洪壽海 張盈盈 方紫艷

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 杭州 310006 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)

目前，針刺療法已在全球183個(gè)國家和地區(qū)應(yīng)用，其療效得到了越來越廣泛的認(rèn)可。針刺療法的前提是安全，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“刺中腦戶，入腦立死”，并警告：“臟有要害，不得不察，從之有福，逆之有咎?！彼未摹断丛┘洝防镆灿涊d：“針灸死，須勾醫(yī)人，驗(yàn)針灸處是與不是穴道。雖無意致殺，亦須說顯是針灸殺，亦可科醫(yī)不應(yīng)為罪?！盵1]即針灸致人死亡，雖無意致死，也需判為“不應(yīng)為”之罪，這是我國歷史上首次從法律的角度對(duì)針刺異常情況進(jìn)行定罪和處罰，足可見古人對(duì)針刺異常情況的重視。

由于解剖學(xué)知識(shí)缺乏、針刺操作不當(dāng)，或患者自身的某些原因等，針刺療法可出現(xiàn)多種異常情況，包括誤刺重要臟器、神經(jīng)、血管，以及暈針、滯針、彎針、斷針等。近年來國外文獻(xiàn)也多有報(bào)道，如針刺后氣胸[2-3]、針刺導(dǎo)致致死性急性腹膜炎[4]，斷針造成氣胸及心臟穿刺傷等[5]，給針灸療法帶來眾多負(fù)面影響。對(duì)近年來針刺異常情況的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，除了暈針，針刺后氣胸是針刺療法最常見且最危險(xiǎn)的異常情況[6-8]，嚴(yán)重者可致患者死亡。因此，掌握針刺后氣胸的預(yù)防顯得尤為重要。

對(duì)于可能造成氣胸的腧穴及針刺操作方法，目前教材均在各條經(jīng)絡(luò)的腧穴中進(jìn)行說明，但缺乏匯總分析，不利于針灸初學(xué)者尤其是學(xué)生掌握?；谇捌诮虒W(xué)和臨床經(jīng)驗(yàn)，本團(tuán)隊(duì)根據(jù)肺體表投影及經(jīng)穴的分布特點(diǎn)，將可能造成針刺后氣胸的腧穴分成4大類：位于肺體表投影內(nèi)的腧穴、位于肺體表投影邊緣的腧穴、位于肺體表投影附近的腧穴和位于骨骼上方的腧穴。并基于此，從針刺操作角度、方向、深度三要素總結(jié)了上述4類穴位的操作要點(diǎn)，以便讀者更好地掌握易氣胸的危險(xiǎn)穴位及其針刺操作，防止氣胸的發(fā)生。

1 肺體表投影簡介

針刺治療引起的氣胸屬外傷性氣胸，其機(jī)制是針灸針致肺臟層胸膜和肺泡損傷，氣體自破口進(jìn)入胸膜腔，導(dǎo)致肺受壓萎陷。因此，要避免氣胸，需首先明確肺的體表投影，即肺在不同的體表線上投射出來的位置。體格檢查中，當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)所在位置便是肺界，亦是肺的體表投影。從既往文獻(xiàn)報(bào)道來看，針刺后氣胸的發(fā)生多位于肺上下界，尤其是肺尖部位。一般平靜呼氣末，肺下界的位置在鎖骨中線處與第6肋間隙相交，在腋中線處與第8肋相交，在肩胛下線處與第10肋相交。見圖1。需要注意的是，跟隨呼吸運(yùn)動(dòng)，肺臟上下移動(dòng)范圍為6～8 cm。肺尖：前面自鎖骨內(nèi)側(cè)端1/3上方2.5～3 cm處，背面約平第7頸椎處。見圖2。

圖1 肺下界體表投影定位

圖2 肺尖體表投影定位

2 易氣胸危險(xiǎn)腧穴的分類

根據(jù)肺體表投影及經(jīng)穴的分布，將針刺易氣胸危險(xiǎn)腧穴分為如下四類，包括11條經(jīng)，54個(gè)腧穴及11個(gè)經(jīng)外奇穴。

2.1 第一類——位于肺體表投影內(nèi)的腧穴 此類腧穴位于肺體表投影之內(nèi)，即在肺體表投影的正前方、正后方和側(cè)方，包括8條經(jīng)、39個(gè)腧穴及1個(gè)經(jīng)外奇穴。見表1、圖3。

表1 位于肺體表投影內(nèi)的腧穴及其操作方法

圖3 位于肺體表投影內(nèi)的腧穴（紅色標(biāo)記）

2.2 第二類——位于肺體表投影邊緣的腧穴 此類腧穴位于肺體表投影邊緣，包括4條經(jīng)、5個(gè)腧穴及11個(gè)經(jīng)外奇穴。見表2、圖4。

