王 靜， 應(yīng) 如， 徐月美

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）主要應(yīng)用于主動(dòng)脈瓣狹窄無(wú)法耐受外科手術(shù)的高齡、虛弱、多病共存患者［1-2］，但術(shù)后并發(fā)癥如冠狀動(dòng)脈阻塞、腦血管事件、瓣周漏、心律失常、急性腎功能損傷等不容忽視。早期心臟康復(fù)是以患者住院期間逐步恢復(fù)體力活動(dòng)為主要目的，被推薦應(yīng)用于心臟手術(shù)后患者［3］。但目前國(guó)內(nèi)TAVR患者早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)統(tǒng)一規(guī)范尚未形成，對(duì)臨床護(hù)理實(shí)踐缺乏針對(duì)性指導(dǎo)?；诖耍狙芯拷梃b國(guó)內(nèi)外TAVR術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家共識(shí)，構(gòu)建早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)實(shí)踐方案及效果評(píng)價(jià)方法，旨在提高患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性和主動(dòng)性，使臨床治療獲益最大化，同時(shí)為臨床全程長(zhǎng)期心臟康復(fù)管理提供重要參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2019年12月至2021年11月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受擇期TAVR術(shù)的主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①超聲心動(dòng)圖顯示主動(dòng)脈瓣口面積＜1 cm2，年齡≥65歲；②伴發(fā)冠心病，包括慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛、急性冠狀動(dòng)脈綜合征后穩(wěn)定期、無(wú)癥狀缺血性心臟病、痙攣性心絞痛和微血管病性心絞痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力障礙；②伴發(fā)惡性腫瘤及其他嚴(yán)重軀體疾病。共入組30例患者，其中男19例，女11例，年齡（73.6±6.45）（65～90）歲；單純主動(dòng)脈瓣重度狹窄16例，伴有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全10例，術(shù)中結(jié)合冠狀動(dòng)脈介入治療4例；手術(shù)入路為股動(dòng)脈25例，頸動(dòng)脈4例，腋動(dòng)脈1例；術(shù)中均置入臨時(shí)起搏器。

1.2 運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)方法

成立13人運(yùn)動(dòng)康復(fù)管理小組（副主任護(hù)師及以上職稱人員4名，主管護(hù)師4名，?？谱o(hù)士3名，康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)管理師各1名），主要負(fù)責(zé)TAVR圍術(shù)期運(yùn)動(dòng)康復(fù)管理流程、重點(diǎn)環(huán)節(jié)把控和質(zhì)量監(jiān)督，早期鍛煉方案設(shè)計(jì)、資料收集，干預(yù)階段嚴(yán)格納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，干預(yù)組護(hù)理人員相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)等。統(tǒng)一資料收回整理，保證資料收集的真實(shí)性和完整性?；颊呔C合運(yùn)動(dòng)康復(fù)評(píng)估：一般情況、病情及康復(fù)評(píng)定結(jié)果，結(jié)合患者自我判定鍛煉強(qiáng)度評(píng)分。依據(jù)癥狀、病史、伴發(fā)疾病、既往史、體質(zhì)量指數(shù)、心率、血氧飽和度、血壓評(píng)估患者無(wú)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，無(wú)穿刺部位出血和血腫，未發(fā)生嚴(yán)重心律失常、心絞痛發(fā)作［4］。

