王美琳，劉 凱，杜春雁△

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193；3.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300073)

多發(fā)性抽搐癥又稱抽動-穢語綜合征。其臨床特征為慢性、波動性、多發(fā)性運(yùn)動肌快速抽搐，并伴有不自主發(fā)聲和語言障礙。本病以肢體抽掣及喉中發(fā)出怪聲或口出穢語為主要臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)的慢驚風(fēng)、抽搐等范疇[1]。現(xiàn)代研究表明抽動障礙是一種兒童或青少年時期常見的神經(jīng)精神障礙性疾病，確切病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚。治療的原則是藥物治療和心理治療并重。其中藥物的治療主要選擇多巴胺受體阻滯劑、多巴胺受體激動劑、中樞α-受體激動劑以及抗癲癇藥物等。此類藥物大都作用有限且都難以避免一些副作用如嗜睡、惡心等的產(chǎn)生[2]。而祖國醫(yī)學(xué)能通過辨證對每一位罹患抽動-穢語綜合征的患兒進(jìn)行個體化辨證治療，治療效果顯著，且副作用小，相比于西醫(yī)治療有獨(dú)特的優(yōu)勢。本文選取了20年間中醫(yī)治療小兒抽動癥的經(jīng)驗(yàn)方，將其進(jìn)行歸納總結(jié)，以便找出中醫(yī)藥治療本病的用藥規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文選取近20年于中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫關(guān)于中藥治療小兒抽動癥的文獻(xiàn)，經(jīng)過納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出治療小兒抽動癥的中藥處方164條，將其錄入至Excel、IBM SPSS Modeler18.0進(jìn)行藥物數(shù)據(jù)分析。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)所有研究對象均明確診斷為小兒抽動癥。(2)所有研究對象均使用一定方法進(jìn)行治療。(3)選取隨機(jī)對照試驗(yàn)。(4)試驗(yàn)組只進(jìn)行中藥治療且例數(shù)不少于20例。(5)所有研究對象均有治療前后的療效分析。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床試驗(yàn)研究診斷不符合小兒抽動癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)或臨床表現(xiàn)與小兒抽動癥不符。(2)納入隨機(jī)對照試驗(yàn)總?cè)藬?shù)少于40例。(3)試驗(yàn)組為中藥聯(lián)合治療。(4)動物實(shí)驗(yàn)研究類文獻(xiàn)。(5)綜述或個案。(6)重復(fù)發(fā)表文章。

1.4 數(shù)據(jù)分析

1.4.1 數(shù)據(jù)錄入 采用Excel2019對符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的處方進(jìn)行收錄，建立數(shù)據(jù)庫。

1.4.2 數(shù)據(jù)規(guī)范處理 為方便后續(xù)數(shù)據(jù)挖掘工作，參考《中華人民共和國藥典》(2020版第一部)及《中華本草》，對錄入藥物進(jìn)行藥物名稱規(guī)范。如“銀花”規(guī)范為“金銀花”，“浙貝”規(guī)范為“浙貝母”等。

1.4.3 數(shù)據(jù)分析 運(yùn)用Excel2019“頻數(shù)統(tǒng)計(jì)”方法統(tǒng)計(jì)錄入藥物的頻數(shù)。并應(yīng)用IBM SPSS Modeler18.0“關(guān)聯(lián)規(guī)則”等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，設(shè)立最小規(guī)則置信度80%及最低條件支持度10%進(jìn)行分析，并建立網(wǎng)絡(luò)圖節(jié)點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 頻數(shù)統(tǒng)計(jì) 對錄入的164條治療小兒抽動癥的處方中的230味藥物進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，并按照藥物出現(xiàn)頻次由高到低進(jìn)行排序。結(jié)果發(fā)現(xiàn)白芍使用頻數(shù)最高，在164條處方中共出現(xiàn)113次。其余排名前10的中藥為鉤藤、甘草、茯苓、僵蠶、蟬蛻、柴胡、天麻、全蝎、石菖蒲。見表1

