傅曉嫻 盧圣友

（福建省龍巖市第二醫(yī)院 龍巖 364000）

腦卒中是一種急性腦血管疾病，可因缺血或者出血導致神經(jīng)功能損傷，使肢體、器官功能出現(xiàn)障礙，最終導致偏癱。偏癱是腦卒中最為常見的并發(fā)癥，影響患者獨立步行能力和運動功能，威脅生命健康[1]。腦卒中后偏癱指的是肢體一側出現(xiàn)運動障礙、神經(jīng)元損傷，使正常運動模式被不正常運動模式取代，具體臨床表現(xiàn)為腱反射亢進、肌肉痙攣、肌力增高以及病理反射等，影響肌腱群的協(xié)調(diào)性，使患者不能正常運動，導致生活質(zhì)量大大降低[2]。該病既往臨床常采取肌力訓練、主動鍛煉、被動鍛煉等康復訓練治療，雖能一定程度改善患者癥狀，但療效不顯著。周圍神經(jīng)肌肉促通術是現(xiàn)代運動醫(yī)學中一種有效的治療技術，亦是康復醫(yī)學中神經(jīng)生理學療法的重要組成部分，將生理學、神經(jīng)解剖學、神經(jīng)發(fā)育學作為理論基礎，以運動療法與作業(yè)療法為主，通過各種治療手段刺激感覺、運動神經(jīng)，對于改善腦卒中偏癱患者運動功能具有積極作用[3～4]。本研究探討周圍神經(jīng)肌肉促通術治療腦卒中后偏癱患者的臨床療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2020年8月至2021年9月收治的90例腦卒中后偏癱患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組，各45例。對照組男24例，女21例；年齡50～83歲，平均（62.15±2.32）歲；腦卒中類型，腦梗死25例，腦出血20例；偏癱部位，左側26例，右側19例；病程23～82 d，平均（52.02±6.89）d。觀察組男27例，女18例；年齡52～84歲，平均（63.06±3.55）歲；腦卒中類型，腦梗死28例，腦出血17例；偏癱部位，左側23例，右側22例；病程26～88 d，平均（53.54±7.05）d。兩組一般資料比較，無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理批號：202006030）。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）經(jīng)頭顱CT、MRI等檢查確診，滿足腦卒中相關診斷標準[5]，且存在半身偏癱；（2）偏癱病程不超過3個月；（3）病情穩(wěn)定，非急性期；（4）一側偏癱；（5）對研究內(nèi)容知情并簽署知情同意書。排除標準：（1）發(fā)病前有運動功能障礙者；（2）有精神、認知功能障礙者；（3）存在腦腫瘤者；（4）合并嚴重臟器功能障礙者；（5）有肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡等并發(fā)癥者；（6）不能積極配合者。

