徐若辰，陳康玉，王 齊，吳國宏，蘇 浩，劉伏元，李紅旗，嚴(yán) 激

心力衰竭(heart failure, HF)是心血管病治療學(xué)上的難題，具有很高的患病率和病死率。因診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，文獻[1]報道的HF患病率會存在一定差異，發(fā)達國家一般在1%～2%，美國和德國甚至高達2.5%和4.0%。我國≥35歲的居民中，加權(quán)后HF的患病率為1.3%，即全國大約有1 370萬HF患者[2]。HF會帶來較大的經(jīng)濟和社會負擔(dān)，美國2010年至2014年超過264萬住院HF患者的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，人均費用高達11 845美元[3]；預(yù)計自2012年至2030年，HF患病率將上升46%，總的醫(yī)療花費從209億美元上升至531億美元[4]。此外，過長的住院時間與不良預(yù)后相關(guān)[5]。在臨床實踐中，掌握HF患者住院時間的影響因素，針對性給予恰當(dāng)干預(yù)，有助于優(yōu)化住院管理路徑，縮短住院時間，降低住院費用，具有重要臨床意義。該研究分析了多中心、前瞻性HF隊列的住院資料，旨在了解影響住院時間的影響因素，為進一步的干預(yù)提供數(shù)據(jù)支持。

1 材料與方法

1.1 研究對象研究對象來自多中心、前瞻性心力衰竭隊列(中國臨床試驗注冊中心注冊，注冊號:ChiCTR-POC-16010100)?；颊哂?016年12月—2018年10月因HF在安徽地區(qū)16家醫(yī)院住院，并簽署知情同意書。入選的患者需符合如下標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡>18周歲；② 符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[6]中HF的癥狀和體征特點，紐約心功能(New York Heart Association, NYHA)分級Ⅱ～Ⅳ級；③ 左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)≤50%或LVEF>50%，N末端B型利鈉肽前體(N-terminal pro brain natriuretic peptide, NT-proBNP)>400 ng/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 患者不能依從隨訪計劃；② 與患者無法進行有效地交流或溝通。該隊列的研究設(shè)計和基線資料特征詳見已發(fā)表文獻[7]。最終入組的2 794例患者全部進入本研究分析。

1.2 研究方法收集入組患者在住院期間的臨床資料，包括性別、年齡等人口學(xué)資料，臨床合并癥、檢驗資料、檢查資料、藥物使用情況以及住院天數(shù)等。根據(jù)住院時間中位數(shù)，將患者分為長住院時間組(≥9 d)和短住院時間組(<9 d)。

2 結(jié)果

2.1 隊列基線特征入組患者以男性(60.5%)為主，平均年齡為68歲，中位住院時間為9 d。19～59歲組、60～79歲組和≥80歲組的住院時間分別為8(6,12) d、8(7,11) d和9(7,12) d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.038)。隊列NT-proBNP中位水平為 2 479.0(1 421.0, 4 717.0)ng/L，根據(jù)四份位數(shù)間距分為Q1、Q2、Q3和Q4組，平均住院時間分別為8(6,11) d、8(6,11) d、9(7,12) d和10(7,13) d，四組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

長住院時間組和短住院時間組患者的中位住院時間分別為12(10,15)d和7(5,7) d，在基線數(shù)據(jù)的對比中，前者的心率更快、肺動脈收縮壓更高、NT-proBNP、肌酐和尿酸水平更高，收縮壓、射血分?jǐn)?shù)、血清白蛋白和血鈉水平更低，非冠心病、肺部感染、β受體阻滯劑等藥物治療和非藥物治療(血運重建或器械治療)比例更高，具體基線特征如表1所示。住院期間共有49例(1.8%)患者死亡，長住院時間組和短住院時間組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(1.6%vs1.9%，P=0.573)。

表1 不同住院時間組患者基線特征分析[M(P25,P75)]

2.2 影響住院時間的因素Logistic多因素回歸分析顯示，LVEF、肺部感染、NTproBNP、血清鈉、CRT/ICD植入、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、正性肌力藥物和血管擴張劑的使用均是影響HF患者住院的因素，如表2所示。

表2 不同住院時間影響因素的Logistic回歸分析

2.3 不同LVEF患者影響住院時間的因素根據(jù)LVEF將患者分成HFpEF組、HFmrEF組和HFrEF組，三組住院時間分別為8(6,12) d、8(7,11) d和9(7,12) d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)。針對不同射血分?jǐn)?shù)HF患者，分別進行Logistic多因素回歸分析(表3～5)，提示CRT/ICD植入、正性肌力藥物和血管擴張劑使用在三類人群中均是住院時間的影響因素，HFrEF組影響因素還包括心率、肺部感染、尿素氮水平，HFmrEF組包含利尿劑使用，HFpEF組包含了肺部感染和利尿劑使用。

