羅菁菁，許 亮，寧天云，田 昊

(1.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 口腔醫(yī)學(xué)中心，安徽 蕪湖 241001；2.蕪湖創(chuàng)美口腔門診部，安徽 蕪湖 241001；3.皖南醫(yī)學(xué)院 研究生學(xué)院，安徽 蕪湖 241002)

磨耗分為生理性磨耗(即磨損)和病理性磨耗。當(dāng)磨耗到達牙本質(zhì)層后會出現(xiàn)牙本質(zhì)過敏、牙髓炎、食物嵌塞等癥狀[1-3]，磨耗速率也會大大增加，導(dǎo)致患者垂直距離降低、顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂等一系列口頜系統(tǒng)問題，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4-6]。此類患者如何獲得足夠的修復(fù)空間和重建合適的咬合關(guān)系成為修復(fù)的難點問題。臨床上一般采用咬合重建的方法，傳統(tǒng)的咬合重建可分為固定修復(fù)、活動修復(fù)、固定-活動聯(lián)合修復(fù)[7]。本研究納入10例重度磨耗伴牙列缺損患者采用牙合墊式可摘局部義齒修復(fù)取得了較好的修復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年9月～2021年12月在弋磯山醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心就診的重度磨耗伴牙列缺損患者10例，男6例，女4例，年齡50～86歲。納入標(biāo)準(zhǔn):牙齒重度磨損、牙本質(zhì)暴露、切緣及牙合面釉質(zhì)喪失，伴有不同程度的牙列缺損；患者自述咀嚼功能減退，面下1/3高度變短；目前階段不能耐受或不接受固定修復(fù)；未合并顳下頜關(guān)節(jié)病變。

1.2 方法

1.2.1 修復(fù)前的準(zhǔn)備 對患者進行口腔頜面部及影像學(xué)檢查；對有牙體牙髓、牙周疾患的患者進行相應(yīng)治療；拔出無保留價值的牙齒；調(diào)磨口內(nèi)的早接觸點及牙合干擾；調(diào)磨因過度磨耗造成的過銳、過陡的牙尖和邊緣嵴；對過度伸長影響后期排牙的患牙進行適當(dāng)調(diào)磨。

1.2.2 牙合墊式可摘局部義齒的設(shè)計及制作 根據(jù)患者的缺牙數(shù)目、部位、剩余牙齒及牙槽嵴的健康狀況等情況合理設(shè)計可摘局部義齒，制作出可摘局部義齒支架；試支架取咬合關(guān)系:口內(nèi)常規(guī)試戴支架并采用支架加蠟提取重建后的咬合關(guān)系(采用息止頜間隙-2 mm方法，重建下頜正確的垂直距離)。按所取的咬合關(guān)系試排牙，抬高咬合，重建新的垂直距離并在口內(nèi)試戴。通過面部外形觀察法，并對雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)觸診檢查新的咬合關(guān)系是否合適，口內(nèi)局部調(diào)整早接觸點；完成牙合墊式可摘局部義齒的制作及戴牙。

1.2.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 患者滿意度調(diào)查：從患者對修復(fù)后面容改變與美觀、義齒舒適度及發(fā)音、咬合功能的改善等方面進行綜合評價。修復(fù)前后的咀嚼效率測定：采用過篩法，取3.0 g去皮花生咀嚼40次后，吐出物過篩干燥后稱重，計算咀嚼前后比值。分別于修復(fù)前及修復(fù)后1、6個月進行。

1.2.4 定期復(fù)查 治療結(jié)束后讓患者定期復(fù)查。了解患者的主觀感受，檢查患者口腔軟硬組織及衛(wèi)生情況，并通過手法對顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)進行檢查。若患者出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛不適，要及時調(diào)改義齒并進行影像學(xué)檢查。

1.3 典型病例修復(fù)全流程 患者，男，50歲，因下前牙唇側(cè)反復(fù)瘺管在口腔內(nèi)科行完善的根管治療，轉(zhuǎn)診我科要求后續(xù)修復(fù)處理。患者主訴全口牙齒重度磨耗，并伴有部分牙齒缺失嚴(yán)重影響咀嚼，否認(rèn)夜磨牙及胃酸返流史。

?？茩z查：開口度、開口型正常，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)無彈響，觸診無壓痛。Ⅲ度深覆，32-42殘根，Ⅳ度磨耗，頜面可見開髓孔樹脂充填；11遠(yuǎn)中切角缺損，牙冠變色，叩診不適；22-12牙冠短小，Ⅱ度磨耗，牙本質(zhì)暴露；25牙冠變色，頸部楔狀缺損，叩診不適；24、26、36、43、46缺失；其余牙Ⅰ～Ⅱ度磨耗(圖1A～D)。全牙列不同程度色素沉著，口腔衛(wèi)生一般。CBCT示：雙側(cè)髁狀突形態(tài)正常，表面骨質(zhì)連續(xù)(圖1E、F)。

治療過程：32-42根管治療2周后唇側(cè)瘺管閉合(因考慮到患者迫切需要解決咀嚼問題，且患者美觀要求并不高，可直接行下頜牙合墊式義齒恢復(fù)垂直距離和咬合關(guān)系)。

由于患者息止頜間隙<5 mm時，只需單頜修復(fù)即可滿足重建要求。按以上所述方法制作下頜牙合墊式可摘局部義齒(如圖1G～R)。

A～D.術(shù)前口內(nèi)情況；E～F.兩側(cè)關(guān)節(jié)CBCT圖像；G～I.戴入患者口內(nèi)情況；J～M.制作的試排牙義齒；N.制作完成的義齒；O～R.義齒戴入患者口內(nèi)。