表1 中藥治療小兒抽動癥的藥物頻次表

2.2 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的藥物組方規(guī)律分析 應(yīng)用IBM SPSS Modeler18.0軟件 中Apriori 算法，將關(guān)聯(lián)規(guī)則最小規(guī)則置信度設(shè)置為80，最低條件支持度設(shè)置為10，最大前項(xiàng)數(shù)設(shè)置為2。(1)按支持度百分比排列，得到常用中藥組合模式33對(見表2)。其中2味中藥的組合模式7對，3味中藥組合模式26對。按照組合頻次高低排序，2味中藥組合出現(xiàn)頻次最高的為“天麻、鉤藤”，在164個處方中出現(xiàn)52次；3味中藥組合出現(xiàn)頻次最高的為“鉤藤、天麻、白芍”，在164個處方中出現(xiàn)32次。(2)按置信度百分比得到33對中藥的置信度與支持度排布表(見表3)。其中“鉤藤、天麻、甘草”組合置信度最高為95.83。

表2 中藥治療小兒抽動癥常用藥物組合模式表

表3 中藥治療小兒抽動癥常用藥物組合支持度與置信度表

2.3 常用中藥關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖 應(yīng)用IBM SPSS Modeler18.0軟件繪制治療小兒抽動癥常用藥物關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖。(見圖1)分析得強(qiáng)鏈藥對11組，分別為“白芍、鉤藤”，“甘草、鉤藤”，“白芍、甘草”，“茯苓、鉤藤”，“白芍、茯苓”，“鉤藤、天麻”，“茯苓、甘草”，“白芍、柴胡”，“蟬蛻、鉤藤”，“白芍、蟬蛻”，“鉤藤、石菖蒲”。

圖1 治療小兒抽動癥的常用藥物關(guān)聯(lián)圖

3 討論

3.1 用藥規(guī)律分析 通過對藥物出現(xiàn)頻次統(tǒng)計(jì)分析可得出現(xiàn)頻次最高的藥物為白芍，其余出現(xiàn)頻次在50次以上的藥物分別為鉤藤、甘草、茯苓、僵蠶、蟬蛻、柴胡、天麻、全蝎。此類藥物多為疏肝、柔肝、平抑肝陽、祛風(fēng)止痙、寧心之效，多數(shù)藥物入肝經(jīng)；基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的藥物組方規(guī)律分析可得“天麻、鉤藤”在164個處方中出現(xiàn)52次，為2味中藥組合出現(xiàn)頻次之最。而“鉤藤、天麻、白芍”在164個處方中共出現(xiàn)32次，為出現(xiàn)頻次最高的3味中藥組合。由此分析可得，治療小兒抽動癥的主要藥物為鉤藤、天麻、白芍，其共同點(diǎn)為皆入肝經(jīng)；做常用中藥關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖分析可得強(qiáng)鏈藥物11對，其中包含的藥物有白芍、鉤藤、甘草、茯苓、天麻、柴胡、蟬蛻、石菖蒲。通過幾種不同層面的共同分析可得治療小兒抽動穢語綜合征的常用藥物為白芍、鉤藤、甘草、茯苓、蟬蛻、柴胡、天麻、石菖蒲、全蝎。其中白芍味酸，入肝經(jīng)，具有柔肝止痛、斂陰止汗、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)等功效；鉤藤味苦，性寒，入心、肝經(jīng)，具有清熱平肝、鎮(zhèn)靜安神等功效；茯苓性甘、淡、平，歸心、肺、脾、腎經(jīng)，具有利水滲濕，健脾，寧心之功；蟬蛻味甘、寒，歸肺、肝經(jīng)，具有疏散風(fēng)熱，利咽，透疹，明目退翳，解痙等功效；柴胡性辛、苦，微寒。歸肝、膽、肺經(jīng)。具有疏散退熱，疏肝解郁，升舉陽氣等功效；天麻性甘，平，歸肝經(jīng)，具有息風(fēng)止痙，平抑肝陽，祛風(fēng)通絡(luò)等作用；石菖蒲辛、苦，溫，歸心、胃經(jīng)，具有開竅豁痰，寧神益智，化濕和胃等功效；全蝎性辛，平，歸肝經(jīng)，具有息風(fēng)鎮(zhèn)痙，通絡(luò)止痛，攻毒散結(jié)等功效。此9味藥藥性多為苦或甘，多入心、肝兩經(jīng)，主要功效為疏肝，平肝柔肝，健脾寧心，止痙，由此分析可得小兒抽動癥的主要病機(jī)為肝風(fēng)內(nèi)動，心神失調(diào)，脾虛痰聚。

