文小檢 尹曲華 凌杰 姚其能

頸部淋巴結(jié)結(jié)核是常見的肺外結(jié)核之一，發(fā)病率具有升高的趨勢[1]。隨著淋巴結(jié)結(jié)核病情的進(jìn)展，淋巴結(jié)會出現(xiàn)干酪性壞死，甚至產(chǎn)生膿腫，破潰形成竇道，經(jīng)久不愈，增加治療難度。頸部淋巴結(jié)結(jié)核的主要治療方式有抗結(jié)核藥物治療和手術(shù)治療，治療不規(guī)范可能導(dǎo)致耐藥、復(fù)發(fā)，且手術(shù)時機(jī)選擇不佳往往更易發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥[2]。因此，治療前對淋巴結(jié)結(jié)核分期及內(nèi)部結(jié)構(gòu)改變的評估顯得尤為重要。MRI檢查不僅具有良好的組織分辨率，能直觀地評估淋巴結(jié)內(nèi)部壞死情況、膿腫累及范圍，還能通過擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging,DWI)了解微觀水分子彌散情況，為藥物治療療效評估提供相關(guān)信息。筆者對湖南省胸科醫(yī)院進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療的頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對不同療效的MRI成像資料進(jìn)行總結(jié)分析，以期為頸部淋巴結(jié)結(jié)核治療方式的選擇提供依據(jù)。

資料和方法

一、研究對象

1.患者來源：收集2017年1月至2021年12月湖南省胸科醫(yī)院收治住院的符合研究標(biāo)準(zhǔn)的160例頸部淋巴結(jié)結(jié)核初治患者。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)穿刺膿液或組織抗酸桿菌涂片陽性或分枝桿菌培養(yǎng)陽性，或者診斷性治療后腫大淋巴結(jié)縮小或消失的頸部淋巴結(jié)結(jié)核初治患者[3]；(2)淋巴結(jié)結(jié)核病灶治療前短徑≥10 mm；(3)患者均進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化抗結(jié)核藥物治療，治療方案為H-R-Z-E[異煙肼(H)0.3 g，1次/d；利福平(R)0.45 g，1次/d；吡嗪酰胺(Z)0.75 g，2次/d；乙酰丁醇(E)0.75 g，1次/d]；(4)治療過程中規(guī)范服藥，未因任何原因中斷抗結(jié)核治療；(5)治療前均進(jìn)行MRI檢查且圖像資料完整清晰，檢查序列齊全，且治療1～2個月后有MRI復(fù)查資料。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)CT或MRI檢查除外靜止性病例(鈣化病灶)及后期病例(竇道形成、皮膚破潰需手術(shù)干預(yù))；(2)合并活動性肺結(jié)核；(3)初治耐藥頸部淋巴結(jié)結(jié)核；(4)合并HIV感染、糖尿病。

二、研究方法

1.數(shù)據(jù)收集：收集患者的一般臨床資料，包括年齡、性別及治療前及抗結(jié)核治療1～2個月的MRI資料。

2.掃描方法：使用西門子1.5T AVANTO 磁共振掃描儀行頸部冠狀位T1WI、軸位T1WI、T2WI、DWI及冠狀位、軸位T1WI增強(qiáng)檢查，掃描范圍包括顱底-胸廓入口。T2WI掃描參數(shù)：TR 4740 ms，TE 65 ms，F(xiàn)OV 40 cm,矩陣256×256，激勵2次；T1WI參數(shù)：TR 652 ms，TE 11 ms，F(xiàn)OV 40 cm, 矩陣256×256，激勵1次。DWI掃描：b 值取 0 s/mm和800 s/mm，擴(kuò)散選擇所有方向，即施加于X、Y、Z軸3個方向，1次掃描可獲取多層 DWI圖像。掃描參數(shù): TR 5500 ms，TE 75 ms;層厚5 mm，層間隔 0 mm; FOV 28 cm; 矩陣256×256; 激勵3次。

3.數(shù)據(jù)采集及質(zhì)量控制：(1)影像學(xué)資料主要包括：淋巴結(jié)腫大的數(shù)目、分區(qū)、信號特征[T1WI、T2WI、DWI及表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient, ADC)圖、T1增強(qiáng)信號]、治療前后最大病灶的大小、有無壞死、淋巴結(jié)周圍炎、周圍膿腫形成、感興趣區(qū)ADC值。DWI圖像數(shù)據(jù)上傳至西門子后處理工作站自動生成ADC圖后，分別對感興趣區(qū)域的ADC數(shù)值進(jìn)行測量，每例測量3次，取平均值。(2)質(zhì)量控制：由兩位高年資MRI診斷醫(yī)師對所有患者的MRI圖像進(jìn)行診斷分析，并達(dá)成一致意見，以獲取淋巴結(jié)結(jié)核的影像學(xué)資料。

