趙 杰，溫偉波△，錢 銳，謝雪華，張 蕓，宋 云

(1.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021；2.安寧市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650300)

糖尿病腎病是糖尿病的主要微血管并發(fā)癥之一，逐漸成為慢性腎臟疾病進(jìn)展為終末期腎病的重要因素[1]。2型糖尿病腎病患者可引起交感及副交感神經(jīng)功能紊亂，腎小球灌注增加、濾過壓增大，進(jìn)而表現(xiàn)出蛋白尿、心率加快及心律失常[2]。ACEI/ARB類降壓藥為目前臨床上治療2型糖尿病腎病的常用藥物，可在一定程度上抑制蛋白尿的產(chǎn)生，保護(hù)腎臟從而延緩疾病的進(jìn)展。然而，單純的ACEI/ARB類降壓藥對2型糖尿病腎病的療效有限，且長期服用易出現(xiàn)不良反應(yīng)[3]。中醫(yī)藥防治并延緩2型糖尿病腎病進(jìn)程已取得一定的成果，在調(diào)整患者實(shí)驗(yàn)室理化指標(biāo)的同時(shí)還可改善其自身癥狀，為患者提供更多有效的治療途徑。近年來，越來越多的臨床研究報(bào)道稱，中藥聯(lián)合降壓藥物在緩解2型糖尿病腎病進(jìn)展，改善腎功能方面較單純降壓藥物具有明顯優(yōu)勢，無明顯毒副作用，為治療2型糖尿病腎病提供了新的思路。

本文運(yùn)用參芪地黃湯聯(lián)合降壓藥治療氣陰兩虛型2型糖尿病腎病，并與單純降壓藥物治療進(jìn)行對比，探討該療法治療氣陰兩虛型2型糖尿病腎病的可行性，為中西醫(yī)結(jié)合治療2型糖尿病腎病提供新思路?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究病例來源于2020年1月1日—2021年1月1日就診于云南省中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科住院病房的氣陰兩虛型2型糖尿病腎病患者80例，將患者隨機(jī)分為治療組和對照組，對照組40例，治療組40例，共有15例脫落，余下65名受試者均按照試驗(yàn)方案完成觀察療程，受試者的糖尿病病程、糖化血紅蛋白比較、高血壓病程、性別分布、年齡構(gòu)成，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 治療組、對照組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)2型糖尿病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國2型糖尿病防治指南》(2017年版)[4]，符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)2型糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國糖尿病腎病防治臨床指南(2019年版)》診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)。(3)2型糖尿病腎病氣陰兩虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2016年科學(xué)出版社出版的《糖尿病中醫(yī)藥臨床循證實(shí)踐指南(2016版)》、2010年版《糖尿病腎病中醫(yī)防治指南》和2002年中國醫(yī)藥科技出版社出版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定。氣陰兩虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥(口干舌燥、神疲乏力)；次癥(腰酸腿軟、少氣懶言、手足心熱、夜尿頻或尿濁)。符合主癥2個(gè)、次癥1個(gè)，即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病患者，且2型糖尿病腎病為G2～G3a期。(2)糖化血糖蛋白≤8.0%，老年患者可放寬至8.5 %，患者空腹血糖<8.0 mol/L，并血糖維持此狀態(tài)時(shí)間2周以上。(3)血壓控制在140/90 mmHg以下且舒張壓≥70 mmHg(規(guī)律降壓藥物治療)，保持穩(wěn)定2周以上。(4)年齡18～75歲。(5)患者已知情，同意參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或惡性腫瘤者。(2)排除1型糖尿病和其他類型糖尿病患者。(3)治療過程中出現(xiàn)急危重癥。(4)不能按規(guī)定使用藥物或不能接受配合飲食、運(yùn)動(dòng)控制者。符合上述任意一條即不予入組本試驗(yàn)。(5)過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N中藥有過敏史者。

1.5 中止和剔除標(biāo)準(zhǔn) (1)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或不良事件的患者。(2)患者依從性差，影響療效判斷和安全性判斷的。(3)患者病情變化，不適宜或不愿繼續(xù)接受治療的。

1.6 方法

1.6.1 治療周期 經(jīng)過篩選的2組患者，治療周期均為8周，先清洗2周，清洗期結(jié)束后具體給藥。

1.6.2 治療方法

1.6.2.1 對照組 (1)生活方式干預(yù)、糖尿病教育。(2)優(yōu)質(zhì)低蛋白糖尿病飲食：每天攝入總熱量維持或接近理想體重，蛋白質(zhì)攝入約為0.8 g/kg/d，鹽攝入3～6 g/d，均衡飲食。(3)控制血糖：根據(jù)個(gè)體血糖調(diào)整降糖方案，使血糖控制平穩(wěn)，并保持2周以上。(4)控制血壓：單用ACEI/ARB藥物或聯(lián)合其他類型降壓藥使用，血壓的目標(biāo)值≤130/80 mmHg。5)調(diào)整脂代謝紊亂：血脂控制目標(biāo)：TC<4.5 mmol/L；TG<1.7 mmol/L；LDL-C合并動(dòng)脈粥樣硬化者<1.8 mmol/L；未合并動(dòng)脈粥樣硬化者<2.6 mmol/L。

