梁燕誼 黃越升 曹至更

（1廣東省雷州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 雷州524200；2廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 湛江 524000）

急性腦梗死（ACI）作為臨床常見的一種腦血管疾病，是由于腦部突發(fā)急性血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血性壞死，造成神經(jīng)功能缺失，具有病情進(jìn)展快、發(fā)病率高、致殘率高等特點(diǎn)，給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1]。目前，靜脈溶栓是治療ACI的主要手段，通過疏通梗死血管，以改善腦血流狀況，進(jìn)而挽救患者生命，降低致殘率[2]。尿激酶是第一代溶栓藥物，價(jià)格低廉，患者容易接受，而阿替普酶是第二代溶栓藥物，溶栓效果好，且出血風(fēng)險(xiǎn)低[3～4]。但兩種藥物治療ACI的療效、用藥安全性及對(duì)神經(jīng)功能的影響并不完全清楚。鑒于此，本研究從臨床療效、神經(jīng)功能、炎癥反應(yīng)及不良反應(yīng)等方面，探討尿激酶和阿替普酶溶栓治療ACI的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析于2020年9月至2021年12月在雷州市人民醫(yī)院接受住院治療的ACI患者病歷資料，按治療方式的不同分為對(duì)照組和研究組，各40例。抽取采用尿激酶治療的進(jìn)入對(duì)照組，采用阿替普酶治療的進(jìn)入研究組。對(duì)照組男23例，女17例；年齡44～79歲，平均（56.09±5.67）歲；平均發(fā)病至就診時(shí)間（2.14±1.25）h；平均體質(zhì)量指數(shù)（25.81±3.19）kg/m2；梗死位置：基底部、小腦、腦干分別為20例、13例、7例；合并疾?。焊哐獕?、糖尿病分別為22例、14例。研究組男26例，女14例；年齡43～78歲，平均（56.50±7.10）歲；平均發(fā)病至就診時(shí)間（2.27±1.51）h；平均體質(zhì)量指數(shù)（25.63±3.07）kg/m2；梗死位置：基底部、小腦、腦干分別為21例、15例、4例；合并疾?。焊哐獕?、糖尿病分別為23例、12例。兩組病歷資料均衡可比（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)CT檢查確診者；年齡30～80歲者；發(fā)病至就診時(shí)間＜4.5 h者；經(jīng)CT等影像學(xué)檢查排除腦出血者；病歷資料完整者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究藥物過敏；有顱內(nèi)出血史；凝血功能障礙；病情危重，無法配合完成本研究；合并惡性腫瘤及嚴(yán)重心肝腎功能異常；依從性較差；既往ACI留有明顯后遺癥。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予注射用尿激酶（國藥準(zhǔn)字H10920038）治療，靜脈滴注，2萬U/kg，總劑量＜150萬U，30 min內(nèi)滴注完畢。研究組給予注射用阿替普酶（國藥準(zhǔn)字S20160054）治療，總劑量0.9 mg/kg，先靜脈推注總劑量的10%，剩余采用靜脈滴注的方式，在60 min內(nèi)滴注完畢。溶栓完成1 d后給予改善循環(huán)、吸氧、神經(jīng)營養(yǎng)等治療，無出血禁忌患者給予依諾肝素鈉、阿司匹林或予氯吡格雷等抗血小板聚集治療。

1.4 觀察指標(biāo)（1）臨床療效。在靜脈溶栓7 d后根據(jù)臨床癥狀和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[6]評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，顯效：臨床癥狀顯著緩解或消失，NIHSS評(píng)分治療后下降＞45%；有效：臨床癥狀有所緩解，NIHSS評(píng)分治療后下降18%～45%；無效：臨床癥狀未緩解或加重，NIHSS評(píng)分治療后下降＜18%?？傆行轱@效與有效之和。（2）神經(jīng)功能。分別采用NIHSS和改良Rankin量表（mRS）[7]進(jìn)行評(píng)估，其中NIHSS內(nèi)容包括感覺、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙等11個(gè)測評(píng)項(xiàng)目，總分0～42分，評(píng)分低神經(jīng)功能好；mRS分為6個(gè)等級(jí)，其中0分：無癥狀；1分：有癥狀，但不影響生活；2分：輕度殘疾，生活可自理；3分：中度殘疾，生活需要?jiǎng)e人幫助，可獨(dú)立行走；4分：中重度殘疾，生活不能自理，無法獨(dú)立行走；5分：重殘，生活不能自理，大小便失禁，臥床。評(píng)分低神經(jīng)功能好，評(píng)估時(shí)間為治療前和治療后28 d。（3）血清炎癥介質(zhì)水平。采集兩組空腹靜脈血3 ml，以3 500 r/min離心處理后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平，檢測時(shí)間為治療前和治療后28 d。（4）不良反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)牙齦出血、血尿、皮疹等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（NIHSS、mRS評(píng)分及血清hs-CRP、IL-6水平）以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 研究組總有效率（97.50%）較對(duì)照組（77.50%）高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 神經(jīng)功能 治療后28 d，兩組NIHSS、mRS評(píng)分均下降，且研究組較低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組神經(jīng)功能評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組神經(jīng)功能評(píng)分比較（分，±s）

注：相比于本組治療前，*P＜0.05。

?

