毛娟娟，胡 芳，劉萌萌，張士發(fā)

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 兒科，安徽 蕪湖 241001)

新生兒溶血病(hemolytic disease of newborn，HDN)主要是因胎兒與母體血型不相容，胎兒血液在出生前越過臍帶屏障，發(fā)生血液溶血而引起的嚴重免疫反應(yīng)以及所致的溶血性高膽紅素血癥，會危害新生兒的生命安全[1-2]。在我國，因ABO HDN引起的高膽紅素血癥最常見。目前，該病的診斷傳統(tǒng)上行溶血三項試驗，用時較長且一些基層醫(yī)院無法完善或進行相關(guān)實驗。此外，既往研究[3]表明，Coombs試驗在ABO HDN中多為陰性或弱陽性，由此可見，Coombs檢驗在ABO HDN所致的高膽紅素血癥的診斷和病情進展的評估中存在一定的不足。近年來，有研究初步發(fā)現(xiàn)，炎性細胞因子降鈣素原(PCT)和C反應(yīng)蛋白(CRP)在ABO HDN所致高膽紅素癥新生兒中呈現(xiàn)異常表達[4]。

本研究回顧性分析ABO HDN所致高膽紅素血癥足月新生兒的血清PCT和CRP水平，并以單純高膽紅素血癥的足月新生兒為對照。以期能為ABO HDN致高膽紅素血癥的輔助診斷尋找更簡便的血清標記物，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年10月～2020年12月弋磯山醫(yī)院NICU收治的418例高膽紅素血癥足月新生兒，胎齡37～42周，出生體質(zhì)量2 500～4 000 g，入院日齡1～19 d，男199例，女219例，有完整基線資料及入院后24 h內(nèi)血液檢測中血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)、紅細胞、PCT、CRP等相關(guān)指標。均為醫(yī)囑出院。

1.2 納入與排除標準 納入標準：參考文獻[5]ABO HDN的診斷標準，存在母嬰血型不合(母親血型為O型，新生兒血型為A或B型)，且直接抗球蛋白試驗陽性和(或)抗體釋放實驗陽性，①胎齡≥37周且<42周，出生體質(zhì)量≥2 500 g且≤4 000 g；②入院日齡≤28 d。排除標準：①先天性肝膽疾??；②其他類型的溶血(如Rh溶血)；③伴母體產(chǎn)前感染或新生兒感染性黃疸；④紅細胞酶缺乏、紅細胞形態(tài)異常及血紅蛋白病；⑤先天性肝臟尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶(UDPGT)異常；⑥其他，如21-三體綜合征等。

1.3 方法 收集記錄符合入選標準的高膽紅素血癥新生兒的全部基線資料及入院后24 h內(nèi)Hb、紅細胞壓積、血小板、紅細胞等血液學檢查的相關(guān)指標資料，根據(jù)有無ABO HDN進行分組，分別定義為溶血組(210例)和非溶血組(208例)。全部檢測均由本院檢驗科完成。分析比較兩組新生兒的基本情況和入院后24 h內(nèi)相關(guān)血液學檢查結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料比較 兩組基線資料(胎齡、出生體質(zhì)量、性別等)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；溶血組患兒的入院日齡、入院24 h內(nèi)紅細胞、血清總膽紅素(TB)、直接膽紅素(DB)、二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)及血小板均低于非溶血組(P<0.05)；溶血組患兒入院24 h內(nèi)的PCT、CRP、乳酸脫氫酶(LDH)均高于非溶血組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒臨床資料比較

2.2 溶血性高膽紅素血癥發(fā)生的影響因素的多因素Logistic回歸分析 以溶血與非溶血是否發(fā)生為自變量，表1中有意義的指標(PCT、CRP、DB、TB、入院日齡、血小板、紅細胞、LDH及CO2CP)作為應(yīng)變量進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，PCT(OR=11.672，95%CI：1.788～76.618)、CRP(OR=1.305，95%CI：1.033～1.647)增高是溶血性高膽紅素血癥發(fā)生的危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 溶血性高膽紅素血癥發(fā)生的影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 PCT、CRP單獨及聯(lián)合診斷溶血性高膽紅素血癥 如表3及圖1所示，在單獨診斷溶血性高膽紅素血癥時，PCT曲線下面積為0.783，PCT的臨界值為0.195 ng/mL，CRP曲線下面積為0.639，臨界值為0.570 mg/L；聯(lián)合診斷時，PCT+CRP曲線下面積為0.946。

