劉國(guó)韻，楊星月

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

近視是指在人眼調(diào)節(jié)放松的狀態(tài)下，外界平行光線經(jīng)眼球屈光系統(tǒng)聚焦于視網(wǎng)膜前的病理狀態(tài)[1]，中醫(yī)稱其為“能近怯遠(yuǎn)癥”。近視多是因過(guò)用目力，耗傷氣血，精血不能上榮于目，目中神光不易向遠(yuǎn)處發(fā)散而成[2]。單純性近視則是近視度數(shù)一般在-6.00D之內(nèi)，眼底未見退行性病理變化，且可以通過(guò)使用適當(dāng)光學(xué)鏡片進(jìn)行矯正[3]，若控制不良進(jìn)展到中高度近視則會(huì)導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重眼科并發(fā)癥(如視網(wǎng)膜脫離、飛蚊癥、黃斑變性、白內(nèi)障和青光眼等)。雖然近視可以矯正，但是其病理性進(jìn)展無(wú)法采用光學(xué)糾正且很難治療[4]。研究顯示，我國(guó)近視發(fā)病率正呈年齡早、進(jìn)展快、程度深趨勢(shì)流行[5]，因此及時(shí)對(duì)青少年輕中度近視進(jìn)行干預(yù)控制意義重大且不容忽視。

當(dāng)下近視的防控方法主要包括佩戴框架眼鏡、滴眼液治療、角膜塑形鏡、手術(shù)干預(yù)等，但存在不能真正意義控制近視進(jìn)展或長(zhǎng)期應(yīng)用導(dǎo)致反彈等問(wèn)題?？梢?，目前西醫(yī)方法對(duì)于近視的治療仍然缺乏行之有效的防控干預(yù)措施[5]。在1980年《世界衛(wèi)生針灸?？分?，近視(兒童)被世界衛(wèi)生組織正式公布推廣為針灸優(yōu)勢(shì)病種[6]。大量臨床和試驗(yàn)研究證明針刺通過(guò)疏通眼部脈絡(luò)，加快眼部血液循環(huán)，緩解或消除睫狀肌疲勞和痙攣，從而對(duì)視力進(jìn)行改善，但其確切療效在臨床上仍缺乏多中心、大樣本的高質(zhì)量臨床試驗(yàn)的支持。因此通過(guò)對(duì)臨床試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，了解歸納針刺防控青少年單純性近視療效研究的現(xiàn)狀以及目前臨床研究中廣泛存在的問(wèn)題，以期為針刺防控青少年單純性近視臨床應(yīng)用的規(guī)范及推廣提供系統(tǒng)而客觀的依據(jù)。

1 資料與方法

本研究始終依照PRISMA聲明[7]為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.1 文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合PICOS原則：(1)研究類型：觀察針刺防控青少年單純性近視臨床療效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。(2)研究對(duì)象：經(jīng)過(guò)臨床確診的青少年單純性近視患者。(3)干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用單純毫針針刺(眼針、體針、腹針、腕踝針、耳針、頭皮針、電針)或針刺為主結(jié)合其他療法(中藥熏蒸、耳穴貼壓、推拿、滴眼液)，對(duì)照組治療手段不限制。(4)結(jié)局指標(biāo)：主要指標(biāo)：總有效率，對(duì)于總有效率的判定參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》；相關(guān)次要指標(biāo)：遠(yuǎn)視力、屈光度、眼內(nèi)壓、眼軸長(zhǎng)度等。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類文章；與近視相關(guān)的非療效觀察類文章。(2)研究對(duì)象：高度近視及病理性近視。(3)干預(yù)措施研究梅花針、溫針療法、穴位埋線、磁鍉針、穴位注射等特殊針?lè)ㄡ樉卟牧系奈恼拢谎芯恐嗅槾滩⒎菫橹饕委熓侄蔚奈恼隆?4)結(jié)局指標(biāo)：無(wú)明確的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，或有效率計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)低于《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的表述。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(Wanfang)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、PubMed、Cochrane 圖書館(Cochrane Library)、荷蘭醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(Embase)。檢索日期截至2021年1月。中文檢索詞包括“近視”“青少年近視”“單純性近視”“針刺”“針灸”“毫針”“眼針”“體針”“耳針”“腕踝針”“電針”“頭皮針”“隨機(jī)”“隨機(jī)對(duì)照”“RCT”。英文檢索詞包括“myopia”“nearsightedness”“shortsightedness”“acupuncture”“acupuncture trends”“acupuncture trends”“electroacupuncture”“acupuncture needle”“EA”“randomized controlled trail”“random”“placebo”。檢索策略采用主題詞和自由詞檢索相結(jié)合，并通過(guò)參考文獻(xiàn)追溯法作為補(bǔ)充。

