余涵

（河南省信陽(yáng)市中心醫(yī)院CT診斷科 信陽(yáng) 464000）

肺部小結(jié)節(jié)通常指孤立性結(jié)節(jié)，是指單發(fā)、邊界清楚且病灶直徑未超過(guò)1 cm的肺部結(jié)節(jié)[1]。由于本病對(duì)肺功能、肺部組織結(jié)構(gòu)影響甚微，早期癥狀不典型，偶見(jiàn)咳嗽、咳痰、胸痛等輕微癥狀，隨著病情加劇，部分患者可伴有氣促、胸悶、發(fā)紺等表現(xiàn)。以往，臨床對(duì)于肺部小結(jié)節(jié)的影像學(xué)診斷以計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、X線為主，雖可顯示病灶位置、大小、范圍、數(shù)目及周圍器官侵犯情況，一定程度上提升肺部小結(jié)節(jié)檢出率，但在鑒別肺部小結(jié)節(jié)的良惡性上存在靈敏度低、準(zhǔn)確度低等局限性[2]。64排螺旋CT具有立體、精確、高效等檢查成像特點(diǎn)，可從多個(gè)方面調(diào)整獲得任意切面圖像，為診斷提供病灶解剖位置、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、周圍病變、密度、邊緣特征等信息[3]。目前，國(guó)內(nèi)外研究已證實(shí)64排螺旋CT在肺部小結(jié)節(jié)良惡性鑒別中的價(jià)值[4～5]，但關(guān)于不同劑量掃描診斷效能的報(bào)道較少。本研究對(duì)比分析64排CT低劑量掃描、64排CT常規(guī)劑量掃描鑒別診斷肺部小結(jié)節(jié)良惡性的價(jià)值、患者肺結(jié)節(jié)形態(tài)分布及輻射損害情況。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年1月至2022年4月于信陽(yáng)市中心醫(yī)院就診肺部小結(jié)節(jié)患者80例的臨床資料?；颊吣?3例，女37例；年齡31～77歲，平均（46.32±4.19）歲；結(jié)節(jié)直徑0.39～0.92 cm，平均（0.67±0.21）cm；左肺38例，右肺42例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.5～26.8 kg/m2，平均（22.36±1.24）kg/m2。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合孤立性肺結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理結(jié)果明確診斷；影像學(xué)顯示肺部有圓形病灶，長(zhǎng):寬＜2.5；淋巴結(jié)正常，未出現(xiàn)腫大；孤立性肺結(jié)節(jié)直徑＜2 cm；病情穩(wěn)定，可配合長(zhǎng)時(shí)間的屏氣；臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：已出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移等；既往有放化療史；存在淋巴結(jié)腫大、衛(wèi)星病灶與肺不張；伴有重要臟器（心、腦、腎等）器質(zhì)性疾?。唤谟蟹尾渴中g(shù)史；未得到病理證實(shí)；對(duì)比劑過(guò)敏；合并免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾?。话檎J(rèn)知功能障礙、交流能力障礙或既往有精神疾病史；處于妊娠期或哺乳期。

1.3 檢查方法 儀器選用西門子64排SOMATOM Definition AS螺旋CT，掃描前指導(dǎo)患者屏氣訓(xùn)練。接受CT低劑量掃描：電流為50 mA，電壓為120 kV，重建層厚度為3 mm，螺間距為1.0 m，層間距為3～5 mm，重建矩陣為512×512，掃描范圍為肺尖至肋膈角，定位孤立性肺結(jié)節(jié)，實(shí)施CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，掃描范圍縮小至肺結(jié)節(jié)上下各增加2 cm范圍。造影劑：碘海醇35 g/100 ml高壓注射器靜脈團(tuán)注，流速常規(guī)3.0 ml/s，劑量80 ml，分別于注射造影劑后的6 s、30 s進(jìn)行肺主動(dòng)脈期掃描、靜脈期掃描，測(cè)定平均CT值。掃描后將原始圖像上傳至三維工作站，利用自動(dòng)化軟件分析結(jié)節(jié)。同期接受CT常規(guī)劑量掃描：電流為150 mA，電壓為120 kV，重建層厚度為7 mm，螺間距為1.0 m，層間距為7 mm，重建矩陣為512×512，設(shè)定上述CT掃描儀參數(shù)后從患者肺部底端開(kāi)始，CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描方式與低劑量一致。由兩名具有5年以上閱片經(jīng)驗(yàn)、影像學(xué)檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，對(duì)所有患者的掃描圖片進(jìn)行評(píng)估。

