張欣林偉青

（江西省人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科 南昌 330000）

疼痛是我國老年人群面臨的主要健康問題之一，在慢性病發(fā)病率中僅次于全球慢性病發(fā)病率最高的高血壓病，因此疼痛尤其老年慢性疼痛的診治和管理是我國尤為重視的醫(yī)療健康問題。慢性肌肉骨骼疼痛是指超過3個(gè)月的肌肉骨骼系統(tǒng)的疼痛，不包括惡性腫瘤疼痛，在所有慢性疼痛中位列第二，僅次于神經(jīng)痛。慢性肌肉骨骼疼痛最常見的部位是腰背部，腰背痛占比48.0%，頸痛占比22.5%[1～2]。國內(nèi)外對于疼痛的診治及管理有多項(xiàng)共識，2019年由中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會多位專家共同參與撰寫的共識《老年患者慢性肌肉骨骼疼痛管理中國專家共識（2019）》[1]提出，對于慢性肌肉骨骼疼痛的患者應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化綜合管理，目前常用的治療方法有外用藥物、口服藥物、康復(fù)鍛煉、輔助療法、心理干預(yù)治療、疼痛自我管理、中醫(yī)學(xué)治療、微創(chuàng)介入治療與外科手術(shù)等。對于老年患者這一較為特殊群體來說，我們不僅要求治療效果，還要關(guān)注治療所帶來的副作用或創(chuàng)傷。手術(shù)治療和非甾體抗炎藥物治療已經(jīng)非常成熟，效果確切，但他們的副作用也不容忽視。根據(jù)目前國內(nèi)外指南共識，如2021年《慢性腰背痛康復(fù)中國疼痛科專家共識》[2]等，一些較為安全且效果已經(jīng)被大量臨床研究證實(shí)的康復(fù)鍛煉輔助療法及中醫(yī)學(xué)治療，已被納入到老年慢性肌肉骨骼疼痛的管理中。

在非手術(shù)治療中除了非甾體抗炎藥物治療以外，中醫(yī)學(xué)治療是重要的治療手段。其中針灸治療廣受關(guān)注，而針灸治療中的腕踝針是近數(shù)十年來在中醫(yī)傳統(tǒng)針灸治療基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新興治療手段[3～4]，是指在特定的腕踝部位選取進(jìn)針點(diǎn)，把毫針循肢體縱軸沿真皮下刺入到一定的深度以治療疾病。它操作起來比傳統(tǒng)針刺治療更簡易方便，無痛安全，并且大量臨床研究表明，腕踝針對各類疼痛的治療效果突出[5～7]。簡言之，腕踝針治療具有取穴少、安全方便、應(yīng)用廣、療效佳等優(yōu)點(diǎn)。本研究比較腕踝針、非甾體抗炎藥物、傳統(tǒng)針刺治療老年腰椎間盤突出癥患者疼痛的效果，以探討腕踝針治療老年腰椎間盤突出癥患者的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2019年1月至2021年6月收治的慢性腰椎間盤突出癥/腰椎退行性病變伴腰痛急性發(fā)作老年患者90例，為研究對象?；颊吣挲g65～93歲，其中男44例，女46例。按隨機(jī)對照原則將患者分為非甾體抗炎藥組（以下簡稱西藥組）、傳統(tǒng)針刺組、腕踝針組，每組30例。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 三組一般資料比較（±s）

表1 三組一般資料比較（±s）

組別 n 男（例）（例）年齡（歲）治療前VAS評分（分）女治療前腰椎疾患評分（分）西藥組 30傳統(tǒng)針刺組30腕踝針組30 16 13 15 14 17 15 79.26±5.62 77.05±6.01 78.12±5.87 6.50±0.572 6.67±0.922 6.70±1.088 9.70±1.950 10.40±1.632 9.30±1.974

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)合相關(guān)輔助檢查符合慢性腰椎退行性變和/或腰椎間盤突出癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）無急診手術(shù)指征，同意保守治療；（3）疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分≥4分[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）暈針、皮膚過敏者；（2）合并腰椎骨折、盆腔骨折、脊柱結(jié)核等疾病患者；（3）合并嚴(yán)重精神障礙、意識模糊、重度癡呆無法配合治療患者；（4）需要同時(shí)使用可能影響治療療效和安全性評價(jià)藥物治療患者。