1.6.2.2 治療組 對照組基礎(chǔ)加用參芪地黃湯，具體方藥為：太子參20 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，生黃芪30 g，山茱萸15 g，山藥15 g，茯苓30 g，澤瀉15 g，丹皮15 g，益智仁15 g，大黃10 g，白術(shù)15 g。以上藥物由云南省中醫(yī)醫(yī)院藥劑室提供，統(tǒng)一于云南省中醫(yī)醫(yī)院藥劑室煎煮，每日1劑，早晚分服200 mL。

1.7 觀察指標(biāo) (1)臨床療效。(2)2組治療前后血糖、血壓、Cr、BuN、血清炎癥因子水平比較。

1.8 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后空腹血糖和血壓比較 治療前2組空腹血糖、收縮壓和舒張壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療8周后2組血糖和血壓值與治療前比較，維持相對穩(wěn)定，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后組間比較，對照組和治療組血糖、血壓也保持一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示治療期間2組血糖血壓保持穩(wěn)定。見表2。

表2 2組治療前后血糖、血壓比較

2.2 2組治療前后血Cr和BUN比較 治療前2組Cr和BUN比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療8周后，2組Cr和BUN治療后與治療前比較明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后2組間比較，治療組Cr和BUN改善情況優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后Cr、BUN比較

2.3 2組中醫(yī)證候量表積分及療效比較 治療前2組中醫(yī)證候量表積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療8周后，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組中醫(yī)證候量表積分較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對照組未見明顯改變(P>0.05)；治療后，治療組總有效率為88.24%，對照組總有效率為38.71%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示治療組能更好改善中醫(yī)癥狀。見表4、表5。

表4 2組治療前后中醫(yī)證候量表積分比較分)

表5 2組臨床療效比較 n(%)

2.4 2組治療前后血清炎癥因子水平比較 治療前2組TNF-α、IL-6和CRP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療8周后，2組TNF-α、IL-6和CRP治療后與治療前比較明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后2組間比較，治療組TNF-α、IL-6和CRP改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組治療前后血清TNF-α、IL-6和CRP比較

3 討論

現(xiàn)代中醫(yī)將2型糖尿病腎病歸為消渴病腎病范疇，古代醫(yī)家對消渴病的研究記載頗豐，而作為消渴病主要并發(fā)癥之一的2型糖尿病腎病，在古籍文獻(xiàn)中未見明確病名記載，主要依靠2型糖尿病腎病常見癥狀如“尿濁、水腫、乏力”等癥狀描述形成“尿濁水腫”、“虛勞”、“腎消病”等病名[5]?，F(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)及對病因病機(jī)的認(rèn)識而形成不同的病名，如呂仁和等[6]根據(jù)疾病病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)及發(fā)生部位，認(rèn)為“消渴病腎病”比較合理，突出病位及病因，以“治本護(hù)腎”為治療核心。

根據(jù)2型糖尿病腎病患者不同的臨床表現(xiàn)，可將其分為氣陰兩虛、脾腎兩虛證及腎用失司證[7]。其中氣陰兩虛證主要為陰虛燥熱日久，耗傷津氣而成，臨床表現(xiàn)包括倦怠乏力、口干舌燥、尿濁等。本研究中選取氣陰兩虛型2型糖尿病腎病為研究對象。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明[8]，炎癥反應(yīng)與2型糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，因此本研究通過檢測各組患者治療前后血清TNF-α、IL-6及CRP水平，評估參芪地黃湯對氣陰兩虛2型糖尿病腎病患者血清炎癥因子水平的影響。

現(xiàn)代研究證實(shí)中醫(yī)藥可顯著改善“2型糖尿病腎病”患者臨床癥狀，減少蛋白尿的漏出，保護(hù)殘存腎功能，甚至延緩腎臟疾病的進(jìn)一步進(jìn)展。氣陰兩虛是“2型糖尿病腎病”最主要的證型，氣虛日久無力運(yùn)血而形成血瘀，擬益氣養(yǎng)陰兼活血化瘀治療，即參芪地黃湯。方中太子參肺脾同治、氣津雙補(bǔ)，生地黃、熟地黃滋陰補(bǔ)腎兼清內(nèi)熱，三藥合用共用為君，滋陰清熱，氣津雙補(bǔ)，使滋膩而不礙脾，補(bǔ)而不溫燥。黃芪、白術(shù)、山藥補(bǔ)氣健脾，益衛(wèi)固表，澀精止遺，山茱萸補(bǔ)益肝腎，澀精固脫，上藥共為臣藥，增強(qiáng)肺脾腎氣陰雙補(bǔ)之效。澤瀉利濕熱而泄腎濁，減地黃之滋膩；茯苓健脾利水滲濕，助山藥健運(yùn)；丹皮清熱涼血，制山萸之溫澀；大黃其藥擅于攻伐，性寒而降，故為降中焦土家雍滯之上品，益智仁溫脾助陽、固腎攝精諸藥合用共為佐藥。

本研究結(jié)果研究表明，參芪地黃湯聯(lián)合降壓藥物治療脾腎兩虛型早期2型糖尿病腎病患者8周后，可降低血Cr、BUN水平，改善中醫(yī)證候量表評分。且運(yùn)用參芪地黃湯聯(lián)合降壓藥后，患者中醫(yī)證候評分有效率較單降壓藥患者顯著增高。此外，參芪地黃湯可顯著改善2型糖尿病腎病患者血清中炎癥因子TNF-α、IL-6及CRP水平這種中西醫(yī)結(jié)合的方法對緩解氣陰兩虛型2型糖尿病腎病患者臨床癥狀，改善腎功能及炎癥因子釋放具有明顯優(yōu)勢，且未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，值得推廣應(yīng)用。