王加偉

（江蘇省南京鼓樓醫(yī)院集團儀征醫(yī)院普外科 儀征 211400）

膽囊炎是常見的消化道炎癥性疾病，多由膽囊結石引起的膽囊管梗阻、感染所致[1]。相關數(shù)據(jù)顯示，膽囊炎并發(fā)膽囊結石的概率高達90%以上，結石損傷膽囊的黏膜可引起炎性滲出、膽囊腫大[2]。腹腔鏡膽囊切除術因具有微創(chuàng)、疼痛輕、術后恢復快等優(yōu)勢，逐漸成為治療急性膽囊炎并膽囊結石的首選術式，但目前國內(nèi)外關于術中入路方式尚存在一定爭議[3]。順行或逆行剝離膽囊是常規(guī)入路方式，雖可達到治療效果，但在操作安全性、術野暴露等方面存在一定不足，加之膽囊解剖結構與病理特點復雜，術后可能會可引起結石外溢、膽囊破裂等嚴重并發(fā)癥[4]。近年來，以側方入路剝離膽囊為代表的新型膽囊剝離術得到國外學者的高度關注，但國內(nèi)相關研究較少。本研究回顧性分析急性膽囊炎并膽囊結石患者臨床資料，就不同手術入路腹腔鏡膽囊切除術的手術效果、安全性進行對比?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年3月至2021年12月于醫(yī)院接受腹腔鏡膽囊切除術的80例急性膽囊炎并膽囊結石患者臨床資料，按術中不同入路方式分為側方組與順/逆行組。側方組43例，男19例，女24例；年齡26～75歲，平均（47.62±5.52）歲；結石直徑3.5～17.2 mm，平均（12.65±3.32）mm；平均病程（24.63±3.59）h；結石類型：單發(fā)28例，多發(fā)15例。順/逆行組37例，男15例，女22例；年齡24～72歲，平均（46.32±4.95）歲；結石直徑2.5～16.8 mm，平均（12.06±2.96）mm；平均病程（22.96±4.12）h；結石類型：單發(fā)25例，多發(fā)12例。兩組臨床資料均衡性良好（P＞0.05），可對比。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意并審批后執(zhí)行。

1.2 入選標準（1）納入標準。符合《中國慢性膽囊炎、膽囊結石內(nèi)科診療共識意見》[5]中急性膽囊炎并膽囊結石診斷標準，且經(jīng)腹部CT或肝膽脾胰彩超明確病情；病程＜72 h；符合腹腔鏡膽囊切除術指征；臨床資料完整。（2）排除標準。合并膽囊息肉、膽總管病變、膽囊惡性腫瘤、膽囊壞疽穿孔、膽囊壁萎縮水腫等；肝硬化、急性胰腺炎；既往有上腹部手術史或腹膜炎；術前免疫功能與凝血功能嚴重障礙；伴糖尿病、心肺疾病、高血壓；處于妊娠期或哺乳期；伴重度肥胖。

1.3方法 所有患者均接受腹腔鏡膽囊切除術，全麻，取仰臥、頭高腳低位，向左側傾斜30°。臍部切口，建立二氧化碳氣腹，壓力控制在13 mm Hg。通過三孔法分別建立2枚操作孔、1枚觀察孔。將膽囊三角兩側漿膜進行鈍性分離，并處理膽囊動脈與膽囊管。

1.3.1 側方組 手持鉗提起膽囊縱軸，向右上方牽引膽囊至膽囊床。沿著膽囊與肝臟纖維層間剝離膽囊，順橫軸從膽囊床處分離膽囊，將膽囊頸部向上牽拉，完整剝離膽囊組織。

1.3.2 順/逆行組 （1）順行剝離：解剖Calot三角，將膽囊動脈與膽囊管充分暴露，借助鎖扣夾夾并離斷膽囊動脈、膽囊管，從膽囊管向膽囊底方向剝離膽囊。（2）逆行剝離：解剖Calot三角，利用抓鉗將肝臟邊緣提起，牽引膽囊底，保持剝離面張力。從膽囊底緊貼膽囊分離膽囊床間隙，剝離超過膽囊壺腹后，順著膽囊管定位膽總管，結扎切斷膽囊管，用取物袋完整取出剝離的膽囊。沖洗腹腔，留置止血紗布或電凝止血，若創(chuàng)面大量滲血則留置引流管，縫合切口，術畢。

1.4 觀察指標（1）圍術期指標。包括手術時間、術中出血量、引流量、首次進食時間、首次通氣時間、引流管留置時間、術后住院時間。（2）炎性應激反應。采集患者術前、術后3 d時3 ml空腹外周血，以3 500 r/min轉速、半徑6 cm的條件離心5 min，分離血清，通過酶聯(lián)免疫吸附法測定血清超敏C反應蛋白（hs-CRP）、白介素-1β（IL-1β）、血管緊張素Ⅰ（AngⅠ）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）水平，試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司。（3）紅細胞免疫功能。采集患者術前、術后3 d時3 ml空腹外周血，置于含有肝素鈉抗凝劑管中，離心5 min，棄上層血清，無菌生理鹽水清洗3遍，離心10 min后棄上清，取0.2 ml紅細胞稀釋，制備紅細胞懸液。通過紅細胞酵母花環(huán)法測定外周血中紅細胞C3b受體花環(huán)率（C3bRR）、腫瘤紅細胞花環(huán)率（TER）、免疫復合物受體花環(huán)率（ICRRR）、紅細胞免疫復合物花環(huán)率（RBC-ICR）水平，試劑盒購自常州貝源鑫生物科技有限公司。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況。包括膽囊床滲出、膽囊破裂、切口感染、急性胰腺炎、急性膽管炎等。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS23.0軟件數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標對比 側方組術中出血量、引流量比順/逆行組低，引流管留置時間、術后住院時間比順/逆行組短（P＜0.05）；兩組手術時間、首次進食時間、首次通氣時間相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組圍術期指標對比（±s）