2 結(jié)果

2.1 治療前后咀嚼效率的對比 修復(fù)后1、6個月患者的咀嚼效率均高于修復(fù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而修復(fù)后1、6個月患者的咀嚼效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 修復(fù)前后咀嚼效率對比

2.2 滿意度評價 10例患者中有1例因自覺活動義齒使用不便，希望日后更改為固定修復(fù)；1例患者1個月后復(fù)查時自覺舌體活動受限，影響說話，對義齒舌側(cè)基托調(diào)改后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。其余8例患者對義齒修復(fù)效果均滿意。

2.3 定期復(fù)查結(jié)果 在復(fù)查過程中有1例患者出現(xiàn)個別基牙的硬質(zhì)樹脂牙合墊崩折情況，微調(diào)側(cè)方牙合后未見加重。另1例患者出現(xiàn)口腔衛(wèi)生較差，及時進行全口潔治、口腔衛(wèi)生宣教后癥狀也有所改善。其余患者均未見關(guān)節(jié)癥狀與咬合不適情況。

3 討論

咬合重建是指用修復(fù)方法恢復(fù)適當(dāng)?shù)拇怪本嚯x，重建牙列的咬合形態(tài)，糾正不恰當(dāng)?shù)念M位并使之與口頜系統(tǒng)各部分相互協(xié)調(diào)，消除口頜系統(tǒng)的功能紊亂并恢復(fù)其正常生理功能。咬合重建得以實現(xiàn)的生理基礎(chǔ)是牙周組織、咀嚼肌群、顳下頜關(guān)節(jié)以及周圍神經(jīng)組織都可以隨著咬合關(guān)系的調(diào)整而發(fā)生適應(yīng)性改變及功能性重塑[8]。目前臨床上常用的咬合重建的方法有：調(diào)牙合，調(diào)磨牙列中的早接觸點、牙合干擾，從而達到牙合平衡；過渡性治療的暫時性牙合墊；永久性修復(fù)：包括活動和固定修復(fù)[9]。最終目的是在一個可重復(fù)的位置上重建新的協(xié)調(diào)的咬合，從而達到整個口頜系統(tǒng)的舒適且功能良好的健康狀態(tài)并可長期保持穩(wěn)定[10]。

牙列重度磨耗的患者常有面下1/3距離變短，鼻唇溝明顯，面容蒼老。并因垂直距離降低，髁狀突后上方移位，壓迫關(guān)節(jié)后區(qū)組織，關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增加進而出現(xiàn)咀嚼肌的疼痛、顳下頜關(guān)節(jié)癥狀[11-12]。本研究10位患者均無顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)陽性體征，直接采用可摘局部義齒結(jié)合硬質(zhì)樹脂牙合墊設(shè)計，有效恢復(fù)了患者面下1/3的垂直高度，改善了面容。通過義齒將下頜剩余的天然牙連為一體，使咬合力均勻分散。通過硬質(zhì)樹脂牙合墊重建牙齒的頜面外形，恢復(fù)了正常牙合平面的位置和牙合曲線的形狀，可以重新獲得最大面積的牙尖接觸關(guān)系，使得牙周組織受力均勻，咀嚼肌負(fù)荷減輕，咀嚼功能得以改善[13-14]。Smales等[15]認(rèn)為樹脂類材料具有良好的機械學(xué)性能，其修復(fù)體修復(fù)持續(xù)時間平均(5.0±3.0)年，與常規(guī)可摘局部義齒修復(fù)持續(xù)時間相匹配。

牙合墊式可摘局部義齒具有修復(fù)過程可逆，基本不損傷患者天然牙，臨床操作簡單，療程較短，費用相對低廉，且易于調(diào)改等優(yōu)勢。但咀嚼效能的恢復(fù)、美觀和舒適度不如固定修復(fù)方式。初戴義齒時可能會出現(xiàn)惡心、影響發(fā)音等情況，要對患者進行積極的心理引導(dǎo)。因活動義齒不能與口內(nèi)組織完美貼合，會導(dǎo)致食物殘渣的滯留，從而導(dǎo)致齲病、牙周病的發(fā)生[16]。所以患者口腔衛(wèi)生的維護在義齒使用過程中尤為重要。

本研究采用硬質(zhì)樹脂類牙合墊直接恢復(fù)磨損牙齒的牙合面形態(tài)及高度，結(jié)合可摘局部義齒重建患者的垂直距離，大大縮短了臨床修復(fù)時間。未采用常規(guī)的牙合墊過渡性修復(fù)，是因為樹脂類材料臨床容易調(diào)改及患者關(guān)節(jié)健康。通過戴牙后對患者顳下頜關(guān)節(jié)狀態(tài)的不斷監(jiān)測，防止出現(xiàn)因咬合關(guān)系重建不當(dāng)而造成的關(guān)節(jié)損傷。患者在進行復(fù)查時，面部表情自然，主觀感覺良好，口腔衛(wèi)生狀況良好，咬合關(guān)系穩(wěn)定，顳下頜關(guān)節(jié)以及咀嚼肌舒適。因此對于一些不能耐受固定修復(fù)，口內(nèi)多數(shù)牙齒缺失尤其伴有游離端缺牙和想要快速改善口頜系統(tǒng)功能的患者，牙合墊式可摘局部義齒不失為一種有效的修復(fù)方式。