圖4 位于肺體表投影邊緣的腧穴（藍(lán)色標(biāo)記）

表2 位于肺體表投影邊緣的腧穴及其操作方法

2.3 第三類——位于肺體表投影附近的腧穴 此類腧穴位于肺體表投影附近，包括6條經(jīng)和10個(gè)腧穴。見表3、圖5。

表3 位于肺體表投影附近的腧穴及其操作方法

圖5 位于肺體表投影附近的腧穴（黃色標(biāo)記）

2.4 第四類——位于骨骼上方的腧穴 此類腧穴位于肩胛骨之上，包括2條經(jīng)和4個(gè)腧穴。見表4、圖6。

圖6 位于骨骼上方的腧穴（綠色標(biāo)記）

表4 位于骨骼上方的腧穴及其操作方法

3 各類腧穴預(yù)防氣胸的針刺操作要點(diǎn)

3.1 第一類 教材中此類腧穴的針刺操作，一般均采用斜刺或平刺0.3～0.8寸。見表1。為了更直觀地顯示針刺操作要點(diǎn)，以下以心俞穴為例進(jìn)行展示。見圖7。由圖可見，針刺向內(nèi)或外斜、平刺相對(duì)安全，而直刺時(shí)針尖正下方即為肺臟，非常危險(xiǎn)，極易造成氣胸，因此此類腧穴絕不能直刺、深刺。

圖7 心俞穴預(yù)防氣胸針刺操作要點(diǎn)示意圖

3.2 第二類 此類腧穴針刺操作仍以斜刺為主，以下以胸部夾脊穴為例。見圖8。臨床操作一般針灸針向脊柱方向斜刺（圖中淺綠色表示），針尖有椎骨保護(hù)，且針尖朝向脊柱可使針尖偏離肺臟，臨床操作相對(duì)安全。如果朝肺臟方向深刺（圖中深紅色表示），則非常危險(xiǎn)，因此針刺此類腧穴時(shí)不能朝肺深刺。

圖8 夾脊穴預(yù)防氣胸針刺操作要點(diǎn)示意圖

3.3 第三類 此類腧穴的操作并無明顯規(guī)律。從圖5可見，此類腧穴似乎與肺臟有一定的解剖距離，臨床操作看似相對(duì)安全。然而對(duì)針刺后氣胸的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，臨床造成針刺后氣胸的大多正是此類腧穴，尤其是位于頸肩部的此類腧穴最易造成氣胸。相關(guān)研究還發(fā)現(xiàn)，臨床造成針刺后氣胸的最常見疾病為肩周炎、頸椎病、肋間神經(jīng)痛[6]。由此可見，此類腧穴更應(yīng)該引起臨床的重視。此處以肩井為例進(jìn)行展示。見圖9。《針灸學(xué)》教材指出，此腧穴針刺操作為直刺0.3～0.5寸，不可深刺，尤其不能朝肺深刺。在臨床操作中，亦可將針尖朝向肩關(guān)節(jié)，如此針尖與肺尖解剖距離增加，安全性更高。見圖10?？傊?，此類腧穴與第二類腧穴相似，針刺操作時(shí)需注意不能朝肺深刺。

圖9 肩井穴預(yù)防氣胸針刺操作要點(diǎn)示意圖

圖10 肩井穴朝肩關(guān)節(jié)針刺示意圖

3.4 第四類 此類腧穴正下方為肩胛骨，針灸針直刺有肩胛骨保護(hù)，一般不存在損傷肺臟的可能，所以初學(xué)者可以直刺為主。后期根據(jù)氣至病所的要求，可斜刺或者平刺。特別需注意曲垣穴，需向外斜刺0.5～1寸，不宜向內(nèi)、向胸部深刺，既往有針刺曲垣穴造成氣胸的報(bào)道[9]。因此，對(duì)于此類穴位的操作，首先需明確經(jīng)穴定位及肩胛骨的范圍，針刺操作以直刺為主，直刺操作也不可用力過猛，否則可能因骨骼阻擋導(dǎo)致彎針、斷針可能。

4 其他可能引起針刺后氣胸或增加發(fā)生概率的危險(xiǎn)因素

除了上述腧穴定位、針刺方法影響針刺后氣胸之外，臺(tái)灣學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，肺部基礎(chǔ)疾病，如慢性支氣管炎、肺氣腫、肺結(jié)核、肺癌和肺炎等肺病，以及有胸腔手術(shù)史的患者，針刺造成氣胸的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加[10]。有學(xué)者認(rèn)為，具有慢性支氣管炎、肺氣腫等呼吸道疾病史的患者，胸部肌肉不發(fā)達(dá)，肺氣腫導(dǎo)致肺泡張力增高，針刺深度掌握不好，極易并發(fā)氣胸[11]。此外，也有文獻(xiàn)報(bào)道，針灸發(fā)生斷針后，殘留在機(jī)體內(nèi)的針灸針殘端游離至肺部，導(dǎo)致氣胸[12]。

