劉一笑

（湖南省衡陽市中心醫(yī)院心內(nèi)科 衡陽 421001）

心力衰竭是由于多種因素引起心肌損傷，導(dǎo)致患者心室舒張、收縮功能與心臟泵血功能受損，心排血量無法滿足機體組織代謝的綜合征。在全世界范圍內(nèi)，心力衰竭的負擔預(yù)估已增加至約2 300萬人，其中約有59.8%的患者為射血分數(shù)降低心力衰竭（HFrEF）[1]。HFrEF在左室射血分數(shù)（LVEF）＜40%時發(fā)生，機體大量心肌細胞丟失引起收縮功能障礙，患者以心臟不良重構(gòu)及進行性左心室擴大為主要表現(xiàn)[2]。已有研究[3]表明，HFrEF患者的臨床預(yù)后相對較差，且病死率及住院率相對較高。目前，該病臨床多采用血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、螺內(nèi)酯、β受體阻滯劑、利尿劑等抗心衰藥物治療，但僅通過藥物治療無法持續(xù)改善患者的預(yù)后[4]。國內(nèi)學者[5]發(fā)現(xiàn)，通過運動訓練的方式可有效提高心力衰竭患者的有氧代謝，調(diào)節(jié)血糖、血壓及血脂水平，改善心肺功能，從而降低患者再住院率，改善預(yù)后及生活質(zhì)量。本研究探討漸進式心臟運動康復(fù)對HFrEF患者峰值攝氧量、心肺適能的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析衡陽市中心醫(yī)院心內(nèi)科2020年4月至2021年4月收治的80例HFrEF患者的臨床資料，按照干預(yù)方式不同將患者分為兩組。對照組40例，男、女分別為23、17例；年齡60～78歲，平均（66.48±3.67）歲；病程1～5年，平均（3.14±0.85）年；美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能Ⅱ、Ⅲ級分別為22、18例；合并疾病：高血壓、冠心病、糖尿病分別為12、6、7例。研究組40例，男、女分別為22、18例；年齡60～80歲，平均（67.32±3.76）歲；病程1～5年，平均（3.21±0.80）年；NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級分別為25、15例；合并疾?。焊哐獕?、冠心病、糖尿病分別為11、4、8例。兩組一般資料比較，均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)衡陽市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批（批準號：衡中心倫理字20210401985號）。

1.2 納入與排除標準（1）納入標準。符合HFrEF診斷標準[6]；預(yù)計生存期＞觀察時間；患者及家屬對研究內(nèi)容知情，簽署知情同意書。（2）排除標準。伴肝腎等臟器功能不全；伴有重度貧血、心源性休克、肥厚型心肌??；存在精神障礙、肢體活動障礙；合并惡性腫瘤、甲狀腺疾??；病情危重需要接受手術(shù)治療。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對照組 常規(guī)藥物治療：遵照醫(yī)囑給予血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、螺內(nèi)酯、利尿劑等規(guī)范抗心衰藥物治療。在治療期間嚴格控制血壓、血糖及冠心病，及時監(jiān)測心率、血壓等指標。指導(dǎo)患者進行簡單訓練，如慢走15 m往返，中速行走22 m往返，上下幾個臺階，行走90 m，2次/d。