1.3 治療方法（1）西藥組：塞來昔布膠囊（國藥準(zhǔn)字J20140072）0.2 g口服，每日1次，治療一個(gè)療程（6 d），期間停用其他止痛藥物。（2）傳統(tǒng)針刺組：取穴腎俞、氣海俞、突出相應(yīng)節(jié)段的夾脊穴、次體、秩邊、環(huán)跳、委中、陽陵泉、懸鐘[9]。患者取俯臥位，暴露穴區(qū)皮膚，常規(guī)消毒，華佗牌直徑0.25 mm、長25 mm的一次性無菌針灸針直刺進(jìn)針，得氣后采用平補(bǔ)平瀉手法，每10分鐘行針1次，留針30 min，每日1次，連續(xù)治療6 d。（3）腕踝針組：參考《刺法灸法學(xué)》[10]取穴及操作。患者取俯臥位，在三陰交與懸鐘穴水平位置上，環(huán)小腿做一水平線，從小腿內(nèi)側(cè)跟腱緣開始平分為六等份，每一等份的中點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，分別稱之為下1穴、下2穴、下3穴、下4穴、下5穴、下6穴，取下4、下5、下6作為進(jìn)針點(diǎn)；各針刺點(diǎn)皮膚局部常規(guī)消毒，華佗牌直徑0.25 mm、長25 mm的一次性無菌針進(jìn)針，進(jìn)針時(shí)無菌毫針與皮膚呈15°～30°夾角，針尖朝肩部方向快速刺入皮下，然后將毫針平放，使針身沿真皮下水平進(jìn)入1.2～1.4寸[11]。進(jìn)針正確時(shí)操作者可感受到針下松軟并且沒有阻力，患者針刺的局部沒有酸、脹、麻等感覺，進(jìn)針后不行針。每次留針30 min，每日1次，連續(xù)治療6 d。

1.4 觀察指標(biāo) 對比三組治療前、治療1次（30 min）后的VAS評分，治療一個(gè)療程（6 d）后的腰椎疾患治療成績評分[12]，按余維豪等[12]的腰椎評定方法，計(jì)算改善指數(shù)和改善率。VAS評分：評估患者治療前及治療30 min后VAS評分。使用一條長約10 cm的游動標(biāo)尺，標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”和“10”分。0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，中間部分表示不同程度的疼痛，讓患者在相應(yīng)時(shí)間根據(jù)自我感覺在標(biāo)尺上標(biāo)記，表示疼痛的程度。對比三組治療前后腰椎疾患治療成績評分，計(jì)算腰椎治療有效率。改善指數(shù)=（治療后評分－治療前評分）/治療后評分；改善率=（治療后評分－治療前評分）/（正常評分－治療前評分）×100%。改善率為100%時(shí)為治愈，改善率大于60%為顯效，25%～60%為有效，小于25%為無效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布的用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組VAS評分比較 三組治療后VAS評分均較治療前降低（P＜0.05）。治療30 min后，西藥組、腕踝針組VAS評分均低于傳統(tǒng)針刺組（P＜0.05），但西藥組、腕踝針組比較，無顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

表2 三組VAS評分比較（分，±s）

表2 三組VAS評分比較（分，±s）

時(shí)間 西藥組 傳統(tǒng)針刺組 腕踝針組治療前治療30 min P 6.50±0.572 1.73±1.337 0.000 6.67±0.922 2.70±1.512 0.000 6.70±1.088 2.03±1.629 0.000

2.2 三組治療成績評分、改善指數(shù)、改善率比較治療一個(gè)療程后，傳統(tǒng)針刺組、腕踝針組腰椎疾患治療成績評分均高于西藥組（P＜0.05），但傳統(tǒng)針刺組與腕踝針組比較，無顯著性差異（P＞0.05）。治療一個(gè)療程后，傳統(tǒng)針刺組與腕踝針組改善指數(shù)大于西藥組（P＜0.05），但傳統(tǒng)針刺組與腕踝針組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療一個(gè)療程后，傳統(tǒng)針刺組與腕踝針組改善率均＞25%，均高于西藥組（P＜0.05），但傳統(tǒng)針刺組與腕踝針組比較，無顯著性差異（P＞0.05）。見表3。