3.2 病機(jī) 關(guān)于小兒抽動癥形成的病機(jī)，各位醫(yī)家各有其不同見解。李宜瑞教授[3]認(rèn)為小兒抽動障礙多屬脾虛肝旺，夾有痰、熱、食、濕，故治療在健脾平肝的基礎(chǔ)上，根據(jù)患兒情況佐以清熱、化痰、除濕、消食。劉玉書教授[4]認(rèn)為小兒肝常有余，肝陽上亢，易化火生風(fēng)，風(fēng)為陽邪，主動，且善行而數(shù)變，易致面部肌肉，乃至身體其他部位抽動；因熱病、久病易傷于陰，腎陰虛，則見水不涵木，致肝陰虛損，無以制陽，以及虛火上炎、肝火亢盛等“火”證的特點(diǎn)；小兒先天稟賦不足，飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾氣虛弱，而見土虛木旺，“怪病多有痰作祟”，小兒情志不悅，肝氣不暢，郁而化火，灼津液成痰，總結(jié)出脾虛痰盛、痰火擾心及痰蒙清竅等“痰”的特點(diǎn)，同時指出小兒抽動障礙還與“腦髓”關(guān)系密切，故臨床中也以“健腦充髓”為基本治則之一。馬融教授[5]認(rèn)為小兒體屬純陽，肝常有余，脾常不足，陽動有余，而陰靜不足，同時小兒為稚陰稚陽之體，易發(fā)生陰陽失調(diào)，故脾虛痰聚、肝風(fēng)內(nèi)動是小兒多發(fā)性抽動癥發(fā)生的根本病機(jī)。王素梅教授[6]認(rèn)為臟腑辨證是小兒多發(fā)性抽動癥最基本、最常用的辨證方法，該病病位以肝、脾兩臟為主，涉及心、肺、腎三臟。小兒脾常不足，易被外邪、飲食所傷，脾虛失健、水液難運(yùn)、液凝成痰。土虛木亢、肝亢風(fēng)動、風(fēng)痰膠著，流竄頭面、四肢，而見抽搐無力，時發(fā)時止，時輕時重，精神倦怠，面色萎黃，食欲不振，大便不調(diào)，舌淡，苔薄白，脈弦細(xì)。原睿主任醫(yī)師[7]認(rèn)為小兒抽動障礙的基本病機(jī)為肝風(fēng)內(nèi)動、痰瘀擾神。肝為風(fēng)木之臟，體陰而用陽，風(fēng)為陽邪，其性善行而數(shù)變，故該病以不同部位的肌肉抽動為特征，且緩解后易于復(fù)發(fā)；小兒脾常不足，脾失健運(yùn)則易聚濕成痰，痰濁蒙蔽清竅則神機(jī)不能暢達(dá)，從而出現(xiàn)發(fā)聲性抽動。