2.3 血清炎癥介質(zhì)水平 治療后28 d，兩組hs-CRP、IL-6水平均下降，且研究組較低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血清炎癥介質(zhì)水平比較（±s）

表3 兩組血清炎癥介質(zhì)水平比較（±s）

注：相比于本組治療前，*P＜0.05。

?

2.4 不良反應(yīng) 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相比，無顯著差異（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

ACI的發(fā)病原因比較復(fù)雜，主要與血流動(dòng)力學(xué)異常變化、血管壁病變、血栓形成等因素有關(guān)[8]。ACI的病理基礎(chǔ)為動(dòng)脈粥樣硬化與斑塊形成，在多種因素的影響下導(dǎo)致斑塊內(nèi)膜破裂出血，導(dǎo)致血小板聚集，甚至血栓形成，進(jìn)而造成血管腔狹窄和閉塞[9～12]。因此，ACI的治療關(guān)鍵在于盡早開通閉塞血管，恢復(fù)血流灌注，減少缺血半暗帶中可逆性腦細(xì)胞凋亡，以減輕神經(jīng)損傷。

靜脈溶栓是恢復(fù)ACI患者血液供應(yīng)的有效方法之一，而作為第一代、第二代溶栓藥物，尿激酶和阿替普酶均被廣泛應(yīng)用于多種腦血管疾病的臨床治療中[13～15]。李盛善等[16]研究發(fā)現(xiàn)，尿激酶靜脈溶栓可有效減少ACI大鼠梗死灶體積，減輕神經(jīng)功能損傷程度，抑制海馬區(qū)細(xì)胞凋亡，減輕炎癥反應(yīng)程度。朱曉莉等[17]研究發(fā)現(xiàn)，阿替普酶靜脈溶栓治療ACI的有效率高達(dá)92.68%，遠(yuǎn)高于常規(guī)治療的75.61%，且不良反應(yīng)少。本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率較對(duì)照組高，而治療后28 d的NIHSS、mRS評(píng)分較對(duì)照組低。提示阿替普酶治療ACI的臨床療效優(yōu)于尿激酶，可有效促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)。分析原因?yàn)椋哼@兩種藥物均屬于纖維蛋白溶酶激活劑，通過溶解纖維蛋白，發(fā)揮溶解血栓，開通閉塞血管的作用。其中尿激酶是一種蛋白水解酶，本身不會(huì)與纖維蛋白相結(jié)合，可激活血塊表面纖溶酶原，轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，進(jìn)而加快血栓溶解。但尿激酶作用范圍較為廣泛，容易增加全身組織器官出血的風(fēng)險(xiǎn)，而且作用時(shí)間較長。阿替普酶是由大量氨基酸組成的一種蛋白質(zhì)，進(jìn)入患者體內(nèi)后可選擇性作用于血栓處，通過賴氨酸殘基和血栓中纖維蛋白進(jìn)行結(jié)合，激活纖維蛋白溶酶，轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，進(jìn)而促進(jìn)血栓溶解，開展閉塞血管，恢復(fù)血流灌注，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。同時(shí)，阿替普酶還具有抑制血小板聚集的作用，可減少血栓再次形成。此外，阿替普酶不會(huì)對(duì)凝血系統(tǒng)產(chǎn)生較大影響，不會(huì)導(dǎo)致系統(tǒng)性的纖溶亢進(jìn)，進(jìn)而降低出血風(fēng)險(xiǎn)。

臨床發(fā)現(xiàn)，炎癥反應(yīng)與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，而動(dòng)脈粥樣硬化是ACI的病理基礎(chǔ)。因此，有效減輕炎癥反應(yīng)，對(duì)于改善ACI患者病情具有重要意義。hs-CRP、IL-6均是常見的血清炎癥介質(zhì)，其中hs-CRP主要參與免疫炎癥反應(yīng)，可反映炎癥反應(yīng)程度；IL-6可通過增加血腦屏障通透性、增加氧自由基生成等途徑，參與ACI的發(fā)生發(fā)展過程，增加炎癥反應(yīng)程度，加重患者病情。本研究結(jié)果，治療后28 d，兩組hs-CRP、IL-6水平均下降，且研究組下降幅度更大。表明與尿激酶相比，阿替普酶可更為有效地減輕ACI炎癥反應(yīng)程度，降低炎性損傷，促進(jìn)患者身體康復(fù)。另外，本研究通過比較用藥安全性，發(fā)現(xiàn)兩種藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率較為接近，說明阿替普酶不會(huì)明顯增加不良反應(yīng)，有利于進(jìn)一步推廣應(yīng)用。但是在治療過程中，我們發(fā)現(xiàn)雖然阿替普酶溶栓治療ACI效果優(yōu)于尿激酶，但是阿替普酶溶栓治療的費(fèi)用相對(duì)較高，患者可根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)狀況選擇治療方案。

綜上所述，阿替普酶溶栓治療ACI效果優(yōu)于尿激酶，可有效改善患者神經(jīng)功能，減輕炎癥反應(yīng)，且用藥安全性良好，優(yōu)勢明顯。