王茂峰，李慧，吳磊，王明，李珍，張勇

作者單位： 274000 山東 菏澤，菏澤市立醫(yī)院 胃腸外科(王茂峰，吳磊，王明，李珍)；274000 山東 菏澤，菏澤市立醫(yī)院 腫瘤科(李慧)；100853 北京，中國人民解放軍總醫(yī)院 結(jié)直腸外科(張勇)

對于右半結(jié)腸惡性腫瘤來說，腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)成為標(biāo)椎手術(shù)方式，隨著腹腔鏡技術(shù)及快速康復(fù)外科的成熟，因全腹腔鏡技術(shù)的創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，使其得到快速發(fā)展及推廣[1-2]。消化道重建成為腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)中的技術(shù)難點，腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)后回腸結(jié)腸端側(cè)及側(cè)側(cè)吻合已被證實安全有效，并成為常見吻合方式[3]。而完全腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)消化道重建方式的應(yīng)用得到越來越多的研究，完全腔鏡下回腸結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合成為手術(shù)成功的關(guān)鍵，也是手術(shù)難點。本文收集并分析腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)患者79例的臨床資料，進(jìn)一步探討全腹腔鏡下回腸結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)的安全可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2019年5月至2021年5月中國人民解放軍總醫(yī)院收治的因右半結(jié)腸腫瘤行手術(shù)治療的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均有腸鏡活檢病理診斷結(jié)腸腺癌。②腫瘤位于盲腸、升結(jié)腸或橫結(jié)腸肝區(qū)患者。③年齡20～75歲。⑤體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)18.5～30.0 kg/m2。⑥美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(american society of anesthesioloGISTs，ASA)分級，Ⅰ級為無基礎(chǔ)疾??；Ⅱ級為存在基礎(chǔ)疾病，但未影響正常生活；Ⅲ級為存在基礎(chǔ)疾病，尚能應(yīng)付日常生活；Ⅳ級為基礎(chǔ)疾病較多，影響日常生活，常面臨生命威脅；Ⅴ級為存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，隨時存在生命危險。⑦術(shù)前血紅蛋白90～150 g/L。⑧術(shù)前白蛋白30.0～45 g/L。⑧所有手術(shù)由同組醫(yī)生完成，排除手術(shù)的差異性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)腸多原發(fā)癌。②既往存在慢性炎癥性腸病。③手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹患者。④存在腸梗阻急診手術(shù)患者。經(jīng)過篩選本研究最終納入79例患者，其中全腹腔鏡下回腸結(jié)腸吻合術(shù)30例(實驗組)，輔助切口端側(cè)吻合術(shù)49例(對照組)。所有術(shù)者都能熟練掌握腹腔鏡操作技術(shù)。

1.2 具體手術(shù)方法

1.2.1 圍手術(shù)期準(zhǔn)備、手術(shù)體位及操作戳卡位置 術(shù)前24 h服用聚乙二醇電解質(zhì)散劑行腸道準(zhǔn)備。手術(shù)切皮前 30 min～2 h給予抗生素，便秘者要提前2 d行腸道準(zhǔn)備，手術(shù)時間>3 h追加術(shù)中抗生素，術(shù)后繼續(xù)使用抗生素24～48 h。術(shù)后早期應(yīng)用腸外營養(yǎng)支持治療，待腸功能恢復(fù)后可逐漸轉(zhuǎn)化為腸內(nèi)營養(yǎng)。術(shù)后觀察無異常情況，擇期拔除腹腔內(nèi)引流管。

患者全麻成功后，采用平臥分腿體位，常規(guī)導(dǎo)尿、消毒鋪巾。氣腹及戳卡建立：采用五孔法，在臍部下緣與恥骨聯(lián)合中點處穿刺充氣建立氣腹，總體氣腹壓力維持在12～14 mmHg。中點處10 mm 切口為觀察孔，左鎖骨中線臍上5 cm置12 mm戳卡為主操作孔，左側(cè)下腹部反麥?zhǔn)宵c處置5 mm戳卡為副操作孔，分別于右側(cè)腹部對稱位置均置5 mm戳卡為助手用操作孔。術(shù)者站于患者左側(cè)，一助站于患者右側(cè)，扶鏡手站于患者兩腿之間。