表3 HFrEF患者不同住院時間影響因素的Logistic回歸分析

表4 HFmrEF患者不同住院時間影響因素的Logistic回歸分析

表5 HFpEF患者不同住院時間影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，多中心、前瞻性HF隊列患者中位住院時間為9 d，住院時間隨著NT-proBNP水平的增加而延長。Logistic多因素回歸分析提示LVEF、肺部感染、NT-proBNP、血清鈉、CRT或ICD植入、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、正性肌力藥物和血管擴張劑使用是HF患者住院時間的影響因素。

住院時間是HF住院患者臨床關(guān)注的重要因素之一。不同研究因為入選人群特征的差異，其住院時間存在一定不同，2017年發(fā)表的中國心力衰竭注冊登記研究[8]的中位住院時間為10 d，本研究結(jié)果與之接近。住院時間延長提示HF患者病情較重，伴隨著不良預(yù)后。一項包含70 094例住院HF患者的大樣本數(shù)據(jù)分析顯示[9]，合并既往心衰病史、心房顫動、慢性阻塞性肺疾病或哮喘、胰島素治療的糖尿病和腎功能不全，收縮壓、血紅蛋白和LVEF較低，高水平NT-proBNP等因素易使患者住院時間延長。Sud et al[5]對58 230例HF住院患者數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，住院時間長與各種原因所致的再入院和死亡風(fēng)險增加相關(guān)，其他研究亦得出類似的結(jié)論[10-11]。雖然不同研究的人群特征與本研究結(jié)果有差異，但均提示住院時間長的患者病情更重，這與預(yù)后更差的結(jié)果相一致。

影響HF住院時間的因素有多種，值得臨床關(guān)注的是NT-proBNP水平、肺部感染和藥物使用情況等。NT-proBNP是診斷HF的關(guān)鍵指標(biāo)之一，同時可評估HF的嚴(yán)重程度、治療效果和預(yù)后。BNP水平對高血壓心衰患者的心臟結(jié)構(gòu)與功能改變也有一定的預(yù)測價值[12]。López-Vilella et al[13]根據(jù)住院時間是否超過7 d，將1 196例失代償HF患者分為兩組，結(jié)果顯示，NT-proBNP是長住院時間的獨立預(yù)測因子(P<0.001)。有研究[14]對比了使用NT-proBNP檢測前后HF患者的住院情況，結(jié)果表明，使用NT-proBNP檢測后住院時間縮短平均1.86 d、中位1.3 d(P=0.03)，同時顯著降低了再入院和死亡風(fēng)險。本研究表明，NT-proBNP水平與安徽地區(qū)HF住院時間相關(guān)聯(lián)， NT-proBNP水平升高可使住院時間延長的風(fēng)險增加11%，與前述結(jié)果一致，提示在HF住院患者管理中關(guān)注NT-proBNP的重要價值。肺部感染是HF發(fā)作的最常見誘因之一。肺部感染會誘發(fā)多種炎癥因子的釋放、誘導(dǎo)細胞凋亡，造成的內(nèi)皮功能不全會增加脂蛋白氧化、平滑肌細胞增殖、細胞外基質(zhì)沉積或溶解、血小板活化和血栓形成，并促進炎癥反應(yīng)，上述過程顯著增加了HF的發(fā)生風(fēng)險。Shen et al[15]對PARADIGM-HF和PARAGON-HF研究進行了再次分析，HF患者隨訪中肺炎的發(fā)生風(fēng)險顯著增加，尤其是HFpEF患者，可達預(yù)期的3倍；同時，肺炎會增加4倍的死亡風(fēng)險。本研究顯示，肺部感染是HF住院時間延遲的影響因素，肺部感染可使患者住院時間延長的風(fēng)險增加64%。即使是在不同LVEF的患者，亦可得出類似的結(jié)論。此外，藥物應(yīng)用亦與HF患者的住院時間密切相關(guān)，雖然β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑在整體人群中有統(tǒng)計學(xué)意義，但針對不同LVEF分析時，其臨床意義大大降低。當(dāng)患者使用正性肌力藥物和血管擴張劑時，多提示需要更強的醫(yī)療干預(yù)，往往病情嚴(yán)重，因而其住院時間延長。

本研究是對多中心、前瞻性HF隊列住院資料的分析，具有一定的代表性，結(jié)果表明多種影響HF患者住院時間的因素，對相關(guān)因素的充分評估、積極處理可能有助于縮短住院時間、降低費用，改善患者預(yù)后。但本研究中的相關(guān)因素均為基線首次檢查結(jié)果，如能有重復(fù)測量的數(shù)據(jù)，并進一步分層，對臨床將有更大的參考價值。