最近的體力活動(dòng)、腦力活動(dòng)不成比例。有以下情形中的任意3種者：①睡眠或休息難以改變疲勞或使疲勞恢復(fù)至正常；②仍有康復(fù)鍛煉的需求但效率下降；③自我感覺需要通過努力強(qiáng)化才能克服運(yùn)動(dòng)疲乏狀態(tài)；④由于主觀上的疲勞，很難完成或維持日常生活；⑤勞動(dòng)后的疲勞不適感持續(xù)數(shù)小時(shí)以上；⑥較以往更明顯地關(guān)注自身疲勞的感覺。

1.1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 符合《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［8］中風(fēng)病氣虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)：半身不遂，言語謇澀或不語，面色?白，氣短乏力，自汗出，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩或有齒痕，脈沉細(xì)。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)，病情穩(wěn)定，發(fā)病2周以上，處于恢復(fù)期或后遺癥期；②年齡18～90歲；③腦卒中專用生活質(zhì)量量表（stroke-specific quality of life scale，SS-QOL）［9］精力影響評(píng)分≤9分，且疲勞嚴(yán)重程度量表（fatigue severity scale，F(xiàn)SS）［10］評(píng)分≥36分；④ 意識(shí)清楚，一般情況良好，可以參與康復(fù)訓(xùn)練；⑤自愿參與本項(xiàng)研究，并簽署知情同意書。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病及感染性疾病者；②意識(shí)不清或存在認(rèn)知、溝通障礙而無法進(jìn)行評(píng)分者；③既往曾進(jìn)行頭部手術(shù)，影響頭針操作者；④因甲狀腺功能減退癥導(dǎo)致疲勞者；⑤合并有凝血障礙、地中海貧血、大細(xì)胞性貧血等血液疾病者；⑥疾病終末期患者。

1.1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn) ①依從性差，無法嚴(yán)格遵循本研究方案者；②自愿退出本項(xiàng)研究者。

1.2 一般資料 選取2019年3月—2020年6月于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院針灸康復(fù)科住院的PSF患者96例，按入院先后順序從1到96編號(hào)，從隨機(jī)數(shù)字表中任意一個(gè)數(shù)字開始，往后讀取96個(gè)隨機(jī)數(shù)字，分別依次記錄于上述96個(gè)編號(hào)之下，再將96個(gè)隨機(jī)數(shù)字從小到大進(jìn)行排序（數(shù)值相同的按先后順序排列），規(guī)定前48位隨機(jī)數(shù)字對(duì)應(yīng)的編號(hào)及患者納入頭、腹針組，后48位納入常規(guī)針刺組。將編號(hào)寫在不透明的黃色信封表面，信封內(nèi)藏著寫有相對(duì)應(yīng)的隨機(jī)數(shù)字及組別的紙條。2組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較（）

表1 2組一般資料比較（）

組別常規(guī)針刺組頭、腹針組例數(shù)48 48性別男35 33女13 15年齡/歲67.85±12.25 68.73±13.08

2 方法

2.1 治療方法2組均參照《中國腦出血診治指南（2019）》［5］及《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［6］，根據(jù)病情、分期選擇性給予營養(yǎng)腦神經(jīng)、改善腦循環(huán)、抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、調(diào)節(jié)血糖血壓、預(yù)防并發(fā)癥等腦卒中基礎(chǔ)藥物治療及其他疾病的對(duì)癥治療。在此基礎(chǔ)上，由康復(fù)醫(yī)師依據(jù)患者功能障礙情況及具體病情制定康復(fù)訓(xùn)練治療計(jì)劃，如運(yùn)動(dòng)治療、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、作業(yè)治療、吞咽功能訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激、肌電生物反饋療法和中頻脈沖治療等，每日訓(xùn)練1次，每周5次（周一—周五），共治療2周。