1.2.2 資料篩選與提取 對(duì)檢索詞、數(shù)據(jù)庫(kù)等限定后進(jìn)行初步檢索，由2名研究者按照納排標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立評(píng)估篩選，對(duì)納入研究進(jìn)行交叉核對(duì)，若存在分歧則交由第三方裁定。2名研究者獨(dú)立提取所納入的文獻(xiàn)資料，主要內(nèi)容包括：第一作者姓名、發(fā)表時(shí)間、實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組的干預(yù)措施及樣本量、研究對(duì)象的基線資料、近視程度、療程、結(jié)局指標(biāo)等。

1.2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 將納入的文獻(xiàn)由2名研究者獨(dú)立平行依據(jù)Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)的內(nèi)容包括7個(gè)條目：隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法(受試者和試驗(yàn)人員、結(jié)局評(píng)價(jià)者)的實(shí)施、不完整結(jié)局報(bào)告、選擇性結(jié)局報(bào)告、其他偏倚。

1.2.4 數(shù)據(jù)分析 采用Cochrane Library提供的RevMan 5.4.1統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用比值比(OR)，計(jì)量資料采用均數(shù)差(MD)，各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間(CI)表示。采用χ2檢驗(yàn)評(píng)估研究間異質(zhì)性。各項(xiàng)研究結(jié)果間無(wú)異質(zhì)性時(shí)(P≥0.1，I2≤50%)，采用固定效應(yīng)模型；各項(xiàng)研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.1，I2>50%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。通過(guò)亞組分析或敏感性分析分析異質(zhì)性來(lái)源。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況 初檢相關(guān)文獻(xiàn)453篇，其中中文393篇，英文60篇。剔重144篇；通過(guò)閱讀標(biāo)題、摘要及全文，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究，共納入文獻(xiàn)16篇[8-23]，皆為公開發(fā)表的文獻(xiàn)，中文15篇[8-21，23]，英文1篇[22]。16項(xiàng)研究的研究對(duì)象均為青少年單純性近視患者，研究之間基線可比。納入的16項(xiàng)研究中所采用的對(duì)近視的臨床診斷參考標(biāo)準(zhǔn)各異，主要包括《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、《眼科全書》、《中華眼科學(xué)》、《眼科屈光學(xué)》、《最新國(guó)內(nèi)外診療標(biāo)準(zhǔn)》、《眼科診斷學(xué)》等，4篇[13，16，19-20]未提及具體診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入文獻(xiàn)的基本情況及檢索流程詳見圖1與表1。

圖1 針刺防控青少年單純性近視文獻(xiàn)檢索流程圖

表1 針刺防控青少年單純性近視臨床研究文獻(xiàn)基本特征

2.2 方法質(zhì)量學(xué)評(píng)價(jià) (1)隨機(jī)分配：納入16項(xiàng)研究中，有10項(xiàng)[9，12，14-15，17-19，21-23]采用隨機(jī)數(shù)字表法，1項(xiàng)[8]采用信封隨機(jī)法，2項(xiàng)[10-11]采用統(tǒng)計(jì)軟件隨機(jī)，3項(xiàng)[13，16，20]未說(shuō)明隨機(jī)分配的具體方法。(2)隱藏分組：僅有1項(xiàng)[11]表明分配隱藏且方法正確。(3)盲法：3項(xiàng)[9，11，18]設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)者盲法。(4)不完整結(jié)局報(bào)告：有1項(xiàng)[18]存在病例脫落，采取符合方案數(shù)據(jù)集分析。(5)選擇性報(bào)告：納入的16項(xiàng)研究選擇性報(bào)告情況不明確。(6)其他偏倚：1項(xiàng)[13]未明確提出納排標(biāo)準(zhǔn)；16項(xiàng)研究均表明基線可比。納入研究的基本質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見圖2。

