劉明明 姜雅琴 夏 飛 高章健

在角膜屈光手術(shù)中，角膜中心測量不準(zhǔn)確可能會增加患者高階像差，降低視覺質(zhì)量，甚至導(dǎo)致眩光、光暈或單眼復(fù)視等潛在風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。在屈光性白內(nèi)障手術(shù)中，人工晶狀體的居中性也會影響患者術(shù)后的視覺質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，功能性人工晶體狀偏心和術(shù)后屈光不正等可能導(dǎo)致眩光、光暈等視覺不良癥狀的產(chǎn)生[4-5]。全面精準(zhǔn)地測量患者角膜參數(shù)有助于人工晶狀體度數(shù)的精確計(jì)算和功能性人工晶狀體的選擇。因此，術(shù)前以角膜頂點(diǎn)為中心和以瞳孔為中心的參數(shù)的選擇對屈光性白內(nèi)障手術(shù)后患者獲得更好的視覺效果具有重要意義[6-8]。在角膜屈光手術(shù)中，以瞳孔為中心和以角膜頂點(diǎn)為中心的參數(shù)的選擇一直存在爭議[9-12]；人們對白內(nèi)障手術(shù)前后角膜參數(shù)測量中心的研究也報(bào)道較少。本研究通過Pentacam測量手術(shù)前后以角膜頂點(diǎn)為中心和以瞳孔為中心2 mm、4 mm、6 mm圓環(huán)和區(qū)域模式下患者角膜前表面屈光力(ASF)、角膜真實(shí)凈屈光力(TNP)和總角膜屈光力(TCRP)，比較超聲乳化白內(nèi)障患者手術(shù)前后不同測量中心角膜參數(shù)的差異和一致性，為白內(nèi)障患者人工晶狀體計(jì)算和優(yōu)選提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料前瞻性研究。選取2020年10月至2021年5月在濰坊眼科醫(yī)院行晶狀體超聲乳化術(shù)及Pentacam檢查的白內(nèi)障患者共148例(148眼)。常規(guī)進(jìn)行視力、眼壓、驗(yàn)光、裂隙燈、眼部超聲及眼底檢查?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者；(2)患者無溝通障礙，能理解并配合手術(shù)前后檢查；(3)Pentacam檢查質(zhì)量為“OK”，有效數(shù)據(jù)超過95%。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有全身性疾病，或伴有圓錐角膜、角膜帶狀變性、翼狀胬肉、角膜白斑等角膜病史，有眼底病史及外傷史者；(2)有干眼等眼表疾病史，隱形眼鏡配戴史，屈光手術(shù)史及固視欠佳者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》所要求的倫理學(xué)原則，患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法所有手術(shù)均由同一位手術(shù)醫(yī)師完成，將患者用鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉后，消毒鋪巾，使用2.2 mm角膜穿刺刀在1000至1100鐘位做主切口，200鐘位做輔助切口，注入黏彈劑,環(huán)形撕囊,水分離及水分層完成后,進(jìn)行超聲乳化吸出晶狀體核及皮質(zhì),后囊拋光,將黏彈劑注入前房及囊袋,于囊袋內(nèi)植入人工晶狀體,對前房中殘留黏彈劑進(jìn)行注吸,水密切口恢復(fù)眼壓,最后術(shù)眼敷料包蓋。

1.2.2 測量方法所有檢查均由同一位醫(yī)師完成，選用德國Oculus公司生產(chǎn)的Pentacam三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)進(jìn)行眼前節(jié)生物參數(shù)測量。本研究根據(jù)Pentacam測量模式“以角膜頂點(diǎn)為中心”或“以瞳孔為中心”分為角膜頂點(diǎn)組和瞳孔中心組；掃描模式分別為圓環(huán)或區(qū)域模式；分析范圍直徑為2 mm、4 mm、6 mm。受檢者于暗室中取坐位，將下頜置于下頜托上，前額緊貼前額條帶，囑患者睜大雙眼正視儀器中的閃爍藍(lán)光，適當(dāng)瞬目保持角膜濕潤，防止因淚膜不穩(wěn)定影響檢查結(jié)果。檢查者按屏幕提示使用操縱桿進(jìn)行瞄準(zhǔn)，Pentacam三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)在2 s內(nèi)完成360°掃描，并拍攝25張圖像，取成像質(zhì)量顯示“OK”的數(shù)值。獲得患者術(shù)前及術(shù)后3個月ASF、TNP、TCRP檢測結(jié)果，均重復(fù)測量3次，取平均值。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前及術(shù)后3個月兩種測量模式下患者角膜參數(shù)的差異