2.1.1 常規(guī)針刺組 參照《針灸治療學(xué)》［11］采用醒腦開竅針刺法，以醒腦開竅、疏經(jīng)通絡(luò)為治法，主穴取：水溝、內(nèi)關(guān)（雙）、極泉、尺澤、委中、三陰交（雙）；配穴取：氣海、曲池、合谷、足三里、太沖。①水溝：向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，采用雀啄手法，以流淚或眼球濕潤為度；②內(nèi)關(guān)：直刺0.5～1.0寸，行提插捻轉(zhuǎn)瀉法，雙側(cè)同時(shí)操作；③極泉：針刺極泉下1～2寸心經(jīng)循行線上，避開腋毛，直刺1.0～1.5寸，行提插瀉法，以上肢抽動(dòng)3次為度；④尺澤：曲肘為內(nèi)角120°，行提插瀉法，使針感傳至手指或使手外旋，以手外旋抽動(dòng)3次為度；⑤委中：仰臥位抬起患側(cè)下肢，針尖向外15°進(jìn)針1.0～1.5寸，行提插瀉法，以下肢抽動(dòng)3次為度；⑥三陰交：沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45°斜刺，進(jìn)針1.0～1.5寸，用提插補(bǔ)法，使患側(cè)下肢抽動(dòng)3次為度；⑦氣海：直刺1.0～1.5寸，行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；⑧足三里：直刺1.0～1.5寸，行補(bǔ)法，若有針感向下傳導(dǎo)更佳；⑨曲池：直刺0.8～1.0寸；⑩合谷：朝三間穴方向透刺1.0～1.5寸，施用提插瀉法，以食指不自主抽動(dòng)3次為度，再取1.5寸毫針1支，仍在合谷穴位置針刺，但朝向第一掌指關(guān)節(jié)基底部透刺，進(jìn)針1～1.5寸，施用提插瀉法，以拇指不自主抽動(dòng)3次為度；?太沖：直刺0.5～0.8寸，行提插瀉法。

2.1.2 頭、腹針組 在常規(guī)針刺組基礎(chǔ)上加刺頭針百會(huì)、四神聰聯(lián)合腹針療法治療。腹針療法選擇“引氣歸元”針法，包含中脘、下脘、氣海、關(guān)元四穴，以及“腹四關(guān)”針法，包含滑肉門（雙側(cè)）、外陵（雙側(cè)）四穴。頭針百會(huì)、四神聰：向后平刺0.5～0.8寸，將針體快速推進(jìn)至帽狀腱膜下層，行快速捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，時(shí)間2～3 min。腹針操作：①中脘、下脘、氣海、滑肉門、外陵：直刺1.0～1.5寸，針刺入肌層以上或筋膜層，使患者有輕微酸、麻、脹、痛感，行捻轉(zhuǎn)弱刺激補(bǔ)法；②關(guān)元：排尿后直刺1.0～1.5寸，針刺入肌層以上或筋膜層，使患者有輕微酸、麻、脹、痛感，行捻轉(zhuǎn)弱刺激補(bǔ)法；③腹針療法每穴行針1～2 min。

2組均每日針刺1次，每次留針30 min，每周5次（周一至周五），共治療2周。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 精力水平評(píng)估 采用SS-QOL量表［9］中的精力影響量表對(duì)2組治療前后的精力水平進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分共3個(gè)條目，分別是大多數(shù)時(shí)間感到疲倦、白天必須時(shí)常休息和非常疲倦不能從事想干的工作、運(yùn)動(dòng)，每個(gè)條目得分為1～5分，3個(gè)條目總分3～15分，≤9分判定為疲勞，其中3～6分為重度疲勞；7～9分為中度疲勞；10～12分為輕度疲勞；＞12分為不疲勞。

2.2.2 疲勞程度評(píng)估 采用FSS量表［10］對(duì)2組治療前后疲勞程度進(jìn)行評(píng)估，F(xiàn)SS為9個(gè)條目的單維量表，分別是當(dāng)我感到疲勞時(shí)我就什么事都不想做了、鍛煉讓我感到疲勞、我很容易疲勞、疲勞影響我的體能、疲勞帶來頻繁的不適、疲勞使我不能保持體能、疲勞影響我從事某些工作、疲勞是最影響我活動(dòng)能力的癥狀之一、疲勞影響我的工作家庭和社會(huì)活動(dòng)等，每個(gè)條目得分為1～7分，總分7～63分，＜36分表示不疲勞，≥36分表示有疲勞。