1.3 治療方法 對照組采取常規(guī)康復訓練，主要指導患者進行主動運動、被動運動、運動耐力、肌力訓練，坐位平衡、站位平衡、膝關節(jié)控制、步態(tài)訓練等，同時指導患者進行日常生活能力鍛煉，根據(jù)患者耐受力、偏癱嚴重程度，循序漸進地指導患者進行鍛煉。每次訓練時間為90 min，中間可休息15 min，每周訓練5次，共訓練1.5個月。觀察組在對照組基礎上采用周圍神經(jīng)肌肉促通術治療。采用一對一訓練方式，讓患者在運動過程中適當控制活動力度，掌握活動技巧，保證活動穩(wěn)定性；每次肌肉收縮時要控制肌肉初長度，確保有效正常肌肉收縮。（1）評定患者肢體功能：根據(jù)患者偏癱肢體Brunnstrom運動功能評定分6期，如偏癱肢體功能為BrunnstromⅠ～Ⅱ期，則以被動運動為主，從近端到遠端，直至患肢出現(xiàn)協(xié)同運動及主動活動；偏癱肢體功能為BrunnstromⅡ～Ⅲ期，則以助力主動訓練為主，促進分離運動恢復，加強患側肢體的主動活動與日常站立、步行活動相結合；如肢體功能提高至BrunnstromⅣ～Ⅵ期，指導患者進行訓練過程中要注重協(xié)調(diào)性，運動方式多樣化，注重加強上肢、下肢訓練，維持正常肌張力。（2）上肢訓練：患者取坐位或者臥位，將手放置在患者偏癱側肩胛骨下部內(nèi)外側緣位置，對肩胛骨的回縮、下降及肩關節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋進行糾正，可緩解肌肉痙攣，提高活動能力，治療及預防肩手綜合征；用手抓住患者偏癱側肢體的手掌與前臂，適當牽引，將肱骨頭與肩胛盂分離開，擴大活動范圍；擠壓、牽拉盂肱關節(jié)囊，以恢復患者肩帶控制力。（3）下肢訓練：用手抓住患者足背，手指和拇指分別置于外側緣與內(nèi)側緣施加壓力及牽張跟腱；將近端手放置在患者大腿前-外側面接近膝關節(jié)位置，手指朝上，拇指朝外，指導患者進行足趾屈、踝背伸外翻以及髖關節(jié)運動，按照屈曲-外展-內(nèi)旋的順序進行。（4）步態(tài)訓練：該訓練主要以坐站轉移、站立、步行訓練等為主，訓練過程中反復進行牽拉動作，使髂腰肌收縮，完成屈髖動作。訓練時間為50 min/次，每周4～6次，共訓練1.5月。

1.4 觀察指標（1）臨床療效：參照美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS），根據(jù)恢復程度劃分成3個等級。顯效，癥狀改善，NIHSS評分下降70%以上；有效，癥狀有所緩解，30%≤NIHSS評分下降≤70%；無效，較治療前，癥狀未改善甚至加重，且NIHSS評分下降幅度低于30%?？傆行轱@效與有效之和。（2）步行能力：用Holden分級進行評定，分為0級（不具備獨立步行能力，需2人以上輔助）、1級（步行時需1人持續(xù)輔助，以保持平衡，減輕負重）、2級（步行過程中需1人間斷輔助，維持身體平衡）、3級（在他人監(jiān)護下可獨立步行）、4級（患者能獨立步行，但在不平地面上行走、上下樓梯時需1人輔助）以及5級（獨立步行，無難度）五個級別，其中，3～5級為良好。（3）神經(jīng)、運動功能與日常生活能力評分：神經(jīng)功能缺損程度用NIHSS評定，評分越高，神經(jīng)功能缺損程度越重；運動功能用Fugl-Meyer量表，共17項，上肢10項，下肢7項，評分越高，肢體運動功能越好；日常生活能力用Barthel指數(shù)量表，滿分100分，評分越高，日常生活能力越高。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組步行能力等級對比 治療前兩組步行能力等級對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后兩組步行能力等級良好率均明顯提高，且觀察組步行能力等級良好率高于對照組（χ2=4.555，P=0.033）。見表1。

表1 兩組步行能力等級對比[例（%）]

2.2 兩組神經(jīng)、運動功能與日常生活能力評分對比治療前，兩組NIHSS評分、Fugl-Meyer評分、BI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組NIHSS評分低于對照組，F(xiàn)ugl-Meyer評分與BI評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組神經(jīng)、運動功能與日常生活能力評分對比（分，±s）

表2 兩組神經(jīng)、運動功能與日常生活能力評分對比（分，±s）

BI治療前 治療后觀察組對照組組別 n NIHSS治療前 治療后Fugl-Meyer治療前 治療后45 45 t P 12.87±2.07 12.69±2.14 0.406 0.686 6.38±1.01 9.47±1.48 11.569 0.000 34.01±8.51 34.16±8.18 0.085 0.932 85.98±9.14 75.01±8.85 5.784 0.000 60.32±1.27 60.61±1.42 1.021 0.310 79.38±2.17 72.54±2.55 13.704 0.000

2.3 兩組臨床療效對比 觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效對比[例（%）]