5 討論

基于肺體表投影及經(jīng)穴的分布特點(diǎn)，本文將可能造成針刺后氣胸的腧穴分成4大類，并從針刺操作角度、方向、深度三要素，總結(jié)了上述四類腧穴的操作要點(diǎn)，即第一類腧穴不能直刺，第二、三類腧穴不能朝肺深刺，第四類腧穴應(yīng)以直刺為主。其中針刺角度和方向臨床上比較容易掌握，但關(guān)于針刺的深淺，即針刺安全深度，針灸經(jīng)典古籍和現(xiàn)代著作中都未明確說明[13]，現(xiàn)有教材也只給出一個(gè)適當(dāng)區(qū)間，那臨床應(yīng)如何注意？此外，對(duì)于所有易致氣胸的危險(xiǎn)穴位，均淺刺是否適當(dāng)？現(xiàn)就此問題討論如下。

關(guān)于腧穴的安全深度，有學(xué)者通過尸體解剖對(duì)危險(xiǎn)腧穴——肩井穴進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肩井穴到肺尖的安全深度是37.19 mm，如果針刺達(dá)到55.96 mm，就非常危險(xiǎn)[14]。《針灸學(xué)》教材中肩井穴操作是直刺0.3～0.5寸，一寸等于25.00 mm，就相當(dāng)于最深為12.50 mm，所以按照教材要求來操作是比較安全的。當(dāng)然需要注意，這個(gè)結(jié)果是針對(duì)中等體型的患者而言，對(duì)于極度消瘦的患者或者兒童，針刺的深度就需要更嚴(yán)格的把握。另有研究者通過影像學(xué)方法研究了胸背部穴位的安全深度與年齡、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、性別之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺穴位沒有絕對(duì)安全深度，安全深度與BMI和體質(zhì)量相關(guān)性最強(qiáng)[15]。因此，針灸時(shí)一定要注意觀察患者的體型。

既然穴位沒有安全的深度，那所有的腧穴均淺刺是否適當(dāng)？針刺的深與淺有許多決定因素，如《靈樞·終始》說：“凡刺之法，必察其形氣?！薄端貑枴ご桃摗费裕骸安∮懈〕?，刺有淺深。”《靈樞·終始》曰：“脈實(shí)者，深刺之，以泄其氣；脈虛者，淺刺之，使精氣無得出，以養(yǎng)其脈?！薄稑?biāo)幽賦》云：“春夏瘦而刺淺，秋冬肥而刺深?！盵16]所以針刺的深淺與體質(zhì)、病位、證候、時(shí)令均相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于肩肌筋膜疼痛綜合征，深刺比淺刺更有效[17]。Chen等[18]也發(fā)現(xiàn)，穴位深刺激得氣感更強(qiáng)，能更強(qiáng)更廣泛地刺激大腦區(qū)域，從而改善患者認(rèn)知狀態(tài)。Liu等[19]研究也發(fā)現(xiàn)，針刺能夠激活前動(dòng)力蛋白受體2（prokineticin receptor 2，2PROKR2）Cre標(biāo)記的神經(jīng)元，誘導(dǎo)迷走神經(jīng)-腎上腺通路，從而發(fā)揮抗炎作用，但這類神經(jīng)元特異性地支配四肢的深層筋膜組織（如骨膜、關(guān)節(jié)韌帶和肌筋膜），而不支配皮膚的表皮組織和腹部的主要筋膜組織（如腹膜）。以上結(jié)果提示，針刺需要達(dá)到一定的深度，才能發(fā)揮抗炎作用。臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)疾病特點(diǎn)，該淺則淺，該深則必須深，但應(yīng)以安全為前提，切不可盲目追求療效而一味深刺。

此外，根據(jù)腧穴的深淺，選擇適當(dāng)長度的針具，選擇合適的針刺留針時(shí)間，以及選擇舒適的針刺體位，也是預(yù)防針刺后氣胸的重要因素。

總之，既要取得針刺臨床療效，又要保證其安全，必須做到以下幾點(diǎn)：第一要掌握必備的解剖學(xué)知識(shí)；第二要明確經(jīng)穴定位，并能在患者身上準(zhǔn)確定位；第三要準(zhǔn)確熟練掌握針刺操作方法，尤其是針刺三要素即方向、角度、深度；同時(shí)還需要觀察患者體型，了解患者肺部基礎(chǔ)疾病史，心中牢記“生命至上”的原則，方能最大程度地避免針刺后氣胸等異常情況的發(fā)生。