2.2.3 中醫(yī)證候評(píng)分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［12］制定，分別于治療前后對(duì)2組進(jìn)行評(píng)估。評(píng)分共7個(gè)條目，分別是神疲懶言、面色?白、氣短乏力、自汗、頭暈?zāi)垦！⑸噘|(zhì)淡、舌苔白等，分為無、輕、中、重4個(gè)等級(jí)，分別計(jì)0、1、2、3分，總分為0～21分。

2.2.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)［13］中的卒中后疲勞療效判定標(biāo)準(zhǔn)。①基本痊愈：治療后SS-QOL精力影響評(píng)分≥12分；②顯效：治療后SS-QOL精力影響評(píng)分＜12分，但比治療前提高≥70%；③有效：治療后SS-QOL精力影響評(píng)分＜12分，但比治療前提高＜70%，且≥40%；④無效：治療后SS-QOL精力影響評(píng)分＜12分，且比治療前提高＜40%。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料使用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2 組治療前后相關(guān)量表評(píng)分比較 2 組治療后SS-QOL精力影響評(píng)分明顯提高（P＜0.05），F(xiàn)SS評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分明顯降低（P＜0.05），頭、腹針組提高或降低程度優(yōu)于常規(guī)針刺組（P＜0.05），見表2。

表2 2 組治療前后相關(guān)量表評(píng)分比較（） 分

表2 2 組治療前后相關(guān)量表評(píng)分比較（） 分

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與常規(guī)針刺組比較，2）P＜0.05。

中醫(yī)證候評(píng)分12.10±4.08 9.40±4.401）11.88±4.01 7.69±3.881）2）組別常規(guī)針刺組例數(shù)48頭、腹針組48時(shí)間治療前治療后治療前治療后SS-QOL精力影響評(píng)分6.24±1.45 9.58±1.561）6.04±1.43 10.79±2.221）2）FSS評(píng)分48.21±5.04 44.08±5.551）48.75±5.22 40.56±7.251）2）

3.2 2 組療效比較 頭、腹針組總有效率93.75%，常規(guī)針刺組為79.17%，頭、腹針組療效優(yōu)于常規(guī)針刺組（P＜0.05），見表3。

表3 2 組療效比較［例（%）］

4 討 論

PSF 是腦卒中后出現(xiàn)的一種慢性、病理性、持續(xù)性的軀體和精神乏力的綜合征，一般通過休息無法自行緩解，給患者帶來痛苦的同時(shí)，也嚴(yán)重影響患者的功能訓(xùn)練與康復(fù)［2，14］，臨床主要表現(xiàn)為容易疲乏、倦怠、精力匱乏和不愿意參加活動(dòng)等。PSF 屬中醫(yī) 學(xué)“ 中 風(fēng) ”“偏 枯 ”“勞 倦 ”“ 虛 勞”“ 懈 怠 ”等 范疇，病因病機(jī)多為氣血虧虛、肝腎虧虛，中醫(yī)證型以氣虛血瘀、氣虛痰瘀、氣陰兩虛等為主，可應(yīng)用益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、化痰通絡(luò)等方法進(jìn)行治療［15］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為PSF 病位在腦，腦為元神之府，與督脈關(guān)系密切。督脈乃陽脈之海，司一身陽氣，百會(huì)穴歸屬于督脈，處于巔頂，乃人體之至高處，是手足三陽經(jīng)與督脈的交會(huì)穴。百會(huì)穴為督脈足太陽之會(huì)，是升陽益氣的要穴，可振奮陽氣、安神定志、醒腦開竅，對(duì)滋養(yǎng)腦髓有舉足輕重的作用［16］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)集解》中記載：“腦為髓之海，其輸穴在于其蓋，即督脈之百會(huì)穴。”針刺百會(huì)，能夠調(diào)節(jié)中樞興奮遞質(zhì)的表達(dá)，緩解失眠和各種精神心理負(fù)面情緒，從而緩解疲勞［17］。經(jīng)外奇穴四神聰，在百會(huì)穴前后左右各1 寸處，可以調(diào)節(jié)陰陽、充養(yǎng)腦髓，具有益氣、健腦、醒神之功?，F(xiàn)代研究表明，四神聰具有調(diào)節(jié)腦供血、改善皮質(zhì)功能、緩解疲勞的作用［18］。針刺百會(huì)、四神聰，五穴合用，刺激強(qiáng)度大，可多方位、大面積直接刺激大腦皮層，增強(qiáng)其疏通調(diào)節(jié)元神之府的功效［19］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，針刺百會(huì)、四神聰還可明顯降低模型大鼠梗死百分比，減輕炎癥浸潤程度，降低神經(jīng)功能缺損評(píng)分［20-21］。

