李 圳， 潘麗娜， 胡家安， 徐志紅

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院老年病科，上海 200025）

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是由各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)造成以肺循環(huán)功能障礙和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的臨床和病理生理綜合征,發(fā)病時(shí)間較短，一般在14 d以內(nèi)[1]。APE是常見的心肺血管系統(tǒng)疾病，具有高致殘率和高病死率[2-4]。研究顯示隨年齡增長(zhǎng)肺栓塞發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，病死率較高[5]，老年APE患者常合并多種基礎(chǔ)心肺疾病，臨床表現(xiàn)不典型，易被忽視或誤診，導(dǎo)致延遲和死亡率增加[6-7]。早期診斷與及時(shí)有效的治療是提高老年APE治愈率，降低病殘率、病死率的關(guān)鍵[8-11]。本研究通過回顧性分析2018年1月1日至2020年12月31日上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院（瑞金醫(yī)院）收治的APE患者臨床資料，總結(jié)老年APE患者的臨床特征，以期能為提升我國(guó)老年APE的診斷水平提供一些依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集瑞金醫(yī)院2018年1月1日至2020年12月31日住院確診為APE患者的臨床資料。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2018年《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，即通過CT肺動(dòng)脈造影（computed tomographic pulmonary angiography，CTPA）、核素肺通氣/灌注顯像、磁共振肺動(dòng)脈造影（magnetic resonance pulmonary angiography，MRPA）或肺動(dòng)脈造影等確診為APE，發(fā)病時(shí)間在14 d內(nèi)；根據(jù)年齡分為老年組（≥60歲）和非老年組（＜60歲），老年組再按性別分成老年男性組和老年女性組。排除以下任意一項(xiàng)患者：①僅憑臨床經(jīng)驗(yàn)診斷者；②疑診肺栓塞的不明原因死亡患者；③資料不全者。本研究共納入207例APE患者，老年組142例（68.6%），平均年齡（74±8）歲，其中男性70例，平均年齡（75±9）歲，女性72例，平均年齡（71±8）歲；非老年組65例（31.4%），其中男性28例，女性37例，平均年齡（48±11）歲。

二、方法

1.收集資料：收集患者臨床資料，包括性別、年齡、癥狀和體征（胸悶、胸痛、心悸、咯血、發(fā)熱、咳嗽咳痰、氣促、呼吸困難、暈厥、單側(cè)肢體水腫、肢體疼痛）、既往病史[肺栓塞史、深靜脈血栓史、近1個(gè)月有手術(shù)史或制動(dòng)史（即內(nèi)科患者使用Padua評(píng)估量表中有危險(xiǎn)因素“臥床至少3 d”，外科患者使用Caprini評(píng)估量表中有危險(xiǎn)因素“下肢石膏或肢具固定”）、惡性腫瘤、心房顫動(dòng)（房顫）、慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、高血壓、糖尿病、冠心病]、CTPA、肺通氣灌注核素掃描、胸部CT、雙下肢血管超聲、心電圖、超聲心動(dòng)圖、血常規(guī)、血?dú)夥治?、D-二聚體、心肌蛋白、腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、血脂、肝功能、腎功能等。

2.D-二聚體檢測(cè)陽(yáng)性界定：采用≥年齡校正后的D-二聚體臨界值為陽(yáng)性，根據(jù)2019年歐洲心臟病學(xué)會(huì)APE診治指南[12]，年齡≤50歲者，取D-二聚體≥500 μg/L作為臨界標(biāo)準(zhǔn)；年齡＞50歲者，采用患者年齡（歲）×10（μg/L）為臨界標(biāo)準(zhǔn)[13]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20軟件統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)采用中位數(shù)、四分位間距[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。多因素采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、危險(xiǎn)因素及合并癥比較

非老年組既往肺栓塞病史比例高于老年組（P=0.026），老年組合并高血壓、糖尿病、冠心病、COPD、房顫比例高于非老年組（均P＜0.05）。下肢深靜脈血栓、深靜脈血栓史、惡性腫瘤史、近期手術(shù)或制動(dòng)史老年組與非老年組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