1.2.2 手術(shù)方式 采用頭尾聯(lián)合入路全結(jié)腸系膜切除(complete mesocolicexcision，CME)原則，手術(shù)探查完成后，沿胃結(jié)腸韌帶橫行切開，離斷肝結(jié)腸韌帶，沿幽門下游離橫結(jié)腸系膜前葉，逐步顯露十二指腸降段、胃結(jié)腸靜脈干及結(jié)腸中血管，暫不結(jié)扎離斷血管，與此處置一塊小方紗，由頭側(cè)向尾側(cè)游離橫結(jié)腸肝區(qū)及升結(jié)腸與側(cè)腹膜融合處。首先拓展右結(jié)腸后間隙，調(diào)整手術(shù)床頭低腳高偏左低位，將小腸推向左側(cè)腹腔并完全顯露右半結(jié)腸系膜，此時回結(jié)腸血管?？汕逦@現(xiàn)，助手牽拉回盲部偏向頭側(cè)，于右側(cè)髂血管上方的黃白交界線處切開，避免損傷生殖血管及右側(cè)輸尿管，隨即輕易進(jìn)入Toldt間隙，鈍銳結(jié)合充分游離此間隙，沿此間隙拓展向上游離至十二指腸下緣及胰腺下緣，向右游離至生殖血管外側(cè)，向下游離至回結(jié)腸血管與腸系膜上靜脈匯合處，沿腸系膜上血管行相應(yīng)屬支血管結(jié)扎及淋巴結(jié)的清掃，完成右結(jié)腸系膜及腸管游離。

1.2.3 消化道的重建 全腹腔鏡下重建(側(cè)側(cè)吻合)：用超聲刀游離結(jié)腸系膜及回腸系膜擬切處，閉合器離斷橫結(jié)腸及回腸，將回腸與橫結(jié)腸斷端并攏(避免扭轉(zhuǎn))，將回腸結(jié)腸殘端相對放置行順蠕動吻合，應(yīng)用超聲刀分別取回腸斷端對系膜緣及相對應(yīng)位的結(jié)腸對系膜處各1 cm切口，應(yīng)用碘伏小紗布消毒腸腔切口，于切口內(nèi)置入腹腔鏡下切割閉合器，仔細(xì)檢查確定無扭轉(zhuǎn)，切割閉合對系膜側(cè)腸管行側(cè)側(cè)吻合，應(yīng)用小紡紗檢查吻合口無出血，于共同開口處再用閉合器(60 mm)閉合共同開口。檢查吻合腸管無異常及無出血情況后于右上腹留置24#引流管1根，擴(kuò)大下腹部戳孔取出標(biāo)本。既往存在腹部手術(shù)史患者亦可選擇原切口取標(biāo)本；縫合關(guān)閉各戳孔，完成手術(shù)。

輔助切口體外重建(端側(cè)吻合)：取右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，置入切口保護(hù)圈，取出病變所在部位腸管，體外行右半結(jié)腸切除，將末端回腸切斷后置入管型吻合器釘砧頭，從橫結(jié)腸預(yù)斷處遠(yuǎn)端插入管型吻合器，將管型吻合器芯軸于距結(jié)腸斷端5 cm處對系膜緣穿出，將芯軸與釘砧頭對接，旋轉(zhuǎn)收緊閉合器待激發(fā)，檢查腸管及系膜無扭轉(zhuǎn)后閉合腸管，橫結(jié)腸殘端用切割閉合器關(guān)閉。對吻合口及腸管殘端加強(qiáng)縫合，關(guān)閉腹部切口，再次建立氣腹，觀察腹腔無異常情況可于右上腹留置24#引流管一根，縫合關(guān)閉各戳孔，完成手術(shù)。

1.3 分析指標(biāo)