腹針療法以神闕布?xì)鈱W(xué)說、藏象學(xué)說、經(jīng)絡(luò)學(xué)說和生物全息學(xué)說為主要理論依據(jù)，具有調(diào)控全身、恢復(fù)氣血運(yùn)行的作用，因其療效顯著，在PSF 患者中得到越來越廣泛的應(yīng)用［22］。腹針療法創(chuàng)始人薄智云教授提出“引氣歸元”針法，包含中脘、下脘、氣海、關(guān)元四穴，含有“以后天養(yǎng)先天”之意，有治心肺、調(diào)脾胃、補(bǔ)肝腎、益氣血的功效，其中針刺氣海、關(guān)元可補(bǔ)益回陽、培腎固本，針刺中脘、下脘可調(diào)補(bǔ)脾胃、疏通氣機(jī)；“腹四關(guān)”包含雙側(cè)的滑肉門和外陵穴，具有通調(diào)氣血、疏理經(jīng)氣的作用，使氣血輸達(dá)肢體末端，有效激活肢體感覺、運(yùn)動(dòng)功能［23］。二者聯(lián)合使用，既升陽益氣、調(diào)節(jié)陰陽、充養(yǎng)腦髓、益氣健腦醒神，又引氣歸元、調(diào)脾胃、補(bǔ)肝腎、益氣血、后天補(bǔ)先天，可顯著改善中風(fēng)后疲勞引起的神疲懶言、氣短乏力、腰膝酸軟、自汗、頭暈?zāi)垦５劝Y狀，有效改善患者疲勞程度［24］。研究證實(shí)，腹針療法能夠改善卒中患者認(rèn)知功能障礙，提高患者執(zhí)行能力，改善記憶力，可調(diào)節(jié)多個(gè)腦區(qū)的神經(jīng)活動(dòng)，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)［25］。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來看，腹針療法可能通過抑制迷走神經(jīng)、調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)外鈣離子穩(wěn)態(tài)，起到保護(hù)腦組織的作用［26］；也可能通過腦腸軸的雙向調(diào)節(jié)作用，調(diào)節(jié)大腦功能［27］；還可能通過刺激腸道釋放細(xì)胞底物、發(fā)酵產(chǎn)物及內(nèi)分泌物質(zhì)等作用，影響腸道與大腦之間的通道，從而影響大腦的功能［28］。

本研究結(jié)果顯示，頭針、腹針結(jié)合治療PSF，可提高患者SS-QOL 精力影響評(píng)分，降低FSS 評(píng)分和中醫(yī)證候評(píng)分，改善PSF 患者疲勞癥狀，療效均優(yōu)于單純應(yīng)用常規(guī)針刺治療，說明頭針、腹針結(jié)合治療中風(fēng)后疲勞療效確切，機(jī)制可能與腦腸軸、腦腸神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)等關(guān)系密切，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。頭針、腹針相結(jié)合治療PSF，操作簡(jiǎn)便，無毒副作用，值得臨床普遍推廣應(yīng)用。