三、MRI臨床分型和分組

1. MRI臨床分型：參照淋巴結(jié)結(jié)核病理學(xué)分期及病變發(fā)展[4]，根據(jù)MRI表現(xiàn)對腫大淋巴結(jié)進(jìn)行分型評估，多發(fā)者以最大者作為評估對象，共分為4型：(1)結(jié)節(jié)增生型：淋巴組織增生，形成結(jié)節(jié)或肉芽腫，其內(nèi)無壞死；(2)結(jié)節(jié)壞死型：淋巴結(jié)內(nèi)干酪樣壞死形成，可伴有液化，包膜完整，與周圍無粘連；(3)淋巴結(jié)周圍炎型：淋巴結(jié)包膜破壞，有明顯的淋巴結(jié)周圍炎，與周圍組織有粘連；(4)周圍膿腫型：干酪樣物質(zhì)穿破至周圍組織形成膿腫，增大的淋巴結(jié)互相融合成較大的低密度區(qū)，淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)消失，周圍脂肪間隙消失，部分可有竇道形成。其中，結(jié)節(jié)增生型、結(jié)節(jié)壞死型結(jié)核病變未突破包膜，淋巴結(jié)周圍炎型及周圍膿腫型病變突破至包膜外。

2.療效評估與分組：(1)病變好轉(zhuǎn)：抗結(jié)核治療1～2個月復(fù)查，病灶與治療前比較，病灶縮小，周圍水腫減輕，或者腫大淋巴結(jié)數(shù)目減少；(2)病情穩(wěn)定：治療后病變無變化；(3)病變進(jìn)展：治療后病變出現(xiàn)增大、增多，甚至周圍膿腫、竇道形成。病變好轉(zhuǎn)為療效良好組，病情穩(wěn)定及病變進(jìn)展為療效欠佳組。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般資料

160例頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者，其中男性61例，女性99例，年齡范圍為6～80歲，中位年齡為30歲。療效良好組 119例和療效欠佳組41例，兩組之間年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。療效欠佳組患者均轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療或局部注射治療。

表1 療效良好組與療效欠佳組患者的一般資料比較

二、淋巴結(jié)結(jié)核病灶情況分析

160例頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者中，檢出淋巴結(jié)腫大(短徑≥10 mm)單側(cè)48例(單發(fā)5例，多發(fā)43例)，雙側(cè)112例(均為多發(fā))。發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大或腫塊4 d至15個月。所有患者中，結(jié)節(jié)型增生型20例(12.50%)，相對于肌肉組織在T1WI為等信號，T2WI、DWI為高信號，80.00%(16/20)的患者淋巴結(jié)于ADC圖呈裂隙狀低信號；結(jié)節(jié)壞死型79例(49.38%)；淋巴結(jié)周圍炎型46例(28.75%)；周圍膿腫型15例(9.37%)，淋巴結(jié)壞死區(qū)在T1WI呈低信號，T2WI、DWI呈高信號。

三、不同療效組的臨床分型比較

療效良好組中結(jié)節(jié)增生型(圖1～4)、結(jié)節(jié)壞死型、淋巴結(jié)周圍炎型(圖5～8)、周圍膿腫型例數(shù)分別為19(15.97%)、67(56.30%)、30(25.21%)、3(2.52%)，而療效欠佳組中對應(yīng)各分型例數(shù)分別為1(2.44%)、12(29.27%)、16(39.02%)、12(29.27%)，不同療效組之間臨床分型構(gòu)成差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=34.272，P<0.01)(表2)。以病變是否突破包膜來評估，療效良好組病變未突破包膜者占72.27%(86/119)，明顯高于療效欠佳組(31.71%，13/41)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=21.267，P<0.01)。

表2 療效良好組與療效欠佳組患者的MRI臨床分型情況

圖1～4 患者，男，53歲。結(jié)節(jié)增生型，頸部淋巴結(jié)腫大9個月余。圖1為治療前冠狀位MRI圖，T2WI示右頸動脈鞘周圍多發(fā)淋巴結(jié)腫大(細(xì)箭示)；圖2為T1增強(qiáng)MRI檢查，顯示病灶明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化尚均勻；圖3為抗結(jié)核治療1個月復(fù)查，T2WI示腫大淋巴結(jié)縮??；圖4為抗結(jié)核治療3個月復(fù)查，腫大淋巴結(jié)消失