表1 207例APE患者危險(xiǎn)因素和并發(fā)癥情況[n（%）]

老年女性組近期手術(shù)或制動(dòng)史比例顯著高于老年男性組（P=0.001），而老年男性組合并COPD比例顯著高于老年女性組（P=0.003），下肢深靜脈血栓病史、既往深靜脈血栓史、惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、冠心病、房顫在老年男性組和老年女性組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（見表2）。

表2 142例老年APE患者危險(xiǎn)因素和并發(fā)癥情況[n（%）]

三、臨床表現(xiàn)及體征比較

老年組和非老年組最常見的臨床癥狀均為胸悶，老年組氣促發(fā)生率高于非老年組（P=0.047），2組胸悶、胸痛、心悸、發(fā)熱、咳嗽、咯血、呼吸困難、暈厥、肢體水腫、肢體疼痛癥狀及體征差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（見表3）。老年女性組胸痛比例高于老年男性組（χ2=4.606，P=0.032），余胸悶、氣促、咳嗽、咯血等癥狀及體征差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（見表4）。

表3 207例APE患者臨床表現(xiàn)及體征[n（%）]

表4 142例老年APE患者臨床癥狀及體征[n（%）]

四、老年組與非老年組實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果比較

老年組D-二聚體陽(yáng)性率（P=0.008）、肺動(dòng)脈壓力（P=0.010）、肌鈣蛋白I（P=0.000）、BNP（P=0.000）、平均血小板體積（mean platelet volume，MPV）（P=0.034）高于非老年組，老年組血小板（platelet,PLT）低于非老年組（P=0.007），白細(xì)胞（white blood cell,WBC）、去甲腎上腺素（noradrenalin，NE）、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR）、紅細(xì)胞（red blood cell，RBC）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、紅細(xì)胞體積分布寬度（red cell volume distribution width，RDW）、D-二聚體組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（見表5）。老年男性組RBC（P=0.008）、Hb（P=0.001）高于老年女性組，而老年女性組PLT（P=0.003）、D-二聚體陽(yáng)性率（P=0.014）高于老年男性組，余指標(biāo)2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（見表6）。

表5 207例APE患者檢驗(yàn)結(jié)果[M（Q1，Q3）/n（%）/±s]

表5 207例APE患者檢驗(yàn)結(jié)果[M（Q1，Q3）/n（%）/±s]

1 mmHg=0.133 kpa。

?

表6 142例老年APE患者檢驗(yàn)結(jié)果[M（Q1，Q3）/n（%）/±s]

表6 142例老年APE患者檢驗(yàn)結(jié)果[M（Q1，Q3）/n（%）/±s]

?

五、多因素回歸分析

將有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的老年組高于非老年組的因素包括高血壓病史、糖尿病病史、冠心病史、COPD病史、房顫病史、氣促癥狀、D-二聚體陽(yáng)性率、肺動(dòng)脈壓力、BNP、肌鈣蛋白I、MPV納入多因素回歸分析，結(jié)果顯示高血壓為老年患者發(fā)生APE的危險(xiǎn)因素，合并高血壓的老年患者發(fā)生APE的可能性是非老年患者的3.281倍（見表7）。

表7 多因素回歸分析

六、老年組與非老年組治療及預(yù)后比較

老年組采用抗凝治療比例較非老年組（χ2=7.407,P=0.006）高，非老年組采用抗凝+溶栓比例較老年組（χ2=9.739,P=0.002）高，2組下肢靜脈濾器植入+抗凝、病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（見表8）。

表8 老年組和非老年組治療方式與轉(zhuǎn)歸[n（%）]

討 論

APE病因復(fù)雜多樣，臨床表現(xiàn)不典型，經(jīng)常被誤診和誤治，一旦發(fā)病則病情危急，尤其是對(duì)于老年APE患者，病死率和病殘率高。