1.3.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上進行漸進式心臟運動康復(fù)。根據(jù)患者的具體情況制定相應(yīng)的漸進式心臟運動康復(fù)訓練方案，在訓練過程中全程由醫(yī)護人員指導(dǎo)陪伴。（1）自主呼吸鍛煉。由醫(yī)護人員指導(dǎo)患者取坐位，將頭部及脊柱挺直后閉上雙眼，讓全身放松；告知患者在呼氣及吸氣過程中心里默數(shù)1 001～1 004、1 001～1 006，控制呼吸的頻率為6次/min。另外，呼吸時需結(jié)合腹式呼吸方式，在吸氣時將腹部呈凸起狀態(tài)，在呼氣時將腹部呈凹陷狀態(tài)，15 min/次，3次/d。（2）熱身運動。漸進式心臟運動康復(fù)訓練前，所有患者需進行以拉伸、放松肌肉、提高關(guān)節(jié)活動為主要訓練內(nèi)容的有氧運動，時間為5～10 min。（3）有氧運動。以腳踏車、快走為主要運動內(nèi)容。采用心率儲備法評估患者的運動強度，起始運動強度為最大運動強度的50%，隨后視訓練體能情況以每次最大增加10%的強度提高，最高為80%。運動時間為30～50 min/次，5次/周。（4）抗阻訓練。以彈力單及啞鈴為主要運動內(nèi)容，交替訓練患者的肩部、胸部、腰背部、腹部、臀部等，訓練以8個上下肢肌群為主，每個肌群訓練2組/次，10～15次/組，3次/周。（5）放松訓練。對患者肩部、腰背部及腿部肌肉進行柔韌性訓練，采用精力拉伸的方式對每個部位進行6～10 s拉伸，并根據(jù)每天的訓練強度延長拉伸時間，運動強度以拉伸未感覺疼痛適宜，5～10 min/次。在運動過程中需要密切監(jiān)測患者的血壓、心率等指標，詢問患者在訓練過程中是否出現(xiàn)呼吸困難、乏力、心悸等癥狀，若出現(xiàn)不適則立即停止訓練。兩組共干預(yù)4周。

1.4 觀察指標 （1）對比兩組干預(yù)前、干預(yù)4周后峰值攝氧量（VO2peak）、峰值代謝當量（METspeak）。（2）采用心臟超聲檢測儀測量兩組干預(yù)前后二尖瓣舒張早期血流峰速度/二尖瓣環(huán)舒張早期運動峰速度（E/E’）、左心房容積指數(shù)（LAVI）。采用肺功能測試儀檢測肺活量（FVC）、最大自主分鐘通氣量（MVV）及第1秒用力呼吸量與肺活量比值（FEV1/FVC）。（3）生活質(zhì)量。采用明尼蘇達生活質(zhì)量問卷（MLHFQ）評估，該問卷涉及3個維度21個條目，分別為身體活動、情感情況、其他情況，各維度分值為40、25、40分，滿分105分，生活質(zhì)量與分值呈負相關(guān)。（4）觀察訓練期間患者是否出現(xiàn)不適癥狀，包括呼吸困難、心悸、乏力等。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0軟件處理。計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VO2peak、METspeak水平對比 兩組干預(yù)后VO2peak、METspeak水平較干預(yù)前提升，且研究組干預(yù)后VO2peak、METspeak水平高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組VO2peak、METspeak水平對比（±s）

表1 兩組VO2peak、METspeak水平對比（±s）

注：與本組干預(yù)前相比，*P＜0.05。

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2.2 兩組MLHFQ評分對比 干預(yù)后兩組MLHFQ量表中身體活動、情感情況及其他情況評分均較干預(yù)前降低，且研究組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組MLHFQ評分對比（分，±s）

表2 兩組MLHFQ評分對比（分，±s）

注：與本組干預(yù)前相比，P＜0.05。

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2.3 兩組心肺適能相關(guān)指標對比 兩組干預(yù)后E/E’、LAVI水平較干預(yù)前降低，且研究組低于對照組，MVV、FEV1/FVC及FVC水平較干預(yù)前提高，且研究組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組心肺適能相關(guān)指標對比（±s）

表3 兩組心肺適能相關(guān)指標對比（±s）

注：與本組干預(yù)前相比，*P＜0.05。

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2.4 兩組不適癥狀發(fā)生情況對比 兩組不適癥狀總發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組不適癥狀發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

