熊英

近年來，慢性腎臟病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，慢性腎臟病進展至終末期腎病，需要接受腎臟代替治療[1]。腹膜透析是治療終末期腎病的有效方法，具有操作簡單、解剖結(jié)構(gòu)清晰的優(yōu)點，在國內(nèi)外臨床診斷和治療中得到廣泛應(yīng)用[2-3]。在腹膜透析置管過程中，會引起患者劇烈疼痛，因此，采取良好的麻醉阻滯對患者緩解疼痛尤為重要[4]。局部浸潤麻醉主要是指將局部麻醉藥物分層注射在手術(shù)切口線的一種麻醉方式，雖然使用方便，應(yīng)用廣泛，但無法有效減輕對各個組織神經(jīng)末梢的刺激，鎮(zhèn)痛時間短，麻醉效果欠佳，多數(shù)患者對疼痛不能耐受[5-7]。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯主要是指將局部麻醉劑注射在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間平面的一種區(qū)域性神經(jīng)阻滯技術(shù)，可有效阻滯腹壁神經(jīng)，提供良好的麻醉鎮(zhèn)靜、陣痛效果[8-10]。本研究選取2020 年8 月-2022 年6 月于景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院行腹膜透析置管術(shù)患者60 例進行分析，探討超聲引導(dǎo)下腹橫斷面平面阻滯（側(cè)入法）在腹膜透析導(dǎo)管插入術(shù)中的應(yīng)用，現(xiàn)將具體內(nèi)容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2020 年8 月-2022 年6 月在本院行腹膜透析置管術(shù)的患者中，選取60 例患者進行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合文獻[11]《內(nèi)科學(xué)》第9 版中關(guān)于終末期腎病的相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥18 歲；（3）均符合腹膜透析置管術(shù)的治療指征，血尿素氮≥28 mmol/L，血肌酐≥530 μmol/L[12]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能存在異常；（2）對研究中所用麻醉藥物過敏；（3）合并精神障礙；（4）合并惡性腫瘤或免疫功能障礙。根據(jù)不同的麻醉方法分為對照組和觀察組，各30 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均采用腹膜透析置管術(shù)治療。對照組在手術(shù)過程中采用局部浸潤麻醉，沿手術(shù)切口線分層注射鹽酸利多卡因注射液（生產(chǎn)廠家：北京益民藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H11020324，規(guī)格：10 mL∶0.2 g）15～20 mL，進行切口局部逐層浸潤。觀察組在手術(shù)過程中采用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯（側(cè)入法）麻醉，協(xié)助患者取仰臥位，選左側(cè)肋緣與腹壁髂嵴之間及腋中線處作為穿刺點，常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)域、鋪巾，采用便捷式彩色多普勒超聲（生產(chǎn)廠家：南京貝登醫(yī)療股份有限公司，注冊證編號：粵械注準(zhǔn)20172231327，型號：DCN3S），設(shè)置頻率為7～14 MHz，將線陣探頭橫向放置在穿刺點，以識別三層腹?。和庑奔?、內(nèi)斜肌和腹橫肌，調(diào)整探頭位置，直至肌層超聲圖像清晰，再采用平面內(nèi)進針法。方法是在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間插入穿刺針，回抽無血無氣，注入2 mL 氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：山東圣魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20055535，規(guī)格：10 mL∶90 mg）后觀察在筋膜層的擴散情況，確認(rèn)擴散良好后，使用穿刺針注入20 mL 0.2%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20103552，規(guī)格：10 mL∶20 mg）進行局部麻醉，藥物注射完畢后，將穿刺針退出。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) （1）疼痛評分。以視覺模擬評分法（VAS）作為疼痛程度的評估工具，用于評估兩組術(shù)后0.5、1、6 h 的疼痛程度。該評價量表疼痛分值為0～10 分，0分表示無痛，1～3 分表示輕度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～9 分表示重度疼痛，10 分表示劇烈的疼痛。分值越大，疼痛程度越嚴(yán)重[13]。（2）血流動力學(xué)指標(biāo)。以心電監(jiān)護儀（深圳市科曼醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：STAR8000E）作為血流動力學(xué)指標(biāo)的監(jiān)測工具，用于監(jiān)測兩組患者麻醉前及術(shù)后30 min 的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。（3）不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括頭暈、低血壓、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男19 例，女11 例，年齡24～73 歲，平均（63.37±10.13）歲；體重指數(shù)20.03～26.31 kg/m2，平 均（23.19±2.16）kg/m2；參照文獻[10]美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅲ級20 例，Ⅳ級10 例；原發(fā)?。耗I炎13 例，糖尿病腎病9 例，其他8 例。觀察組男18 例，女12 例，年齡23～74 歲，平均（63.58±10.35）歲；體重指數(shù)20.08～26.27 kg/m2，平 均（23.24±2.24）kg/m2；ASA分級：Ⅲ級19 例，Ⅳ級11 例；原發(fā)?。耗I炎12 例，糖尿病腎病11 例，其他7 例。兩組性別、年齡、體重指數(shù)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)后不同時間VAS 評分比較 觀察組術(shù)后0.5、1、6 h 的VAS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后不同時間VAS評分比較[分，（）]