APE危險(xiǎn)因素較多，無論老年組還是非老年組，下肢深靜脈血栓均為最常見危險(xiǎn)因素。對(duì)于老年患者，高齡本身就是高危因素，身體機(jī)能下降、多伴發(fā)基礎(chǔ)疾病均可影響APE的發(fā)生[14]。本研究中老年APE患者比例顯著高于非老年患者，與既往研究結(jié)果[15]基本一致。老年患者APE發(fā)病率高的原因考慮：血管彈性變差、血管內(nèi)膜易損傷、血液黏滯度高，還有靜脈瓣功能異常、靜脈肌肉泵功能下降等導(dǎo)致體內(nèi)凝血纖維蛋白溶解平衡更易向促血栓形成方向發(fā)展，同時(shí)老年人活動(dòng)少、合并癥多等因素都增加了肺栓塞發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[7]。王曉芳等[15]的一項(xiàng)267例肺栓塞患者流行病學(xué)特征研究顯示男女比例為1.17∶1.00，21～40歲女性肺栓塞患者少于男性，61～80歲女性肺栓塞患者多于男性。而劉翠景等[16]的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)年齡≥45歲患者女性發(fā)病例數(shù)及構(gòu)成比高于男性，＜45歲則相反。本研究中老年組男女比例近似1∶1，非老年組女性比例稍高為56.9%，考慮是研究樣本來源不同所致。

任何可以導(dǎo)致Virchow三要素即靜脈血流瘀滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)均為APE的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示老年組合并高血壓、糖尿病、冠心病、COPD、房顫比例均高于非老年組，多因素回歸分析提示高血壓是老年患者發(fā)生APE的危險(xiǎn)因素，合并高血壓的老年患者發(fā)生APE的可能性是非老年患者的3.281倍。其原因考慮是老年高血壓患者血壓波動(dòng)大、節(jié)律消失，血液沖擊血管內(nèi)壁產(chǎn)生的壓力高，血管壁的彈性降低和血管壁內(nèi)表面的光滑度下降，血管壁容易受損，進(jìn)而促進(jìn)早期血栓形成。張璐等[17]的研究發(fā)現(xiàn)老年組及非老年組最常見的危險(xiǎn)因素均為深靜脈血栓病史，本研究中非老年組危險(xiǎn)因素占比最高為既往栓塞或制動(dòng)史，而老年組合并慢性疾病導(dǎo)致動(dòng)脈硬化和下肢深靜脈血栓形成比例較高，這與以往研究結(jié)果[18]基本一致。老年男性組合并COPD比例顯著高于老年女性組，考慮研究樣本量較少，且國(guó)內(nèi)年齡≥40歲成人COPD患病率男性高于女性[19]。老年女性組近期手術(shù)或制動(dòng)史顯著高于老年男性組，提示在老年女性手術(shù)或制動(dòng)患者中需更警惕APE的發(fā)生。值得注意的是，老年肺栓塞患者因合并心肺疾病而導(dǎo)致誤診漏診的增加。徐琪等[20]研究發(fā)現(xiàn)心功能不全、冠心病、慢性支氣管炎是老年肺栓塞早期延誤診治的影響因素，而APE表現(xiàn)與上述合并疾病有重疊，更容易誤診為這些常見的疾病。應(yīng)提高識(shí)別肺栓塞高危人群的意識(shí)，根據(jù)病史充分考慮，避免誤診，爭(zhēng)取早期識(shí)別老年APE。

APE的表現(xiàn)缺乏特異性，栓子大小、數(shù)量，發(fā)生栓塞的部位、速度及基礎(chǔ)心肺情況，均可影響其癥狀。本研究中老年組與非老年組最常見的癥狀均為胸悶，老年組氣促發(fā)生率明顯高于非老年組，這可能與老年人心肺功能較差，代償能力欠佳有關(guān)。老年APE患者胸痛發(fā)生率較低，僅為21.8%，可能與其神經(jīng)敏感性下降有關(guān)。本研究還提示老年女性組胸痛癥狀高于老年男性組，考慮與研究對(duì)象個(gè)體痛閾差異相關(guān)。