圖2 針刺防控青少年單純性近視納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 結(jié)局指標(biāo)結(jié)果分析

2.3.1 針刺為主與其他療法總有效率的比較 所納入的16項(xiàng)研究中，共有13項(xiàng)研究[9-10，12-17，19-23]報(bào)告了針刺為主防控近視的總有效率，即針刺(普通針刺、眼針、腹針、頭針)或結(jié)合其他療法(如推拿、耳穴貼壓、滴眼液、中藥熏眼熱療、戴鏡)與其他療法(滴眼液、推拿、耳穴貼壓、戴鏡)對(duì)照防控近視的總有效率比較。其中一項(xiàng)研究中包含兩個(gè)對(duì)照組(按摩及耳穴)，一項(xiàng)研究按照近視程度分組評(píng)價(jià)療效(假性近視及真性低度近視)，故最終獲得15組數(shù)據(jù)。

圖3 針刺為主與其他療法防控青少年單純性近視臨床療效Meta分析森林圖

13項(xiàng)研究間具有同質(zhì)性(χ2=17.19，P=0.25，I2=19%<50%)，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。存在顯著差異(OR=3.91，95%CI[3.05，5.01]，P<0.01)，提示在總有效率方面，針刺優(yōu)于其他療法。漏斗圖結(jié)果如圖4：圖形在垂直線兩側(cè)基本上呈對(duì)稱的倒漏斗狀分布，僅有一項(xiàng)研究表現(xiàn)出離散，提示發(fā)表偏倚基本得到控制。為使研究結(jié)果可信度更高，故進(jìn)行亞組分析。

圖4 針刺為主與其他療法防控青少年單純性近視臨床療效漏斗圖

2.3.1.1 根據(jù)對(duì)照組干預(yù)方式不同(滴眼液、耳穴、推拿)進(jìn)行亞組分析。Meta分析結(jié)果如圖5所示。

圖5 針刺vs滴眼液、耳穴、推拿防控青少年單純性近視臨床療效分析森林圖

(1)針刺vs滴眼液：5項(xiàng)研究[13，15-16，20-21]描述了針刺與滴眼液防控近視的總有效率，各研究間具有同質(zhì)性(χ2=2.74，P=0.60，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。針刺組與滴眼液組有效率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=3.24，95%CI[1.95，5.38]，P<0.01)，提示針刺防控近視的總有效率優(yōu)于滴眼液。(2)針刺vs耳穴貼壓：2項(xiàng)研究[12，23]描述了針刺與耳穴貼壓防控近視的總有效率，各研究間具有同質(zhì)性(χ2=1.87，P=0.17，I2=47%)，采用固定效應(yīng)模型。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=2.57，95%CI[1.10，6.02]，P<0.01)，提示針刺防控近視的總有效率優(yōu)于耳穴貼壓。(3)針刺vs推拿：共有2項(xiàng)研究[12，22]描述了針刺與推拿防控近視的總有效率，研究間具有同質(zhì)性(χ2=0.26，P=0.61，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。針刺組與推拿組有效率比較具有顯著差異(OR=1.97，95%CI[0.95，4.11]，P<0.01)，提示針刺防控近視的總有效率優(yōu)于推拿。

2.3.1.2 根據(jù)近視程度不同(假性、輕中度)進(jìn)行亞組分析 在納入的16篇文獻(xiàn)中，其中有11篇報(bào)

道具體提及患者的近視程度，其中針?lè)揽剌p中度近視和假性近視的研究分別為8篇[9，13-15，17，19-21]和3篇[10，12，22]。Meta分析結(jié)果如圖6所示。