2.1.1 術(shù)前兩種測量模式下患者ASF、TNP、TCRP比較術(shù)前圓環(huán)模式下：角膜頂點(diǎn)組4 mm ASF、4 mm TNP、6 mm TNP、4 mm TCRP均較瞳孔中心組高，6 mm TCRP較瞳孔中心組低(均為P<0.05)；其余指標(biāo)兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。術(shù)前區(qū)域模式下：角膜頂點(diǎn)組4 mm ASF、2 mm TNP、4 mm TNP、6 mm TNP、4 mm TCRP均較瞳孔中心組高(均為P<0.05)；其余指標(biāo)兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表1)。

表1 術(shù)前兩種測量模式下患者ASF、TNP、TCRP比較

2.1.2 術(shù)后3個月兩種測量模式下患者ASF、TNP、TCRP比較術(shù)后3個月僅圓環(huán)模式下角膜頂點(diǎn)組2 mm ASF較瞳孔中心組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余指標(biāo)兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表2)。

表2 術(shù)后3個月兩種測量模式下患者ASF、TNP、TCRP比較

2.2 術(shù)前及術(shù)后3個月兩種測量模式下患者角膜參數(shù)的一致性分析術(shù)前及術(shù)后3個月兩種測量模式下患者各指標(biāo)KendellW值位于0.978～0.999間，各項(xiàng)結(jié)果一致性較好(均為P<0.05)(表3)。

表3 術(shù)前及術(shù)后3個月兩種測量模式下患者角膜參數(shù)的一致性分析結(jié)果

3 討論

功能性人工晶狀體術(shù)后視覺質(zhì)量受患者瞳孔大小、角膜曲率、光學(xué)傾角等參數(shù)的影響，為了避免患者術(shù)后產(chǎn)生不良視覺癥狀，術(shù)前及術(shù)后角膜參數(shù)的精準(zhǔn)測量成為功能性人工晶狀體選配的依據(jù)[7，13]。Kappa角與Alpha角的測量對于多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)患者適應(yīng)證的選擇有重要指導(dǎo)意義，常被作為重要的篩查及評估指標(biāo)[14]。Dong等[15]認(rèn)為瞳孔中心與眼的光軸關(guān)系更大；然而，另有研究者認(rèn)為角膜頂點(diǎn)作為角膜屈光手術(shù)的光學(xué)中心是更好的選擇[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前圓環(huán)模式下：角膜頂點(diǎn)組4 mm ASF、4 mm TNP、6 mm TNP、4 mm TCRP均較瞳孔中心組高，6 mm TCRP較瞳孔中心組低，這與Dong等[15]的研究結(jié)果相一致。術(shù)后3個月僅圓環(huán)模式下角膜頂點(diǎn)組2 mm ASF較瞳孔中心組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)對角膜形態(tài)的變化有一定影響，并且對于不同測量中心不同區(qū)域范圍角膜形態(tài)變化影響不同。分析外周角膜時我們發(fā)現(xiàn)，無論是以角膜頂點(diǎn)還是以瞳孔為中心，TCRP值從中央角膜到外周角膜增加，這與Calossi[18]研究結(jié)果相一致，TCRP的分布反映了角膜的正球面像差。

Yang等[19]研究表明，瞳孔中心會隨光線明暗、瞳孔直徑大小以及藥物影響而發(fā)生移位。本研究中比較了不同直徑下以角膜頂點(diǎn)為中心和以瞳孔為中心區(qū)域范圍的角膜參數(shù)，并做一致性分析。結(jié)果顯示，手術(shù)前后角膜頂點(diǎn)組和瞳孔中心組2 mm、4 mm、6 mm范圍內(nèi)ASF、TNP、TCRP均有較好的一致性。雖然在超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)前后角膜不同區(qū)域和不同中心范圍內(nèi)部分角膜參數(shù)有所變化，但總體比較以角膜頂點(diǎn)為中心和以瞳孔為中心測量的角膜參數(shù)一致性較好。

不同于其他僅針對于Alpha角和Kappa角的研究，本研究比較了手術(shù)前后全角膜不同中心不同區(qū)域的屈光度分布，并分析了手術(shù)對角膜不同區(qū)域屈光度的影響。微創(chuàng)超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)會對角膜參數(shù)的變化產(chǎn)生一定影響，并且在不同區(qū)域中心存在一定差異。這在白內(nèi)障術(shù)前手術(shù)規(guī)劃和人工晶體度數(shù)計(jì)算和優(yōu)選過程中具有一定的參考意義。