記錄并對比兩組患者相關(guān)指標(biāo)：兩組患者一般資料，手術(shù)時間、手術(shù)出血量、手術(shù)切口長度等術(shù)中情況，術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次進(jìn)食時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后疼痛程度采用視覺模擬評分(visualanaloguescore，VAS)評估，無痛至劇痛，記為0～10分等術(shù)后情況，相關(guān)腫瘤病理參數(shù)指標(biāo)及腹腔出血、切口感染、腹腔感染、吻合口出血、吻合口瘺、吻合口狹窄、腸梗阻、淋巴瘺等術(shù)后短期內(nèi)常見并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料對比分析

本研究中所納入所有患者一般資料，其中性別、年齡、腹部手術(shù)史、糖尿病、術(shù)前白蛋白、術(shù)前血紅蛋白、BMI、ASA分級、腫瘤部位、腫瘤大小、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、TNM分期情況等比較，其相關(guān)差異性均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1、表2)。

表1 兩組患者的一般臨床資料情況比較例(%)]

表2 兩組患者的臨床病理指標(biāo)資料比較例(%)]

2.2 兩組患者術(shù)中情況對比分析

實驗組手術(shù)時間及手術(shù)出血量相對于對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。實驗組手術(shù)切口長度(5.53±0.73)cm 相比對照組(7.12±1.317)cm(P<0.01)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。具體見表3。

表3 兩組患者術(shù)中指標(biāo)情況比較

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥情況對比分析

術(shù)后恢復(fù)方面，術(shù)后首次排氣時間：實驗組(2.6±0.5)d，對照組(3.5±0.7)d，實驗組短于觀察組(P<0.01)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后疼痛程度：實驗組(3.1±0.7)分，對照組(3.8±0.9)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.005)。術(shù)后進(jìn)食時間(2.2±0.8)d和(2.4±0.8)d，兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后住院時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后并發(fā)癥方面相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但對照組患者切口感染率(8.2%)較實驗組明顯升高(0%)。具體見表4。

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥情況比較

3 討論

隨著近些年微創(chuàng)醫(yī)療外科快速發(fā)展，在腸道惡性腫瘤治療中，腹腔鏡技術(shù)體現(xiàn)出極大優(yōu)勢，具有手術(shù)切口小、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、住院時間短、腸道及相關(guān)器官功能恢復(fù)快等[4]。隨著快速康復(fù)外科理念的深入，完全腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)更是體現(xiàn)了腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢[5-6]。國內(nèi)外相關(guān)研究[7-10]提出腸道吻合方式對腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的成功及對患者順利恢復(fù)起到關(guān)鍵作用，右半結(jié)腸切除術(shù)的全腹腔鏡下吻合方式于近幾年發(fā)展較快并體現(xiàn)出一定優(yōu)勢。相信將來在熟練掌握完全腹腔鏡技術(shù)前提下，通過流暢的手術(shù)操作及簡便快捷的手術(shù)步驟可縮短手術(shù)時間。國內(nèi)外相關(guān)研究[11-12]提出在完全腔鏡下結(jié)直腸腸管游離吻合操作中，不需要多次建立氣腹，且輔助切口小，腹腔鏡下切割閉合器的發(fā)明應(yīng)用起到簡捷便利作用，增加手術(shù)連貫及流暢性，使手術(shù)整體平均時間減少。2014年Kamiński等[13]提出腹腔鏡輔助結(jié)直腸腫瘤手術(shù)治療中，因需要在腹腔外進(jìn)行腸管吻合，存在腹部手術(shù)切口較大及切口感染切口疝等風(fēng)險。本組病例研究中，實驗組手術(shù)切口長度短于對照組(P<0.05)，對照組需將右半結(jié)腸腸管以無張力的情況從切口提出腹腔外，且為提出腹腔外處理腸管盡量避免腸管系膜損傷勢必會增加切口長度，實驗組于腹腔內(nèi)完全離斷回結(jié)腸腸管且在腸管無張力情況下取出，所以手術(shù)切口長度小。