采用主題詞和自由詞相結(jié)合方式檢索PubMed、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（CBM）數(shù)據(jù)庫(kù)。英文檢索詞 ：transcatheter aortic valve replacement/heart failure/chronic heart failure，cardiac resynchronization therapy/cardiac implantable electronic device，cardiac rehabilitation/periodic rehabilitation training/early rehabilitation/rehabilitation in hospital；中文檢索詞：經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換/心臟康復(fù)/階段康復(fù)/早期康復(fù)/早期活動(dòng)/Ⅰ期心臟康復(fù)。參考《中國(guó)心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防指南》《經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家共識(shí)》《TAVR術(shù)后專家共識(shí)》結(jié)合受檢文獻(xiàn)中TAVR術(shù)后患者臨床特征，構(gòu)建術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案。采用德?tīng)柗品ê瓦\(yùn)動(dòng)康復(fù)方案問(wèn)卷給相關(guān)專家，請(qǐng)專家對(duì)條目重要性進(jìn)行評(píng)價(jià)。經(jīng)兩輪征詢后專家意見(jiàn)趨于一致，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.765、0.812，Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.301、0.312（P＜0.01），協(xié)調(diào)程度良好。

早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案實(shí)施分為4個(gè)階段：①術(shù)前預(yù)康復(fù)。增進(jìn)患者健康促進(jìn)行為，提升后續(xù)運(yùn)動(dòng)鍛煉依從性。②心臟病監(jiān)護(hù)治療病房（CCU）康復(fù)。術(shù)后6 h拔除氣管插管后開(kāi)始循序漸進(jìn)式運(yùn)動(dòng)鍛煉［5］。③普通病房康復(fù)：從全身肌肉放松開(kāi)始至抗重力鍛煉并提高強(qiáng)度。④居家/院前康復(fù)。以有氧耐力鍛煉為主，居家鍛煉要指導(dǎo)患者重視站立平衡和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，避免跌倒，防止意外受傷，同時(shí)佩戴遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)設(shè)備，防范鍛煉過(guò)程中發(fā)生不良事件［6］。運(yùn)動(dòng)鍛煉詳細(xì)流程見(jiàn)表1。本組患者有5例運(yùn)動(dòng)鍛煉過(guò)程中偶感乏力、頭暈、出冷汗，經(jīng)臥床休息、吸氧后癥狀緩解，改為減少活動(dòng)頻率與時(shí)間，未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

表1 TAVR術(shù)后患者早期運(yùn)動(dòng)鍛煉流程

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

由康復(fù)管理小組評(píng)價(jià)干預(yù)4周后效果。收集運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)前后患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)：抑郁量表評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)量表評(píng)分、運(yùn)動(dòng)鍛煉依從性評(píng)分、藥物依從性評(píng)分、壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)（Braden）評(píng)分、患者日常生活自理能力（Barthel）評(píng)分、Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分以及患者滿意度評(píng)分。采用修訂后Hamilton抑郁量表（HAMD）評(píng)分評(píng)估患者抑郁情緒［7-8］，微型營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估（MNA）量表評(píng)分評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況［9］。采用Likert量表評(píng)分評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)鍛煉依從性、藥物依從性，每個(gè)條目有4級(jí)評(píng)分（根本做不到、偶爾做到、基本做到、完全做到），分別賦值0～10分，各條目累積得分越高表示依從性越好。采用自制調(diào)查問(wèn)卷評(píng)分評(píng)估護(hù)理滿意度，共20個(gè)條目，非常滿意計(jì)5分、基本滿意計(jì)3分、不滿意計(jì)0分，≥95分為非常滿意、80～94分為基本滿意、＜80分為不滿意。各量表?xiàng)l目清晰簡(jiǎn)潔，內(nèi)部一致性介于0.82～0.94。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以±s表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)前比較，干預(yù)后患者抑郁量表評(píng)分降低，營(yíng)養(yǎng)量表評(píng)分、運(yùn)動(dòng)鍛煉依從性評(píng)分、藥物依從性評(píng)分、Braden評(píng)分、Barthel評(píng)分增高，Morse評(píng)分降低，患者滿意度評(píng)分增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 TAVR術(shù)后患者早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)前后各觀察指標(biāo)變化 （±s）

表2 TAVR術(shù)后患者早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)前后各觀察指標(biāo)變化 （±s）

?