圖6 針刺對(duì)比其他療法防控青少年假性近視、輕中度近視臨床療效分析森林圖

(1)針刺防控假性近視：從圖6可知，關(guān)于假性近視患者的3項(xiàng)研究間具有同質(zhì)性(χ2=2.55，P=0.47，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。OR=2.37，95%CI[1.42，3.96]，P<0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在青少年假性近視防控上，針刺對(duì)比其他療法存在顯著優(yōu)勢(shì)。(2)針刺防控輕中度近視：從圖6可知，關(guān)于青少年輕中度近視的8項(xiàng)研究間具有同質(zhì)性(χ2=6.31，P=0.50，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型。OR=4.69，95%CI(3.50，6.30)，P<0.01，表明在青少年輕中度近視防控上，針刺對(duì)比其他療法同樣存在顯著性優(yōu)勢(shì)，且OR值高于假性近視。

2.3.2 針刺為主與其他療法提高遠(yuǎn)視力療效對(duì)比 6項(xiàng)研究[8-9，11-12，18，21]描述了針刺為主與其他療法提高遠(yuǎn)視力的作用。研究間具有同質(zhì)性(χ2=11.39，P=0.12，I2=39%)，故采用固定效應(yīng)模型，MD=0.14，95%CI[0.12，0.16]，P<0.01，提示針刺提高遠(yuǎn)視力作用優(yōu)于其他療法。

圖7 針刺為主與其他療法提高遠(yuǎn)視力療效對(duì)比森林圖

2.3.3 針刺為主與其他療法降低屈光度對(duì)比 5項(xiàng)研究[8-11，21]描述了針刺為主與其他療法降低屈光度的作用。研究間具有異質(zhì)性(χ2=56.01，P<0.01，I2=93%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，MD=0.01，95%CI[-0.04，0.06]，P=0.69，同時(shí)5項(xiàng)研究的95%可信區(qū)間與等效線相交，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無(wú)法提示針刺降低近視屈光度作用優(yōu)于其他療法。

圖8 針刺為主與其他療法降低屈光度對(duì)比森林圖

3 討論

3.1 針刺治療近視機(jī)制的中西醫(yī)探討 針刺防控近視的記載最早可見于《針灸甲乙經(jīng)》：“遠(yuǎn)視不明，承光主之”。后又可見“承泣，主目不明”、“精明，主目遠(yuǎn)視不明”等[24]論述。通過(guò)查閱文獻(xiàn)可以明確針刺穴位改善近視是自古以來(lái)便存在且證實(shí)有效的治療手段。中醫(yī)認(rèn)為針刺通過(guò)提升全身以及眼睛局部的陽(yáng)氣，平衡陰陽(yáng)，促進(jìn)經(jīng)脈循行，使得神光發(fā)散，從而達(dá)到視物清晰的狀態(tài)。西醫(yī)認(rèn)為其作用機(jī)理為針刺提高交感神經(jīng)興奮性，從而達(dá)到調(diào)節(jié)眼外肌、瞳孔括約肌和睫狀肌的目的，通過(guò)解除睫狀肌痙攣使晶狀體前后徑和等效球鏡相應(yīng)減小，從而使屈光度降低，通過(guò)這種反射性調(diào)節(jié)改善近視狀況[24]。

3.2 針刺治療青少年單純性近視效果的療效評(píng)價(jià) 本研究收集16篇針刺防控青少年單純性近視的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，從針刺治療近視的總有效率、遠(yuǎn)視力、屈光度3個(gè)結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)針刺防控青少年單純性近視的療效。