國內(nèi)相關(guān)研究[14-15]提出軀體神經(jīng)對一定痛覺刺激具有敏感及定位準(zhǔn)確特點，軀體神經(jīng)的刺激與切口大小有關(guān)，且切口大小是引起術(shù)后疼痛重要原因。黃濤、高波等研究[16-17]提示消化道吻合術(shù)在全腔鏡下操作可以減輕患者術(shù)后疼痛程度。本研究中實驗組切口大小及術(shù)后疼痛程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與相關(guān)研究結(jié)果一致。

王雪瑋[18]等提出全腹腔鏡下回結(jié)腸順蠕動方向的側(cè)側(cè)吻合方式，能夠縮短患者術(shù)后首次排氣時間。在本研究中，兩組患者首次排氣時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在相關(guān)國內(nèi)外研究[19-20]中提出全腔鏡下回腸結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合較管狀端側(cè)吻合口大，回腸結(jié)腸并行側(cè)側(cè)吻合術(shù)順應(yīng)腸道蠕動方向，符合腸道正常生理解剖功能，術(shù)后排氣時間短，使患者術(shù)后腸功能恢復(fù)加速。邱東達(dá)等[21-23]研究提出腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)操作能減輕創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減輕腹膜損傷程度，腸道手術(shù)損傷輕者可保持術(shù)后胃腸激素水平加快調(diào)節(jié)胃腸運動功能，使腸蠕動功能恢復(fù)加快。本研究組要求患者術(shù)后早期下床活動，加強(qiáng)早期活動可促進(jìn)腸功能恢復(fù)，結(jié)果顯示完全腹腔鏡下回腸結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合組術(shù)后排氣時間短于端側(cè)吻合組，腸功能恢復(fù)快，該結(jié)果與以上相關(guān)研究結(jié)果一致。

鐘長毓等[24]研究提出完全腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)的消化道重建降低了手術(shù)切口感染風(fēng)險，有利于手術(shù)切口的愈合。完全腔鏡下右半結(jié)腸切除回結(jié)腸吻合操作，需要完全在體腔內(nèi)完成，手術(shù)創(chuàng)傷刺激小，應(yīng)用標(biāo)本袋于切口處取出標(biāo)本便于保護(hù)切口，在切口處操作動作少，切口暴露時間短，全腔鏡下消化道重建技術(shù)對切口處微小血管影響小，這都成為降低切口感染及愈合差等風(fēng)險的相關(guān)因素。在本研究組中對照組切口感染率(8.2%)較實驗組(0)明顯升高，符合以上研究結(jié)論。

完全腔鏡下回結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)需要在體腔內(nèi)切開腸管于腔鏡閉合器協(xié)助下完成吻合，大多數(shù)學(xué)者對腸管吻合后出現(xiàn)吻合口等相關(guān)并發(fā)癥存在顧慮。本研究中完全腔鏡下回腸結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)并沒有增加術(shù)后并發(fā)癥，與以下相關(guān)國內(nèi)外研究結(jié)果相符合，Bernhoff等[25-26]提出并行側(cè)側(cè)吻合方式的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，且與管狀端側(cè)吻合術(shù)式發(fā)生率相比亦較低，研究組中患者手術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥等與患者基本情況及手術(shù)者操作水平相關(guān)。而在本研究中，兩組患者的基線資料(性別、年齡、腹部手術(shù)史、BMI、腫瘤情況等)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，手術(shù)者有著豐富的腹腔鏡消化道腫瘤切除經(jīng)驗。

隨著相關(guān)微創(chuàng)技術(shù)及腔鏡器械的發(fā)展，羅壽等[27]提出熟練掌握完全腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)學(xué)習(xí)過程安全可行，學(xué)習(xí)曲線短而有效。越來越多的外科醫(yī)師順利安全度過學(xué)習(xí)曲線，相信全腔鏡下右半結(jié)腸切除回腸結(jié)腸側(cè)側(cè)術(shù)在結(jié)直腸微創(chuàng)外科中將得到進(jìn)一步快速推廣應(yīng)用。綜上所述，全腔鏡下右半結(jié)腸切除回腸結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)具有較好的臨床近期療效，快捷方便安全可行，具有一定的臨床應(yīng)用價值。