3 討論

目前，TAVR術(shù)安全性和有效性已得到臨床普遍認(rèn)可［10-11］。術(shù)后患者仍需要長(zhǎng)期接受病情控制、后續(xù)藥物治療、運(yùn)動(dòng)康復(fù)及自我健康管理［12］?；颊咴缙谶\(yùn)動(dòng)鍛煉能加快心臟康復(fù)進(jìn)程，是提高患者治療依從性至關(guān)重要的階段。美國(guó)胸科協(xié)會(huì)和歐洲呼吸協(xié)會(huì)發(fā)布的指南指出，運(yùn)動(dòng)鍛煉是術(shù)后康復(fù)的基礎(chǔ)，安全有效［13］。如何促進(jìn)患者長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)康復(fù)行為，已成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注重點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道中關(guān)于瓣膜病患者心臟康復(fù)干預(yù)研究大多為原始研究，未涉及科學(xué)完整的運(yùn)動(dòng)康復(fù)實(shí)施方案及流程。本研究探討TAVR術(shù)后患者早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案構(gòu)建，并在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下實(shí)施早期運(yùn)動(dòng)鍛煉，以促進(jìn)患者長(zhǎng)期遵醫(yī)及運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性，減輕患者心理負(fù)性情緒；與運(yùn)動(dòng)康復(fù)前比較，患者抑郁量表評(píng)分降低，營(yíng)養(yǎng)量表評(píng)分增高，運(yùn)動(dòng)鍛煉依從性評(píng)分、藥物依從性評(píng)分有改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

《健康中國(guó)行動(dòng)戰(zhàn)略》指出，我國(guó)人民群眾的醫(yī)療照護(hù)已從以“疾病”為中心向以“健康”為中心轉(zhuǎn)變，從注重“治已病”轉(zhuǎn)向注重“治未病”［14］。對(duì)于心臟內(nèi)科重癥TAVR術(shù)患者的康復(fù)，也要由既往重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理模式以“搶救生命”為中心轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)注“患者全生命周期”［15］。心臟康復(fù)能夠?yàn)榛颊咛峁┘膊〖毙云?、恢?fù)期、維持期的生理、心理和社會(huì)全程管理，對(duì)慢性心血管疾病患者遠(yuǎn)期預(yù)后具有積極意義［16］。本組患者通過(guò)早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)，Braden評(píng)分增高，由壓力性損傷發(fā)生中風(fēng)險(xiǎn)改變?yōu)榈惋L(fēng)險(xiǎn)；Barthel評(píng)分增高、Morse評(píng)分降低，日常生活自理能力增強(qiáng)，跌倒風(fēng)險(xiǎn)減少；患者滿意度評(píng)分增高，改善了生活質(zhì)量。

TAVR患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)與一般患者不同，有其特殊性和復(fù)雜性。由于患者高齡、虛弱及手術(shù)麻醉等可能引起相關(guān)并發(fā)癥，TAVR術(shù)前或術(shù)后均需要對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估并動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案。TAVR患者早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案包括運(yùn)動(dòng)耐力鍛煉，咳嗽訓(xùn)練、呼吸功能鍛煉、營(yíng)養(yǎng)支持等，可有效改善術(shù)后患者肺功能，助力患者提前進(jìn)入康復(fù)狀態(tài)，利于醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者各項(xiàng)指標(biāo)、配合度和耐受力進(jìn)行預(yù)判，建立對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，提高滿意度，也可為制訂長(zhǎng)期居家康復(fù)計(jì)劃提供依據(jù)。

本研究存在不足，如樣本量尚小，未對(duì)患者1年后運(yùn)動(dòng)康復(fù)跟蹤評(píng)價(jià)。后續(xù)需更深入地探討TAVR術(shù)后遠(yuǎn)期運(yùn)動(dòng)康復(fù)綜合評(píng)估方法，制定個(gè)性化居家運(yùn)動(dòng)鍛煉處方，建立長(zhǎng)期有效的心臟康復(fù)管理方案與評(píng)價(jià)系統(tǒng)。