表1 兩組圍術期指標對比（±s）

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2.2 兩組炎性應激反應指標對比 兩組術后3 d血清IL-1β、hs-CRP、AngⅠ、AngⅡ水平均比術前升高，但側方組比順/逆行組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組炎性應激反應指標對比（±s）

表2 兩組炎性應激反應指標對比（±s）

注：與本組術前對比，*P＜0.05。

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2.3兩組紅細胞免疫功能指標對比 兩組術后3 d的血清C3bRR、TER、ICRRR、RBC-ICR水平均比術前降低，且順/逆行組低于側方組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組紅細胞免疫功能指標對比（%，±s）

表3 兩組紅細胞免疫功能指標對比（%，±s）

注：與本組術前對比，*P＜0.05。

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2.4 兩組兩并發(fā)癥發(fā)生情況對比 側方組并發(fā)癥發(fā)生率（4.65%）比順/逆行組（21.62%）低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

目前，國內(nèi)外研究關于腹腔鏡下膽囊切除術的研究多集中于膽囊動脈辨認、Calot三角處三管關系解剖上，鮮少關于膽囊床解剖與處理方法的報道[6]。膽囊床處理不當增加中轉開腹率，引起術中膽囊床大出血與術后膽囊破裂、膽囊床滲血、膽漏等嚴重并發(fā)癥。因此，在保障手術療效基礎上，探討一種可預防并發(fā)癥、減少手術操作損傷的新型處理膽囊床手術方式尤為關鍵。

本研究中，側方組術中出血量、引流量比順/逆行組低，引流管留置時間、術后住院時間比順/逆行組短，并發(fā)癥發(fā)生率比順/逆行組低，與張春等[7]研究結果相似，證實側方入路剝離膽囊更利于降低急性膽囊炎并膽囊結石患者手術創(chuàng)傷，縮短術后康復時間，減少膽囊床并發(fā)癥發(fā)生。分析原因與以下幾點有關：（1）順/逆行剝離膽囊術需先處理膽囊床深層頸部，不符合腹腔鏡解剖學原則。若患者存在嚴重的膽囊頸部粘連，可能造成該入路無法探查正確解剖間隙，延長術中入路時間。而側方入路剝離依次剝離膽囊左側縱軸淺層、膽囊縱軸深層、膽囊右側縱軸，與腹腔鏡手術由淺至深的原則相符，解剖路徑更加合理。（2）順/逆行剝離膽囊術中需不斷調(diào)整腹腔鏡角度，手術術野小，且不易控制解剖層次深度與膽囊頸部牽拉力度。而經(jīng)側方入路剝離膽囊不需大幅度調(diào)節(jié)鏡頭角度，僅需自左側觀察手術區(qū)域，適當調(diào)整操作鉗角度、方向后便可清晰呈現(xiàn)所需術野[8]。（3）研究發(fā)現(xiàn)，膽囊床并發(fā)癥的發(fā)生多與手術操作中膽囊過度牽拉有關[9]。由于膽囊縱軸長于橫軸，經(jīng)側方入路剝離膽囊可促使膽囊床受力點局部均勻，且及時調(diào)整抓鉗位置、方向，有助于避免膽囊過度牽拉，確保漿膜層膽囊壁完整，從而預防膽囊破裂、膽囊床滲血等并發(fā)癥發(fā)生[10～11]。（4）經(jīng)側方入路剝離膽囊順從膽囊床解剖特點，有助于減少膽囊床下結構損傷。

紅細胞是構成機體免疫防御系統(tǒng)的重要部分，除攜帶氧、參與組織呼吸功能外，其還具有清除循環(huán)中免疫復合物、調(diào)控淋巴因子、增強T細胞依賴性反應等免疫功能。腹腔鏡膽囊切除術雖創(chuàng)傷小、疼痛輕，但仍屬于一項侵入性操作，手術操作可導致生物膜脂質過氧化損傷與胃腸道黏膜受損，減弱紅細胞表面受體活性，引起繼發(fā)性紅細胞免疫功能降低[12～13]。此外，手術創(chuàng)傷可上調(diào)組織內(nèi)炎性因子表達，誘發(fā)氧化應激反應，刺激淋巴細胞、中性粒細胞產(chǎn)生大量炎性細胞因子并進入至血液循環(huán)中，加劇炎癥反應，從而影響紅細胞的適應性免疫反應。本研究結果發(fā)現(xiàn)，兩組術后3 d血清IL-1β、hs-CRP、AngⅠ、AngⅡ水平較術前均升高，C3bRR、TER、ICRRR、RBC-ICR水平較術前均降低，再次證實腹腔鏡膽囊切除術可一定程度上抑制患者紅細胞免疫功能，引起炎性應激損傷。而側方組手術前后上述指標水平波動范圍較小，提示相比順行或逆行剝離膽囊，側方入路剝離膽囊可減輕手術對紅細胞免疫功能的抑制作用，降低炎性應激反應，其原因與該入路方式的創(chuàng)傷小、出血量低、機體創(chuàng)傷應激反應輕等有關。綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術中側方入路剝離膽囊、順行或逆行剝離膽囊均可有效治療急性膽囊炎并膽囊結石，但側方入路的創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥少，且利于降低炎性應激反應，改善紅細胞免疫功能。