表3 PCT、CRP診斷溶血性高膽紅素血癥的價值

圖1 PCT、CRP單獨及聯(lián)合診斷溶血性高膽紅素血癥的ROC曲線

3 討論

PCT是無激素活性糖蛋白，具有較高的穩(wěn)定性，在健康人體中，主要由甲狀腺C細胞分泌，在其他身體組織和細胞株中也有表達，如肺、脾臟、腎上腺、淋巴細胞等[6]。CRP是一種急性期血漿蛋白，是急性期反應(yīng)的組成部分，主要由肝臟合成分泌，能夠激活補體、促進和調(diào)節(jié)免疫功能、抵御感染性疾病[7]。和PCT類似，其合成和(或)表達受到細胞因子如IL-6、IL-1β和TNF-ɑ等促炎因子調(diào)控[8-9]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：溶血組PCT、CRP水平高于非溶血組(0.29vs.0.10 ng/mL；2.10vs.1.32 mg/L)，提示ABO HDN發(fā)生高膽紅素血癥時PCT、CRP合成和(或)表達可能增高。ABO血型系統(tǒng)是我國最重要的人體輸血系統(tǒng)。A、B血型抗原是組織血型抗原，在人體組織器官中廣泛存在。這些抗原在內(nèi)皮細胞表面強烈表達，新生兒發(fā)生ABO HDN時抗A和抗B抗體與內(nèi)皮相關(guān)抗原相互結(jié)合而引起內(nèi)皮功能障礙[10-11]。同時，內(nèi)皮細胞與紅細胞一起發(fā)生的抗原-抗體反應(yīng)會導(dǎo)致更為嚴重和直接的促炎性內(nèi)皮損傷，可能導(dǎo)致如IL-6、IL-1β等相關(guān)促炎細胞因子釋放，調(diào)控PCT和CRP的合成和(或)表達[12]。因此，我們推測，ABO HDN高膽紅素血癥時血管內(nèi)皮損傷可能是導(dǎo)致血清PCT和CRP增高的原因之一。此外，CRP的增高，有可能通過激活補體途徑啟動宿主防御的液相途徑，也可以通過激活補體以及與IgG的Fc受體結(jié)合啟動細胞介導(dǎo)的途徑，導(dǎo)致促炎細胞因子的釋放[13]，進一步誘導(dǎo)PCT和CRP合成。

ABO HDN發(fā)生高膽紅素血癥出現(xiàn)的時間相對較早，而健康足月新生兒出生后最初3天PCT存在生理性高峰期，以后逐漸恢復(fù)到成人水平[14]。CRP同樣也存在這種類似規(guī)律的生理性變化。本研究單因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)：溶血組和非溶血組在入院日齡、PCT、CRP、TB、DB、紅細胞、LDH、PLT及CO2CP值差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。上述研究結(jié)果是否因為入院日齡的影響以及指標間的互相影響？我們進行二元Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：PCT和CRP的回歸結(jié)果依然有統(tǒng)計學意義(P<0.05),提示兩組入院日齡、TB、DB、紅細胞、LDH、CO2CP及PLT值的差異性不會造成PCT和CRP參數(shù)的偏倚，表明兩組PCT和CRP的差異性結(jié)果是由溶血與否自身造成的，兩指標可能為ABO溶血性高膽紅素血癥的早期診斷提供有效參考。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)：在診斷溶血性高膽紅素血癥時，PCT的特異度明顯優(yōu)于CRP，且兩者聯(lián)合診斷時曲線下面積大于兩者單獨診斷時的曲線下面積，同時提高了診斷的靈敏度，從而進一步表明PCT和CRP在早期診斷ABO溶血性高膽紅素血癥中具有一定臨床價值。

綜上所述，在早期診斷ABO溶血性高膽紅素血癥時，血液檢測指標中PCT、CRP對早期診斷疾病有一定的參考價值；聯(lián)合PCT、CRP可以提高HDN早期診斷的靈敏度。本研究也存在不足之處，未進行相關(guān)促細胞因子水平檢測，PCT、CRP變化的機制有待進一步研究；其次本研究僅分析入院24 h內(nèi)血液檢測結(jié)果，未進行動態(tài)觀察，可能對研究結(jié)果產(chǎn)生部分偏倚。