肺栓塞診斷主要依賴CTPA、肺通氣灌注顯像，同時(shí)，近年來一些血液生物標(biāo)志物也顯示良好的診斷價(jià)值和使用前景，越來越受到重視[21]。D-二聚體主要用于APE排除診斷，肖毅等[22]發(fā)現(xiàn)老年組D-二聚體升高患者比例高于非老年組。本研究中采用年齡矯正的D-二聚體陽(yáng)性判定，老年組D-二聚體陽(yáng)性率高于非老年組，提示年齡校正的D-二聚體在老年APE患者中排除診斷價(jià)值很高。APE肺動(dòng)脈阻塞，肺動(dòng)脈壓升高，右心室壓力負(fù)荷增大，心肌細(xì)胞受損導(dǎo)致心肌酶的升高，目前廣泛采用的指標(biāo)為超敏肌鈣蛋白及BNP，可幫助APE早期診斷與病情嚴(yán)重程度評(píng)估[23-25]。本研究中老年組肌鈣蛋白、BNP水平顯著升高，與張璐等[17]、黃渤等[26]研究結(jié)果相符，考慮是由于老年患者更容易累及右心所致。近年研究認(rèn)為MPV可作為APE的預(yù)測(cè)因子[27]，本研究中老年組MPV顯著高于非老年組，與Farah等[28]的研究結(jié)果相符，提示MPV作為APE的預(yù)測(cè)因子有良好的研究前景，需要臨床大樣本試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證相關(guān)結(jié)果。本研究還發(fā)現(xiàn)非老年組PLT計(jì)數(shù)高于老年組，與既往研究結(jié)果[29]一致，這可能與不同年齡段基礎(chǔ)疾病和血管內(nèi)皮光滑程度有關(guān)。老年男性組RBC、Hb高于老年女性組，考慮是男女生理差異所致。

APE患者需個(gè)體情況及時(shí)給予相應(yīng)的抗凝、溶栓、介入及手術(shù)治療。本研究老年組APE患者采用抗凝治療多于非老年組，非老年組APE患者采用抗凝+溶栓多于老年組。老年組死亡8例（5.6%），非老年組死亡2例（3.1%），與既往流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果[3-4]基本一致。

本研究總體病例數(shù)較少，其中心電圖和動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果僅部分是APE期間數(shù)據(jù)，所以未能加入分析，而非老年組患者合并糖尿病僅2例，在進(jìn)行多因素分析時(shí)因樣本量小導(dǎo)致結(jié)果不穩(wěn)定，還有老年組患者未能進(jìn)一步再細(xì)分各年齡段進(jìn)行分析，具有地區(qū)局限性。在研究對(duì)象選擇的多樣性、收集數(shù)據(jù)質(zhì)量上可能存在一定的偏倚，研究結(jié)果不能代表總體普遍人群。臨床中老年APE患者合并基礎(chǔ)疾病多，臨床癥狀和化驗(yàn)檢查干擾因素多，及時(shí)診斷相對(duì)困難，需進(jìn)一步完善。目前國(guó)內(nèi)老年APE的研究不多，本文研究結(jié)果與既往研究既有相符又有不同之處，今后仍需大樣本前瞻性研究對(duì)其診斷進(jìn)行系統(tǒng)分析，增加研究結(jié)果可信度。

綜上所述，老年患者常合并多種基礎(chǔ)心肺疾病，臨床表現(xiàn)不典型、診斷困難，誤診、漏診率高，對(duì)于老年APE的診斷應(yīng)了解患者伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病，重視識(shí)別易患APE的高危因素，密切觀察患者的臨床表現(xiàn)，同時(shí)可聯(lián)合評(píng)估量表、化驗(yàn)檢查結(jié)果等綜合判斷，以提高對(duì)老年APE患者診斷的準(zhǔn)確性。