表1 兩組術(shù)后不同時間VAS評分比較[分，（）]

2.3 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較 麻醉前，兩組MAP、HR 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后30 min，觀察組的MAP 為75.99～94.73 mmHg，均處于正常值范圍內(nèi)，對照組的MAP 范圍為87.64～107.4 mmHg，觀察組的MAP、HR 均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

表2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

2.4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.445，P=0.505），見表3。

表3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷改進和完善，腹膜透析已經(jīng)成為治療終末期腎病患者重要治療方法[14-15]。腹膜透析手術(shù)患者大多有腎性高血壓，且血壓控制往往不理想，大部分患者術(shù)前進行血液透析[16]。國內(nèi)多數(shù)腹膜透析置管術(shù)通常采用的麻醉方式為局部浸潤麻醉或全身麻醉，全身麻醉會增加患者的腎臟負擔(dān)，局部麻醉的方式雖操作簡單，但患者疼痛較重，不能耐受，出現(xiàn)腹肌緊張，增加手術(shù)操作難度[17]。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯是通過在腹橫肌平面內(nèi)注射局部麻醉劑達到神經(jīng)阻滯的目的，可以直接看到腹外側(cè)壁的腹橫肌平面，增加準(zhǔn)確性和成功率，提高安全性，加上其腹壁鎮(zhèn)痛效果好、持續(xù)時間長等優(yōu)點，被廣泛用于腹膜透析導(dǎo)管插入術(shù)[18-19]。

本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯術(shù)后0.5、1、6 h 的VAS 評分均低于局部浸潤麻醉，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；表明在腹膜透析置管術(shù)中采用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯可有效減輕患者的疼痛程度，鎮(zhèn)痛效果好且持久。分析原因在于，一方面，超聲引導(dǎo)下將外側(cè)腹壁的腹橫平面更直觀地展現(xiàn)在臨床醫(yī)生的手術(shù)視野內(nèi)，便于監(jiān)測進針方向，可以防止對重要器官和血管的損傷，并且可以在藥物注射過程中觀察藥物在筋膜層中的擴散情況，增加準(zhǔn)確率和成功率，麻醉效果良好。另一方面，腹膜透析置管術(shù)中采用腹橫肌平面阻滯操作更為簡單，區(qū)域阻滯局限，起效迅速，且患者的耐受性相對較好，可達到滿意的麻醉效果。術(shù)后30 min，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯麻醉的MAP、HR 均低于局部浸潤麻醉，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；表明在腹膜透析置管術(shù)中采用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯可有效改善患者的血流動力學(xué)指標(biāo)，安全性良好；對照組采用局部浸潤麻醉，血流動力學(xué)相對不太穩(wěn)定。分析原因在于患者血流動力學(xué)的變化可間接反映應(yīng)激反應(yīng)情況，采用局部浸潤麻醉雖然具有一定的麻醉效果，但鎮(zhèn)痛時間相對較短，仍會對患者機體造成創(chuàng)傷性刺激，導(dǎo)致其疼痛難忍，造成血流動力學(xué)劇烈波動，影響圍手術(shù)期安全。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯麻醉患者在腹橫肌平面神經(jīng)筋膜層內(nèi)注入局麻藥物，可在腋中線和腋前線之間對腹橫肌平面?zhèn)雀贡谶M行阻滯，阻滯T10～L1支配的皮膚節(jié)段，可達到較好的腹壁鎮(zhèn)痛效果；超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯麻醉患者耐受性良好，阻斷了神經(jīng)沖動的傳入，能顯著減輕疼痛程度，降低應(yīng)激反應(yīng)，使血流動力學(xué)更加穩(wěn)定。

綜上所述，在腹膜透析置管術(shù)采用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯可獲得良好的麻醉效果，可降低VAS 評分，改善血流動力學(xué)指標(biāo)，建議臨床進一步推廣。