黃燕華，沈 敏，郁智慧，盧春霞，茅敏華

(南通大學(xué)附屬啟東醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 啟東 226200)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種以氣流不完全可逆為特征的慢性氣道疾病，其發(fā)病率和病死率呈逐年上升趨勢(shì)，目前中國(guó)已有近1億COPD患者，而全球也已有超過(guò)10%的中年人和25%的70歲以上老年人受到COPD的影響[1]，預(yù)計(jì)到2030年將成為第三大死因。慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)常表現(xiàn)為咳嗽、咳痰及活動(dòng)后的胸悶氣促程度較前明顯加重，超過(guò)了平日的變化程度，反復(fù)的急性加重則會(huì)致患者健康狀況受損、體力活動(dòng)水平降低、肺功能加速下降，住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)亦增加，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

前期研究發(fā)現(xiàn)啟東市人民醫(yī)院AECOPD住院患者的主要耐藥菌為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希菌[2]，但近年來(lái)隨著廣譜抗菌藥物及免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用、醫(yī)療侵入性操作的增多等，誘發(fā)AECOPD的各類(lèi)病原菌檢出率及耐藥情況出現(xiàn)了較大的改變，病原菌對(duì)臨床抗菌藥物的耐藥比率也逐年增加。本研究通過(guò)對(duì)AECOPD住院患者耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，構(gòu)建感染的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，從而為預(yù)防耐藥菌感染提供有效的評(píng)估工具，降低耐藥菌感染率，提高臨床診治效率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2019年1月～2020年6月我院呼吸科收治的AECOPD住院患者142例，男98例，女44例，平均年齡(75.61±8.89)歲。根據(jù)是否發(fā)生耐藥菌感染，將患者分為未感染組(109例)和感染組(33例)。入選和排除標(biāo)準(zhǔn)：入選標(biāo)準(zhǔn)符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[3]中關(guān)于AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)臨床資料完整；排除因AECOPD以外的疾病住院(包括除外合并支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張等氣道疾病)、資料不完整者。

1.2 資料收集 結(jié)合醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)及杏林感染實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng),回顧性收集目標(biāo)患者臨床信息，包括性別、年齡、血紅蛋白濃度、血清白蛋白濃度(Albumin,ALB)、肌酐、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil tolymphocyte ratio,NLR)、血小板與淋巴細(xì)胞比值(platelet to lymphocyte ratio,PLR)、住院時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、激素治療、機(jī)械通氣、留置導(dǎo)尿、近期是否曾住ICU、臨床標(biāo)本中耐藥菌檢出及其耐藥情況等。血常規(guī)測(cè)定：日本希森美康XT-2000i全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀；血清白蛋白、肌酐測(cè)定：美國(guó)強(qiáng)生5800全自動(dòng)生化(免疫)分析儀。實(shí)驗(yàn)室參考值范圍：血紅蛋白110～150 g/L，ALB 38～53 g/L,肌酐25～109 μmoI/L。

2 結(jié)果

2.1 AECOPD住院患者耐藥菌感染情況 142例AECOPD患者中33例發(fā)生耐藥菌感染，主要為肺炎克雷伯桿菌11株(33.33%)，鮑曼不動(dòng)桿菌5株(15.15%)，陰溝腸桿菌5株(15.15%)，大腸埃希菌4株(12.12%)，銅綠假單胞菌2株(6.06%)，嗜麥芽黃單胞菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、藤黃微球菌、人葡萄球菌亞種和頭部葡萄球菌解脲亞種各1株(3.03%)。耐藥菌株對(duì)復(fù)方新諾明的耐藥率達(dá)81.82%，對(duì)環(huán)丙沙星耐藥率為75.76%，對(duì)頭孢曲松耐藥率為63.64%，對(duì)頭孢他啶耐藥率為57.58%。耐藥率在30%以下的有美羅培南、青霉素、哌拉西林鈉他唑巴坦、頭孢西丁、左氧氟沙星、米諾環(huán)素、四環(huán)素、阿米卡星、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，萬(wàn)古霉素、替考拉寧、替加環(huán)素、利奈唑胺暫未出現(xiàn)耐藥情況，見(jiàn)圖1。

圖1 AECOPD住院患者耐藥菌的耐藥性分析

2.2 AECOPD住院患者耐藥菌感染相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素分析 AECOPD住院患者耐藥菌感染組男性例數(shù)、年齡、NLR、肌酐、住院時(shí)間、心血管疾病患者數(shù)、長(zhǎng)期臥床患者數(shù)、留置導(dǎo)尿時(shí)間均高于未感染組，而血紅蛋白濃度、ALB濃度低于未感染組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 AECOPD患者發(fā)生耐藥菌感染的單因素分析

2.3 AECOPD住院患者耐藥菌感染的多因素Logistic回歸分析 以耐藥菌感染作為因變量Y(0=未感染，1=感染)，以單因素分析結(jié)果P<0.10的相關(guān)因素(年齡、性別、血紅蛋白濃度等12個(gè)因素)為自變量X，采用多因素Logistic回歸分析模型(向前法)。結(jié)果顯示，長(zhǎng)期臥床(OR=26.032，95%CI：2.550～265.743)、長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿(OR=1.99，95%CI：1.094～3.621)是AECOPD住院患者發(fā)生耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而女性(OR=0.209，95%CI：0.052～0.831)、高ALB(OR=0.773，95%CI：0.685～0.874)是AECOPD住院患者發(fā)生耐藥菌感染的保護(hù)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 AECOPD患者耐藥菌感染的多因素Logistic回歸分析