四、不同療效組的ADC圖比較

DWI圖像上，所有頸部淋巴結(jié)結(jié)核病灶為高信號。在ADC圖上39例表現(xiàn)為明顯低信號；121例表現(xiàn)為高低混雜信號，其中有80例以高信號為主。ADC圖為高低混雜信號且以高信號為主的患者96.3%(77/80)療效較好(圖9～14)，而ADC圖為明顯低信號的39例患者均預(yù)后欠佳(圖15～20)。療效良好組和療效欠佳組的ADC值分別為(1.49±0.21)×10-3mm2/s和(1.06±0.19)×10-3mm2/s，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=11.576，P<0.01)。

圖9～14 患者，女，20歲。頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者，發(fā)現(xiàn)右下頸部淋巴結(jié)腫大2月余。圖9為治療前T2WI，顯示右鎖骨上窩多發(fā)腫大淋巴結(jié)(箭示)；圖10為T1增強(qiáng)檢查，顯示病灶環(huán)形強(qiáng)化(箭示)，并可見淋巴結(jié)周圍炎；圖11為DWI，病灶為高信號；圖12為ADC圖，病灶以高信號為主，中心見裂隙樣低信號(黑箭示)；圖13為治療1個月復(fù)查MRI圖示腫大淋巴結(jié)較前縮小，周圍脂肪間隙較前清晰；圖14為治療后2個月，復(fù)查顯示腫大淋巴結(jié)繼續(xù)縮小，病變好轉(zhuǎn) 圖15～20 患者，男，47歲。頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者，發(fā)現(xiàn)右頸部腫塊1月余。圖15為治療前冠狀位T2WI；圖16為治療前T1增強(qiáng)檢查，顯示右頸部腫大淋巴結(jié)(黑箭示)，內(nèi)可見小片狀壞死，包膜完整；圖17為DWI，病變?yōu)楦咝盘?；圖18為ADC圖，病變?yōu)槊黠@低信號(黑箭示)；圖19、20為治療1個月后T2WI及T1增強(qiáng)，顯示病灶增大，并見周圍軟組織炎癥及水腫(粗箭示)

討 論

一、頸部淋巴結(jié)結(jié)核的治療

頸部淋巴結(jié)結(jié)核的治療方式主要有抗結(jié)核藥物治療和手術(shù)治療。臨床上，頸部淋巴結(jié)結(jié)核的治療方式的選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)時機(jī)的選擇也還值得商榷。本研究發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)結(jié)核女性患者較多，手術(shù)治療會留下瘢痕，且存在過度治療的可能。影像學(xué)檢查可作為治療前重要的評估指標(biāo)之一，尤其是MRI檢查具有良好的軟組織分辨率，能很好地評估淋巴結(jié)腫大的數(shù)目、大小、分區(qū)、內(nèi)部壞死及周圍炎癥、膿腫情況，可為治療方案的確定提供客觀依據(jù)[5]。MRI檢查還可以進(jìn)行功能成像，通過DWI評估淋巴結(jié)內(nèi)部水分子擴(kuò)散情況，應(yīng)用灌注成像評估微循環(huán)情況，可以更深入地了解病變的發(fā)生發(fā)展，對患者抗結(jié)核藥物治療預(yù)后評估提供更多信息[6-7]。因此，治療前MRI評估對于頸部淋巴結(jié)結(jié)核治療方案的選擇及預(yù)后評估具有較高的應(yīng)用價值。

二、MRI對頸部淋巴結(jié)結(jié)核的分型及內(nèi)部結(jié)構(gòu)改變的評估

MRI能很好地顯示淋巴結(jié)的包膜及周圍炎癥情況，能較好地識別內(nèi)部壞死情況，發(fā)生干酪樣壞死，尤其是出現(xiàn)液化壞死時，T1WI信號會更低，T2WI信號會更高，局部彌散明顯受限[8]。根據(jù)淋巴結(jié)結(jié)核病灶MRI特征進(jìn)行分型是基于病理及病變發(fā)展而進(jìn)行的，當(dāng)病變處于結(jié)節(jié)增生型及結(jié)節(jié)壞死型時，病變并未突破包膜，屬于病變早期。通過MRI檢查可對淋巴結(jié)結(jié)核的內(nèi)部壞死、病變突破包膜、周圍膿腫及竇道形成進(jìn)行直觀顯示，筆者對所有頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者進(jìn)行了分型，并評估了病變進(jìn)展情況。