表3 三組治療成績評分、改善指數(shù)、改善率比較（±s）

表3 三組治療成績評分、改善指數(shù)、改善率比較（±s）

組別 n 腰椎疾患治療成績評分（分） 改善指數(shù) 改善率（%）西藥組傳統(tǒng)針刺組腕踝針組30 30 30 13.93±1.285 16.07±1.530 15.60±1.773 0.30±0.154 0.35±0.105 0.40±0.089 21.17±10.47 30.10±8.99 31.72±6.16

3 討論

腕踝針是20世紀(jì)六七十年代由張心曙教授在電刺激療法治療神經(jīng)癥的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，以生物進(jìn)化、胚胎發(fā)育、傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)學(xué)說、耳針、穴位及針刺法等為理論基礎(chǔ)，從實(shí)踐中逐步發(fā)展起來的[13～14]。腕踝針療法中身體分區(qū)以經(jīng)絡(luò)理論中的十二皮部等經(jīng)絡(luò)學(xué)說為指導(dǎo)，腕踝針的十二個(gè)刺激點(diǎn)均位于腕、踝關(guān)節(jié)附近，與十二經(jīng)脈的本部、根部相對應(yīng)，是絡(luò)脈之氣散布所在[15]。針刺腕踝部特定部位，可調(diào)整相應(yīng)經(jīng)脈之氣及與之相聯(lián)屬臟腑的功能，從而起到祛邪扶正的治療作用。根據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，腕踝針臨床上常治療運(yùn)動、疼痛、精神、神經(jīng)等系統(tǒng)疾病。

本研究結(jié)果顯示，腕踝針、傳統(tǒng)針刺、西藥治療均對慢性腰椎間盤突出/腰椎退行性病變的急性疼痛有一定治療效果，包括即時(shí)止痛和遠(yuǎn)期鎮(zhèn)痛。腕踝針治療對緩解慢性腰部疼痛即時(shí)止痛及遠(yuǎn)期鎮(zhèn)痛均有效，在即時(shí)止痛效果上西藥與腕踝針治療高于傳統(tǒng)針刺治療，在遠(yuǎn)期鎮(zhèn)痛效果上傳統(tǒng)針刺與腕踝針高于西藥治療?？梢娡篚揍樣袃?yōu)越的即時(shí)止痛效果和遠(yuǎn)期鎮(zhèn)痛效果，對于疼痛短時(shí)間內(nèi)的緩解以及疼痛患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的改善均有優(yōu)勢。目前對疼痛的發(fā)生機(jī)制以及腕踝針緩解疼痛的作用機(jī)制還在進(jìn)一步研究，有研究表明在分子水平層面，主要是腕踝針可降低炎癥因子水平，減輕引起疼痛的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而緩解疼痛。

目前國內(nèi)多項(xiàng)研究成果表明腕踝針具有安全、創(chuàng)傷少、操作簡便、副作用極少、易培訓(xùn)、易于推廣等優(yōu)點(diǎn)[16～18]。隨著老齡化社會到來，老年疼痛患者群越來越龐大，慢性疼痛也存在反復(fù)性、持續(xù)性的特點(diǎn)，極大影響老年患者生活質(zhì)量。臨床上止痛手段繁多但效果均一般，且很多方法操作較難，所需治療條件高，成本高，不易展開。因此，緩解疼痛的方法亟須更新，我們需要費(fèi)用低、療效佳、易推廣且副作用小的治療手段。綜上所述，腕踝針是合適的緩解老年肌肉骨骼疼痛的治療方法，可在醫(yī)院或社區(qū)培訓(xùn)推廣，可以有效地改善癥狀，提高老年人生活質(zhì)量，減輕國家在老年患者群體方面的醫(yī)療資源壓力。當(dāng)然，本研究僅從小樣本單變量方面證實(shí)腕踝針的效果，存在一定的局限性，并且納入樣本也存在一定主觀性，評分方法主要為患者主觀表達(dá)后的評估總分，這些都可能使本研究存在一定誤差。針對腕踝針療法，還需進(jìn)一步設(shè)計(jì)大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)，還需進(jìn)一步探討明確疼痛的具體機(jī)制及腕踝針鎮(zhèn)痛機(jī)制。