3.2.1 總有效率 本次Meta分析結(jié)果顯示，共有13項(xiàng)研究提示，針刺為主(或結(jié)合其他療法)防控青少年單純性近視有效率優(yōu)于其他療法。(1)根據(jù)對(duì)照組干預(yù)方式不同進(jìn)行亞組分析證明針刺優(yōu)于滴眼液、耳穴貼壓、推拿。①對(duì)比針刺和滴眼液治療，共納入5項(xiàng)研究，顯示針刺療法防控近視的總有效率明顯優(yōu)于滴眼液。長(zhǎng)期使用滴眼液會(huì)產(chǎn)生耐藥性以及一定的不良反應(yīng)，針刺有效率優(yōu)于滴眼液，安全性高、療效明確、操作方便，且能夠一定程度的降低臨床不良事件的發(fā)生，針刺這種操作方式的特性恰恰為藥物不耐受患者提供新的選擇[25]。②對(duì)比針刺和耳穴貼壓、推拿治療，共納入4項(xiàng)研究，顯示針刺療法總有效率明顯優(yōu)于耳穴貼壓和推拿。耳穴及推拿療法均屬于中醫(yī)療法，具有無(wú)副作用、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，耳穴貼壓通過(guò)對(duì)耳穴的持續(xù)刺激，從而促進(jìn)局部血液微循環(huán)，調(diào)暢眼內(nèi)氣血，調(diào)節(jié)睫狀肌緊張狀態(tài)。對(duì)眼周、耳廓、項(xiàng)背等部位進(jìn)行推拿，能夠疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，激發(fā)腎氣上輸于目，以益目力[2]。但是針刺相對(duì)來(lái)說(shuō)改善近視效果更為明顯，通過(guò)針刺醒神，調(diào)節(jié)生理機(jī)能，更好的達(dá)到養(yǎng)肝明目的目的。(2)根據(jù)近視程度不同進(jìn)行亞組分析，針刺防控青少年假性近視及低中度近視療效優(yōu)于其他療法，且輕中度近視療效優(yōu)于假性近視。

3.2.2 遠(yuǎn)視力 針刺為主優(yōu)于其他療法。

3.2.3 屈光度 無(wú)法提示針刺為主優(yōu)于其他療法。納入16篇文獻(xiàn)中，治療周期20～90天不等，且大多數(shù)未進(jìn)行隨訪，可能是導(dǎo)致未能觀察到屈光度變化的原因。且眾多臨床試驗(yàn)結(jié)果均表明，針刺治療后近視患者的視力通常可得到明確改善，而屈光狀態(tài)往往改變不甚明顯。由此推斷針刺改善近視是通過(guò)改善大腦視覺(jué)系統(tǒng)功能來(lái)實(shí)現(xiàn)的，但其實(shí)現(xiàn)機(jī)制仍需大量研究進(jìn)一步證實(shí)[26]。

3.3 本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)的局限性 各項(xiàng)研究報(bào)道中的研究對(duì)象診斷標(biāo)準(zhǔn)和療程設(shè)置、隨訪時(shí)間、療效診斷標(biāo)準(zhǔn)等方面存在差異，對(duì)短期療效和遠(yuǎn)期效果的判斷缺乏細(xì)致研究，從而降低了臨床療效的可信度。(2)目前在臨床中缺乏對(duì)于近視的權(quán)威定義，且對(duì)于近視的不同類型分類標(biāo)準(zhǔn)各異，從而導(dǎo)致診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，無(wú)法統(tǒng)一納入分析。(3)各研究中對(duì)照組方案缺乏一致性，本研究結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道和臨床實(shí)際將其分別根據(jù)“干預(yù)方式”“近視程度”進(jìn)行亞組分析。由于部分研究存在并未考慮患者近視程度的問(wèn)題，未能納入分析。(4)本系統(tǒng)評(píng)價(jià)僅對(duì)針刺這一方法對(duì)于減緩近視的療效做出評(píng)價(jià)，對(duì)于各文章中所使用的針刺穴位及手法差異未納入研究，因此對(duì)于穴位、手法所帶來(lái)的療效差異，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)無(wú)法給出結(jié)論。(5)由于多組研究對(duì)于隱藏分配、盲法的實(shí)施、隨訪等問(wèn)題缺乏關(guān)注，導(dǎo)致文獻(xiàn)質(zhì)量較低。這些文獻(xiàn)差異也客觀導(dǎo)致了本研究存在一定的局限性。

通過(guò)對(duì)于相關(guān)研究的收集評(píng)價(jià)，筆者認(rèn)為在今后的臨床研究中應(yīng)當(dāng)設(shè)計(jì)大樣本、多中心、長(zhǎng)期隨訪、步驟嚴(yán)密完善的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，制定恰當(dāng)?shù)姆峙潆[藏和盲法設(shè)置方案，對(duì)重要指標(biāo)進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，制定統(tǒng)一的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以確定針刺是否能夠改善近視且具備長(zhǎng)期療效、延緩病程發(fā)展，為臨床治療提供更可靠的依據(jù)。