3 討論

腦卒中為臨床神經(jīng)內(nèi)科一種常見疾病，發(fā)病周期長，死亡率高。雖然大多數(shù)患者經(jīng)過有效治療病情得到緩解，但腦卒中后依然有4/5的患者伴有不同程度的偏癱[6～7]。腦卒中后偏癱患者存在不同程度的神經(jīng)功能缺損情況，具體表現(xiàn)為肢體運動功能障礙、言語障礙等，使患者生活質(zhì)量大大降低[8]。既往臨床主要采用常規(guī)康復方案治療，針對性不強，見效慢，治療難度大，且患者不易堅持，整體療效不佳[9]。因此如何改善腦卒中后偏癱患者肢體功能成為臨床研究重點。

周圍神經(jīng)肌肉促通術是一種以協(xié)同運動為中心的康復方法，以運動學習和運動控制為基礎，通過應用后效應、交互抑制、擴散等神經(jīng)生理學原理，為患者采取積極的直接、間接療法，在充分調(diào)動患者主觀積極性的基礎上激發(fā)患者潛能，引起大腦感覺反饋，促進運動再學習，最終使其功能水平得以提高。該療法以腦卒中后偏癱不同程度的痙攣、錯誤運動模式為依據(jù)，為患者制定康復訓練計劃[10]。該訓練方式原理如下：遵循神經(jīng)生理和神經(jīng)發(fā)育規(guī)律的基礎上，采取多種方式對運動通路上的各個神經(jīng)元進行刺激；使用抑制或促進的方法對患者的運動控制能力進行調(diào)整，以提高運動控制力，并實現(xiàn)高級中樞神經(jīng)肌肉功能的再生；指導患者進行康復訓練時，用正常的運動模式取代病理性運動模式，從而避免偏癱恢復過程在痙攣期停滯不前[11～12]。

本次研究結果顯示，治療后觀察組總有效率更高，步行能力等級良好率更高，提示周圍神經(jīng)肌肉促通術有助于提高腦卒中后偏癱患者療效和步行運動能力。分析原因是，周圍神經(jīng)肌肉促通術通過各種平衡、反射對患者肌肉張力進行調(diào)節(jié)，結合共同運動、本體刺激后，將異常運動模式的積極作用展現(xiàn)出來，并逐步恢復正常，從而使患者運動能力得到大大提高；另外，可誘發(fā)肌肉運動，對已喪失的功能進行矯正或替代，使肢體不斷運動再學習，從而重塑喪失功能的神經(jīng)肌肉。在治療過程中，治療師與患者保持溝通，囑咐其集中注意力，高度配合，有目的地進行主動運動、被動運動等各種訓練，使正常神經(jīng)軸突處于興奮狀態(tài)，長出新的軸突，重新組合中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使機體各項功能、運動控制能力得到恢復，最終完成獨立運動[13]。本次研究結果還顯示，治療后觀察組NIHSS評分更低，F(xiàn)ugl-Meyer評分、BI評分更高，充分說明周圍神經(jīng)肌肉促通術可減輕患者神經(jīng)功能缺損程度，提高肢體運動功能與日?；顒幽芰?。分析原因在于，用神經(jīng)肌肉促通術對患者肩部、下肢進行鍛煉，注重肩胛骨、肩帶、膝關節(jié)等部位的鍛煉，有助于緩解肌肉痙攣、增強肩關節(jié)功能；另外，神經(jīng)肌肉促通術能刺激人體的本體感受器，從而激活大量運動肌纖維，發(fā)揮出緩解肌肉異常張力、促進癱瘓肌肉收縮的效果[14]。此外，在該模式下通過采取收縮-放松、保持-放松技術，可進一步提高患者下肢肌肉異常增加的肌張力，提高患者下肢功能；循序漸進地指導患者進行坐站轉移、站立、步行等步態(tài)訓練，有助于提高下肢功能，使患者更好地站立和步行，進一步提高日?；顒幽芰15]。

綜上所述，采用神經(jīng)肌肉促通術治療腦卒中后偏癱患者，可提高臨床有效率，減輕神經(jīng)功能缺損程度，并改善步行運動能力和肢體運動功能，且還可以提高患者日?；顒幽芰?。