三、MRI結(jié)合DWI對頸部淋巴結(jié)結(jié)核抗結(jié)核治療療效的預(yù)測作用

本研究發(fā)現(xiàn)不同臨床分型頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者經(jīng)抗結(jié)核藥物治療后療效是有差別的，其中療效良好組病變多未突破包膜，結(jié)節(jié)增生型和結(jié)節(jié)壞死型占72.27%(89/119)，而療效欠佳組中結(jié)節(jié)增生型和結(jié)節(jié)壞死型僅占31.71%(13/41)。也就是說，臨床分型可對頸部淋巴結(jié)結(jié)核的預(yù)后具有一定的預(yù)測價值。在患者治療前，應(yīng)用MRI 檢查對腫大淋巴結(jié)進(jìn)行臨床分型，關(guān)注病變是否突破包膜可為手術(shù)時機(jī)的選擇提供一定幫助。當(dāng)病變進(jìn)展至淋巴結(jié)周圍炎型時，淋巴結(jié)的局限性包裹結(jié)核分枝桿菌并發(fā)揮免疫作用可能失去了效果，且病變更容易引起周圍軟組織膿腫并形成竇道，不進(jìn)行手術(shù)清理將會經(jīng)久不愈，留下更大疤痕。任航空等[9]認(rèn)為頸部淋巴結(jié)結(jié)核隨著分期進(jìn)展，傷口愈合時間增加，頸部瘢痕長度增長，復(fù)發(fā)率升高，建議頸部淋巴結(jié)結(jié)核經(jīng)過抗結(jié)核藥物治療后病變無變化者，盡早行手術(shù)治療。但是，筆者還發(fā)現(xiàn)不同療效之間也存在較大部分的臨床分型重合，尤其是結(jié)節(jié)壞死型和淋巴結(jié)周圍炎型，這可能與在常規(guī)MRI圖上難以準(zhǔn)確判斷包膜的完整性有關(guān)。今后的研究將重點探索如何更準(zhǔn)確地區(qū)分結(jié)節(jié)壞死型及淋巴結(jié)周圍炎型患者。此外，在今后的研究中還需關(guān)注其他因素，比如耐藥性、治療不規(guī)范等[10]。

筆者還發(fā)現(xiàn)大多數(shù)淋巴結(jié)結(jié)核患者在DWI上為高信號，提示存在水分子擴(kuò)散受限可能；應(yīng)用ADC圖進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)96.3%的ADC圖為高低混雜信號且以高信號為主的患者療效良好，而ADC圖為明顯低信號的患者均預(yù)后不良。進(jìn)一步對兩組患者病灶的ADC值進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)兩組患者病灶的ADC值存在差異，提示淋巴結(jié)結(jié)核病灶內(nèi)水分子擴(kuò)散明顯受限(ADC值明顯降低)的患者更容易出現(xiàn)抗結(jié)核治療后預(yù)后不良。原因可能為：當(dāng)病灶內(nèi)水分子擴(kuò)散受限時，抗結(jié)核藥物進(jìn)入病灶內(nèi)會相應(yīng)減少，也就難以達(dá)到相應(yīng)的抗菌濃度，可能會延長治療周期，并影響治療效果。但是，單純的DWI成像還存在一定的局限性，ADC值的測量也受感興趣區(qū)選擇的影響。今后的研究將嘗試聯(lián)合其他類型的MRI功能成像，對淋巴結(jié)結(jié)核內(nèi)部結(jié)構(gòu)及微循環(huán)功能進(jìn)行更全面地評估，以期更準(zhǔn)確地評估患者預(yù)后。

總之，通過MRI聯(lián)合DWI對治療前頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者進(jìn)行評估，重點關(guān)注病變是否突破包膜、病變內(nèi)部水分子擴(kuò)散受限情況，可對其進(jìn)行臨床分型，并以此指導(dǎo)臨床治療方案的選擇及患者預(yù)后的評估。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)文小檢：醞釀和設(shè)計實驗、實施研究、采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)及文章撰寫；尹曲華：采集數(shù)據(jù)；凌杰：分析/解釋數(shù)據(jù)；姚其能：對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