1.4 觀察指標(biāo)（1）將穿刺活檢或手術(shù)病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比64排CT低劑量、常規(guī)劑量掃描鑒別肺部小結(jié)節(jié)良惡性的診斷效能，包括特異度[真陰性/（真陰性+假陽(yáng)性）×100%]、靈敏度[真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性）×100%]、準(zhǔn)確度[（真陽(yáng)性+真陰性）/總例數(shù)×100%]、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值[真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陽(yáng)性）]、陰性預(yù)測(cè)值[真陰性/（真陰性+假陰性）]；（2）對(duì)比64排CT低劑量掃描、64排CT常規(guī)劑量掃描的CT放射檢查指標(biāo)，包括DLP、MERD、有效掃描mAs、掃描總mAs、CTDIW；（3）對(duì)比64排CT低劑量掃描、64排CT常規(guī)劑量掃描的肺結(jié)節(jié)形態(tài)分布，包括毛刺征、分葉征、空洞、鈣化、胸膜粘連、支氣管征。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺活檢或手術(shù)病理結(jié)果 金標(biāo)準(zhǔn)顯示，80例肺部小結(jié)節(jié)患者中惡性結(jié)節(jié)55例（68.75%），其中鱗癌26例，腺癌20例，支氣管肺泡癌6例，平滑肌肉瘤2例，大細(xì)胞癌1例；良性結(jié)節(jié)25例（31.25%），其中肺結(jié)核12例，肺炎性結(jié)節(jié)5例，錯(cuò)構(gòu)瘤3例，肺隔離癥1例，肺囊腫2例，硬化性血管瘤1例，透明細(xì)胞瘤1例。

2.2 64排CT低劑量與常規(guī)劑量掃描診斷效能對(duì)比64排CT低劑量掃描診斷肺部小結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度、準(zhǔn)確度均高于64排CT常規(guī)劑量掃描（P＜0.05）。見(jiàn)表1～表3。

表1 64排CT低劑量掃描診斷結(jié)果（例）

表2 64排CT常規(guī)劑量掃描診斷結(jié)果（例）

表3 64排CT低劑量與常規(guī)劑量掃描診斷效能對(duì)比[%（例/例）]

2.3 64排CT低劑量與常規(guī)劑量掃描放射檢查指標(biāo)對(duì)比64排CT低劑量掃描的放射檢查指標(biāo)DLP、MERD、掃描總mAs、CTDIW均明顯低于64排CT常規(guī)劑量掃描，有效掃描mAs高于64排CT常規(guī)劑量掃描，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 64排CT低劑量與常規(guī)劑量掃描放射檢查指標(biāo)對(duì)比（±s）

表4 64排CT低劑量與常規(guī)劑量掃描放射檢查指標(biāo)對(duì)比（±s）

診斷方式 n DLP（mGTY·cm） MERD（mGTY·cm） 有效掃描mAs 掃描總mAs CTDIW（mGTY·cm）低劑量掃描常規(guī)劑量掃描80 80 t P 43.65±4.85 55.96±5.42 15.138 0.000 0.86±0.24 1.29±0.37 8.721 0.000 86.69±5.28 58.93±4.72 35.059 0.000 528.63±38.63 1 274.54±59.67 93.857 0.000 2.02±0.86 5.96±1.17 24.269 0.000

2.4 64排CT低劑量與常規(guī)劑量掃描肺結(jié)節(jié)形態(tài)分布對(duì)比64排CT低劑量掃描的毛刺征、分葉征、空洞、鈣化、胸膜粘連、支氣管征形態(tài)分布與64排CT常規(guī)劑量掃描相比無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 64排CT低劑量與常規(guī)劑量掃描肺結(jié)節(jié)形態(tài)分布對(duì)比[例（%）]

3 討論

肺部小結(jié)節(jié)的形成原因目前尚不明確，多認(rèn)為與真菌、病毒、細(xì)胞感染肺部組織，空氣污染、環(huán)境等因素有關(guān)[7～8]。早期肺癌往往以肺部小結(jié)節(jié)形態(tài)呈現(xiàn)，故準(zhǔn)確鑒別肺部小結(jié)節(jié)良惡性，并科學(xué)規(guī)范處理是肺癌早診、早治的關(guān)鍵。