2.4 Logistic回歸模型的預(yù)測(cè)效能 根據(jù)多因素Logistic回歸模型繪制ROC曲線(xiàn)顯示，ROC曲線(xiàn)下面積為0.866(95%CI：0.798～0.917，P<0.001)，其靈敏度為81.82%，特異度為81.65%，預(yù)測(cè)價(jià)值較高，見(jiàn)圖2。

圖2 Logistic回歸模型的ROC曲線(xiàn)

3 討論

COPD已逐漸發(fā)展為一個(gè)全球性健康問(wèn)題，目前全球已有3.28億COPD患者，每年死亡人數(shù)超過(guò)300萬(wàn)，到2030年，COPD患病率和病死率將增加30%[4]。感染是導(dǎo)致COPD急性惡化的主要原因,這是由于COPD患者呼吸道上皮屏障功能受損、黏液纖毛清除力下降、氣道重塑和肺組織的破壞等，增加了呼吸道致病微生物易感性，同時(shí)機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)被激活，全身免疫功能低下，機(jī)體整體易感性也增加，反復(fù)感染，均促進(jìn)了COPD患者病程的惡性循環(huán)，耐藥菌感染更增加了臨床診治困難。本研究中耐藥菌感染患者占所有AECOPD住院患者的23.24%，多為革蘭陰性桿菌(81.82%)，主要為肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌，與李娟等[5]研究結(jié)果相近，而耐藥菌群對(duì)抗生素的耐藥性也較既往研究[2]發(fā)生變化，現(xiàn)對(duì)復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星、頭孢他啶、頭孢曲松明顯耐藥，因此初期經(jīng)驗(yàn)性治療選用抗生素時(shí)需注意。

近年來(lái)營(yíng)養(yǎng)狀況在COPD中的重要性得到重新審視，研究發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)使患者呼吸肌結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，引起呼吸肌效率下降，進(jìn)一步導(dǎo)致肺功能下降；同時(shí)骨骼肌功能下降，導(dǎo)致患者活動(dòng)能力降低；機(jī)體免疫功能也受損，故被認(rèn)為是預(yù)后不良的獨(dú)立因子。ALB作為衡量機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之一，在本研究中是AECOPD患者耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素之一，與既往研究[6-8]類(lèi)似，ALB水平與耐藥菌感染呈負(fù)相關(guān)。適當(dāng)?shù)募訌?qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持可改善代謝狀態(tài)，提高機(jī)體免疫防御及對(duì)疾病的耐受性，延緩肺功能下降趨勢(shì),改善呼吸道癥狀,提高生活質(zhì)量,縮短住院時(shí)間,降低再入院率及病死率。

長(zhǎng)期臥床是AECOPD患者耐藥菌感染的另一危險(xiǎn)因素，倪剛等[9]發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期臥床患者肺部感染率高達(dá)20.2%，倪桂珍等[10]報(bào)道長(zhǎng)期臥床患者易尿路感染，這與該類(lèi)患者大多合并慢性基礎(chǔ)疾病，且常伴有不同程度意識(shí)障礙、肌肉萎縮肌力下降、吞咽困難、呼吸功能減弱、反復(fù)住院等密切相關(guān)[11-12]。此外，長(zhǎng)期臥床還易產(chǎn)生局部皮膚組織受壓，形成壓瘡，導(dǎo)致皮膚感染；靜脈血液回流慢、血液黏度增加，發(fā)生靜脈血栓；由于缺少活動(dòng)，腸蠕動(dòng)減弱，腸道菌群易發(fā)生改變，腸道免疫功能下降，致腸源性感染。因此，長(zhǎng)期臥床患者感染概率明顯增加，產(chǎn)生惡性循環(huán)，易出現(xiàn)耐藥菌感染，預(yù)后差。為預(yù)防長(zhǎng)期臥床患者耐藥菌感染除感控知識(shí)的普及，做好基礎(chǔ)護(hù)理不可或缺：定時(shí)給患者翻身拍背,鼓勵(lì)深呼吸、有效咳嗽，做好危重患者的口腔護(hù)理,及時(shí)吸出口腔痰液及分泌物,防止肺部感染等[13]。

留置導(dǎo)尿是臨床診治中的常規(guī)操作，但作為一種侵入性治療手段，隨著留置時(shí)間延長(zhǎng)，尿道損傷會(huì)擴(kuò)大，尿道感染概率隨之上升，多項(xiàng)研究表明[14-16]留置導(dǎo)尿是醫(yī)院感染、耐藥菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究的Logistic回歸分析結(jié)果與之一致。為降低導(dǎo)尿相關(guān)耐藥菌感染風(fēng)險(xiǎn)，需增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員感控意識(shí)、手衛(wèi)生依從性，嚴(yán)格無(wú)菌操作，評(píng)估操作必要性，保持尿道口清潔，盡早拔除導(dǎo)管[14]。此外，與大多數(shù)研究不同的是，本研究中男性為感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能與男性吸煙、飲酒等生活習(xí)性損傷機(jī)體對(duì)病原菌抵抗力有關(guān)。

綜上所述，當(dāng)臨床上遇到男性、長(zhǎng)期臥床、合并低蛋白血癥、留置導(dǎo)尿的AECOPD患者時(shí)，需警惕耐藥菌感染的可能，盡早做好相關(guān)防護(hù)措施，并合理選用抗菌藥物，以降低住院病死率，提高患者生存質(zhì)量，減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。