3.3 治療 對于小兒抽動癥的中醫(yī)治療，不同的醫(yī)家也形成了各自的特色。侯春光主任[8]認(rèn)為多發(fā)性抽動癥，證屬營衛(wèi)失和、經(jīng)脈失養(yǎng)。治宜調(diào)和營衛(wèi)、舒經(jīng)活絡(luò)、祛風(fēng)止痙，方擬桂枝加葛根湯合牽正散。王霞芳[9]認(rèn)為多發(fā)性抽動癥辨證屬心肺陰虛，肝風(fēng)內(nèi)動。治擬滋陰清熱，平肝息風(fēng)以寧神，方用百合地黃湯加味。周鵬教授[10]認(rèn)為小兒素體本熱，熱熾灼津成痰，繼而化風(fēng)上擾神明，則癥見不自覺肌肉抽動，故臨床多為痰火內(nèi)擾證。治療本證法當(dāng)疏肝降火以熄風(fēng)，養(yǎng)血育陰以止動，同時佐以清熱化痰以調(diào)和陰陽，標(biāo)本兼顧，方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。楊之藻主任[11]認(rèn)為小兒腎常虛，“氣血未充，腎氣未固”，而先天腎陰不足或后天失養(yǎng)致腎陰虧虛，水不涵木，易致肝風(fēng)內(nèi)動，肌肉抽動。故楊之藻主任認(rèn)為此病基本病機(jī)為肝腎陰虛、陰虛動風(fēng)，故以滋補(bǔ)肝腎、潛陽熄風(fēng)為治療大法，臨床以自擬滋陰熄風(fēng)湯加減治療本病。周正教授[12]基于肝主疏泄理論，分別從肝氣郁、肝氣逆論治兒童抽動障礙，指出肝氣郁證以情志為主要診斷依據(jù)。初期治以鎮(zhèn)肝息風(fēng)、健脾理氣，方選四逆散合天麻鉤藤飲加減，久病致脾虛肝亢證者，予扶土抑木、息內(nèi)定痙法，方選四逆散合歸脾湯加減。張葆青教授[13]認(rèn)為小兒抽動障礙的病因以“風(fēng)”為主，包括“內(nèi)風(fēng)”和“外風(fēng)”，常兼有“痰”“濕”“瘀”“虛”等病因共同為患。病機(jī)主要是風(fēng)邪引動，伴見肝火亢旺、膽熱脾寒、心膽氣虛等證，病情多呈現(xiàn)寒熱錯雜、虛實(shí)夾雜之象。柴胡桂枝干姜湯功效以和解少陽樞機(jī)為主，能調(diào)暢氣機(jī)，平肝熄風(fēng)，兼理太陰、少陰、厥陰。組方寒熱并用，補(bǔ)瀉兼施，具有息風(fēng)止痙、化痰祛濕、安神定驚、活血祛瘀之功效，對應(yīng)小兒抽動障礙發(fā)病的病因病機(jī)。

4 小結(jié)

小兒抽動癥的病機(jī)通過數(shù)據(jù)分析可得為肝風(fēng)內(nèi)動，心神失調(diào)，脾虛痰聚，與目前各醫(yī)家所認(rèn)為病機(jī)基本一致。而現(xiàn)有醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)治療小兒抽動癥多著手于肝，脾，治以平抑肝陽，清熱化痰為主，久病者或?yàn)槟I陰虧虛，水不涵木或?yàn)槠⑻摳慰海我宰萄a(bǔ)肝腎、潛陽熄風(fēng)或扶土抑木、息內(nèi)定痙。與近20年臨床隨機(jī)試驗(yàn)所得用藥規(guī)律分析有相似亦有不同。通過用藥分析得出的可用組方為白芍、鉤藤、甘草、茯苓、蟬蛻、柴胡、天麻、石菖蒲、全蝎，此組方有平肝熄風(fēng)、健脾化痰之功，還加大了柔肝，寧心之力。此組方是否可行尚需臨床驗(yàn)證。此研究僅錄入純中藥與非純中藥治療的臨床隨機(jī)試驗(yàn)，錄入近20年的治療數(shù)據(jù)缺乏全面，下一步可通過與專家臨床經(jīng)驗(yàn)，meta分析等數(shù)據(jù)進(jìn)行對比升華，為臨床治療小兒抽動癥提供更佳思路。