CT是檢查胸部病變的主要手段，通過(guò)增強(qiáng)掃描、薄層掃描及三維重建等技術(shù)可提高肺部小結(jié)節(jié)的檢出率。64排螺旋CT機(jī)在掃描過(guò)程中利用多排探測(cè)器，球管一次曝光后便可獲得更多清晰切面圖像[9]。該技術(shù)可呈現(xiàn)豐富的影像學(xué)信息，包括病灶大小、形態(tài)、位置、數(shù)量、與周圍組織毗鄰關(guān)系、密度邊緣特征等。同時(shí)，增強(qiáng)掃描可分辨有無(wú)血供組織、血管結(jié)構(gòu)變化等，且有利于掌握周圍血管、病灶血供間關(guān)系[10]。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，與普通CT相比，64排螺旋CT不會(huì)遺漏肺內(nèi)病變，且不受呼吸運(yùn)動(dòng)偽影的影響，已成為診斷肺結(jié)節(jié)的可靠方式[11]。國(guó)內(nèi)研究報(bào)道，64排螺旋CT可提高肺癌合并孤立性肺結(jié)節(jié)的檢出率，且可通過(guò)強(qiáng)化凈增值水平、強(qiáng)化方式、相對(duì)廓清值、廓清率等動(dòng)態(tài)掃描特征值鑒別結(jié)節(jié)的不同病理類型[12]。但值得注意的是，在沒(méi)有手術(shù)病理或穿刺活檢結(jié)果證實(shí)前提下，臨床無(wú)法明確肺部小結(jié)節(jié)的組織來(lái)源與性質(zhì)時(shí)，常通過(guò)隨診復(fù)查肺部CT觀察結(jié)節(jié)變化情況，但CT檢查次數(shù)增多易增加CT輻射劑量，不利于患者身體健康。因此，在不影響肺部小結(jié)節(jié)檢出率的前提下，盡可能降低CT檢查輻射劑量是目前研究的重點(diǎn)與難點(diǎn)。

本研究的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為手術(shù)病理或穿刺活檢結(jié)果，對(duì)比結(jié)果發(fā)現(xiàn)，64排CT低劑量掃描的靈敏度、準(zhǔn)確度、有效掃描mAs均高于64排CT常規(guī)劑量掃描，DLP、MERD、掃描總mAs、CTDIW均低于常規(guī)劑量掃描，表明64排CT低劑量掃描的肺部小結(jié)節(jié)良惡性診斷靈敏度、準(zhǔn)確度較高，且輻射損害輕。分析可能與以下幾點(diǎn)原因有關(guān)：（1）大部分肺部良性結(jié)節(jié)生長(zhǎng)速度較慢，且未見(jiàn)新生毛細(xì)血管生成，而惡性結(jié)節(jié)的毛細(xì)血管缺乏彈性纖維、脆性增加、彈性減退，毛細(xì)血管豐富，且供血?jiǎng)用}多以走形迂曲、擴(kuò)張狀態(tài)呈現(xiàn)。肺部不同性質(zhì)結(jié)節(jié)的CT值、微血管密度、強(qiáng)化程度存在明顯差異，而64排CT低劑量掃描可通過(guò)結(jié)節(jié)CT值、強(qiáng)化程度來(lái)鑒別肺部小結(jié)節(jié)性質(zhì)[13]。（2）研究發(fā)現(xiàn)，CT輻射劑量與管電流、掃描時(shí)間、管電壓呈正相關(guān)[14]。64排CT低劑量掃描的掃描檢查時(shí)間短，可避免出現(xiàn)患者對(duì)造影劑發(fā)生的過(guò)敏影，從而進(jìn)一步提升影像學(xué)質(zhì)量。因此，在CT掃描過(guò)程中，可通過(guò)降低64排CT掃描參數(shù)中的管電流、層厚、層間距，以在保證分辨率、圖像清晰度的基礎(chǔ)上最大程度減低CT輻射劑量、醫(yī)源性輻射發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減輕CT輻射對(duì)人體組織的損傷。另外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，64排CT不同劑量掃描的毛刺征、分葉征、空洞、鈣化、胸膜粘連、支氣管征形態(tài)分布相比，未見(jiàn)顯著性差異，這與裴東方等[15]的研究結(jié)果相近，但與左冠宇等[16]的研究結(jié)果存在較大差異，考慮原因與病例納入標(biāo)準(zhǔn)不同、個(gè)體差異、檢查操作誤差、閱片醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不同等因素相關(guān)，因此后期需展開(kāi)進(jìn)一步的大樣本量、多中心、前瞻性研究，以證實(shí)本研究結(jié)果。

綜上所述，64排CT不同劑量掃描的肺部小結(jié)節(jié)形態(tài)分布無(wú)顯著性差異，但64排CT低劑量掃描的肺部小結(jié)節(jié)良惡性診斷靈敏度、準(zhǔn)確度較高，且輻射損害輕。