HFrEF是常見的預(yù)后不良疾病，隨著病情不斷加重，患者LVEF、心排血量會顯著降低，進一步導(dǎo)致機體循環(huán)靜脈淤血及動脈灌注不足，具有較高的病死率及致殘率[6]。目前，藥物是治療HFrEF患者的主要方案，但不同的藥物所達到的治療效果存在一定差異，HFrEF患者仍有較高的再次住院率，預(yù)后不良[7]。既往研究[8]表明，運動訓練可提高冠狀動脈的血流量，對心肌缺血、缺氧狀態(tài)有良好的改善效果，且利于患者預(yù)后的恢復(fù)。

漸進式心臟運動康復(fù)是基于常規(guī)康復(fù)運動改良的新型康復(fù)運動理念，根據(jù)患者心功能、病情程度的不同而制定系統(tǒng)性、階段性的康復(fù)計劃，從而促使患者病情呈螺旋式恢復(fù)[9～10]。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組VO2peak、METspeak水平高于對照組，提示漸進式心臟運動康復(fù)可改善峰值攝氧量。Kavanagh T等[11]研究發(fā)現(xiàn)，VO2peak是心臟死亡率及全因死亡率的強有力預(yù)測指標，直接測量VO2peak可有效預(yù)測患者的長期預(yù)后及風險分層。METspeak是維持靜息代謝所需要的最大耗氧量，也是臨床評估運動及其代謝的重要指標。Andjic M等[12]觀察急性心肌梗死直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者短期心臟康復(fù)訓練的效果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后短期康復(fù)訓練患者的VO2peak、METspeak水平明顯高于干預(yù)前，這與本研究結(jié)果近似。分析原因可能在于漸進式心臟運動康復(fù)通過自主呼吸訓練模式，可根據(jù)呼吸的頻率、深度對呼吸進行調(diào)節(jié)，有利于肺泡氣體的排空，增加氣道內(nèi)壓力，并可對抗氣道外部的壓力，改善患者的氣體交換，從而促進峰值攝氧量的改善[13～14]。

心肺適能被廣泛應(yīng)用于臨床冠心病、心力衰竭等疾病的預(yù)后評估中，也是患者病死的重要預(yù)測因子。本研究結(jié)果顯示，研究組干預(yù)后MVV、FEV1/FVC及FVC水平高于對照組，E/E’、LAVI水平及MLHFQ評分低于對照組，提示漸進式心臟運動康復(fù)應(yīng)用于HFrEF患者中可改善患者的心肺適能，提高生活質(zhì)量。分析原因可能是漸進式心臟康復(fù)運動訓練遵循循序漸進的訓練原則，通過熱身運動、有氧訓練、抗阻訓練、放松訓練由易至難康復(fù)訓練方式，可有效增加心肌有氧代謝；訓練過程中，依據(jù)患者的耐受情況調(diào)整訓練力度，可顯著增加心排血量，促進血管側(cè)支循環(huán)的建立，從而減輕血管的負擔，降低心肌耗氧，有利于患者心臟功能的恢復(fù)，提高預(yù)后生活質(zhì)量[15～16]。此外，根據(jù)患者的不同峰值耗氧量調(diào)整患者康復(fù)鍛煉方案，可防止高強度運動對患者心臟造成二次損傷，在較短時間內(nèi)快速提高心率，從而有效維持心肌細胞氧氣的供需，增強運動儲量及耐受程度。郭瑞霞等[17]對100例急性心肌梗死心力衰竭患者行常規(guī)康復(fù)治療及漸進式康復(fù)運動干預(yù)發(fā)現(xiàn)，漸進式康復(fù)運動可有效改善患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)，提高運動耐量及生活質(zhì)量，均可說明漸進式心臟運動康復(fù)的效果。HFrEF是一項復(fù)雜的臨床綜合征，醫(yī)護人員應(yīng)通過加強自身專業(yè)素質(zhì)以及專業(yè)知識，通過設(shè)定適宜運動強度和運動量的個性化運動處方，改善患者心臟功能，從而改善患者的生活質(zhì)量。綜上所述，漸進式心臟運動康復(fù)應(yīng)用于HFrEF患者中可改善患者峰值攝氧量及心肺適能，提高生活質(zhì)量，相對安全。