唐冬梅,胡正昌,周勝蘭,宿 宓,熊 雯,魏素梅,羅 丹

(電子科技大學醫(yī)學院附屬婦女兒童醫(yī)院 成都市婦女兒童中心醫(yī)院 a.重癥產(chǎn)科;b.成人重癥醫(yī)學科,成都 610091)

妊娠期及產(chǎn)褥期膿毒癥是危害孕產(chǎn)婦生命的重要原因之一，在所有分娩中發(fā)生率為0.002%～0.04%[1]，膿毒性休克和多器官衰竭妊娠患者的母體死亡率達12%～28%[2]。隨著我國二孩、三孩生育政策的開放，妊娠合并癥、并發(fā)癥日益增多，重視并早期識別妊娠期及產(chǎn)褥期膿毒癥尤為重要。本研究對妊娠期及產(chǎn)褥期32例膿毒癥患者的臨床資料進行總結(jié)分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集2017年12月至2022年2月成都市婦女兒童中心醫(yī)院收治的32例妊娠期及產(chǎn)褥期膿毒癥患者的臨床資料,包括患者的一般資料、原發(fā)疾病、膿毒癥發(fā)生時間、膿毒癥臨床表現(xiàn)、血脂標、細菌培養(yǎng)結(jié)果、治療過程以及圍產(chǎn)結(jié)局。

1.2 診斷標準 宿主對感染反應失調(diào)導致危及生命的器官功能障礙，根據(jù)序貫器官功能衰竭評分(sequential organ failure assessment，SOFA)≥2分診斷膿毒癥[3]。本研究所有病例符合《中國膿毒癥早期預防與阻斷急診專家共識》[4]的預防及處理措施。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0軟件，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征 32例患者的平均年齡為(29.1±4.3)歲，其中18例為妊娠期發(fā)病，14例為產(chǎn)褥期發(fā)病，見表1、2。18例妊娠期發(fā)病者中，孕晚期11例，占61.1%，感染的主要來源為生殖道及泌尿道(絨毛膜羊膜炎及腎盂腎炎，分別占33.3%及27.8%)，呼吸道來源4例，占22.2%。跳蚤叮咬、熱射病及急性闌尾炎伴穿孔各1例，分別占5.6%，見表1。

表1 18例妊娠期膿毒癥患者的臨床資料

14例產(chǎn)褥期發(fā)病者中,11例(78.6%)為剖宮產(chǎn)術后，3例(21.4%)為順產(chǎn)后。5例(35.7%)有胎膜早破病史；2例(14.3%)因前置胎盤反復陰道流血住院時間較長(1例住院超過1+月，病例24)；2例(14.3%)因產(chǎn)時胎盤植入行介入術；2例為妊娠期高血壓疾病嚴重并發(fā)癥，1例并發(fā)HELLP綜合征，1例并發(fā)急性腎損傷；1例因二產(chǎn)程異常中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，術中行上推胎頭；1例既往有“嗜血細胞綜合征”病史;1例無明顯高危因素(病例32)，見表2。兩組的體溫、心率、呼吸、WBC、PCT、乳酸及住院天數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 14例產(chǎn)褥期膿毒癥患者的臨床資料

表3 不同臨床特征在兩組中的比較

2.2 病原微生物 32例患者均行血培養(yǎng)，部分患者行陰道分泌物、咽拭子、尿培養(yǎng)及穿測液培養(yǎng)，1例患者行血液標本NGS(病例16)，陽性者26例(81.2%)，大腸埃希菌最常見(18株，72%)，其中ESBL(+)10例，其他細菌包括產(chǎn)單核細胞李斯特(2例)、托爾豪特鏈球菌、糞腸球菌、表皮葡萄球、斑疹傷寒立克次體、解甘露醇羅爾斯頓菌、陰道加德納菌(病例28，查見兩種細菌)，見表4。

表4 兩組膿毒癥患者的病原微生物分布

2.3 治療情況 確診后先按臨床經(jīng)驗給予抗感染藥物，后根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素，最常選用的抗生素為碳青霉烯類抗生素(14例，43.7%)，其次為為抗β-內(nèi)酰胺酶抗生素(8例，25%)，住院時間5～34d，平均13.4d，見表3。

2.4 母兒結(jié)局 32例患者均痊愈出院，其中8例并發(fā)膿毒性休克(待產(chǎn)發(fā)病者3例，產(chǎn)褥期發(fā)病者5例)。18例妊娠期膿毒癥患者中，1例因未足月胎膜早破，患者及家屬要求引產(chǎn)(病例2)；1例治療過程中出現(xiàn)胎死宮內(nèi)，后因橫位、引產(chǎn)失敗行剖宮取胎(病例6)。18例患者中8例在治療過程中分娩，均行剖宮產(chǎn)，其中6例足月產(chǎn)，1例36周早產(chǎn)，1例29+5周早產(chǎn)，所分娩新生兒1例輕度窒息(病例17)；余10例患者中，1例因急性闌尾炎穿孔行外科手術治療(病例18，該病例出院后妊娠至40周順產(chǎn))，10例胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)測均良好，出院后繼續(xù)待產(chǎn)，見表1。14例產(chǎn)褥期膿毒癥患者中，除1例新生兒輕度窒息外，無其他不良結(jié)局。14例產(chǎn)褥期膿毒癥患者中，5例產(chǎn)前有胎膜早破病史，2例因前置胎盤長時間住院保胎，2例因胎盤植入行介入術，1例因HELLP并發(fā)腹壁巨大血腫，1例因重度子癇前期并發(fā)多器官功能衰竭(病例26，因腎損傷行床旁透析)，見表2。

3 討 論

3.1 膿毒癥的診斷 膿毒癥定義為人體對感染的反應失調(diào)引起的具有生命危險的多器官功能障礙。膿毒癥休克是在膿毒癥基礎上出現(xiàn)血流動力學改變、細胞和代謝紊亂等表現(xiàn)。序貫器官衰竭評分(sequemial organ failure assessment score，SOFA)被普遍而客觀地用于評估器官功能，患者達到“感染+SOFA評分≥2分”可診斷膿毒癥[3]。2017年，澳大利亞和新西蘭產(chǎn)科醫(yī)學協(xié)會(society of Obstetric Medicine Australia and New Zealand.SOMANZ)發(fā)布《妊娠期和產(chǎn)后膿毒癥指南(2017年版)》[5]，針對妊娠期對SOFA評分中一些實驗室指標的標準進行了校正；同時提出基于產(chǎn)科改良的qSOFA，包括：收縮壓<90mmHg，呼吸頻率≥25次/min，精神狀態(tài)改變。2019年，母胎醫(yī)學會(society for Matemal-Fetal Medicine，sMFM)發(fā)布了“妊娠和產(chǎn)褥期膿毒癥管理指南”[6]簡稱“2019版指南”。

3.2 病因及高危因素 妊娠期及產(chǎn)褥期膿毒癥感染源包括產(chǎn)科因素及非產(chǎn)科因素，產(chǎn)科因素包括：膿毒性流產(chǎn)、絨毛膜羊膜炎、子宮內(nèi)膜炎、傷口感染等；非產(chǎn)科因素包括：尿路感染、肺炎、闌尾炎等[7]。Singer等[3]研究認為，呼吸道感染及生殖道感染是妊娠合并膿毒癥最常見的感染來源。本研究18例妊娠期發(fā)病患者中，33.3%(6例系絨毛膜羊膜炎)為產(chǎn)科因素，余66.7%為非產(chǎn)科因素[27.8%(5例)系腎盂腎炎，22.2%(4例)系呼吸道感染]，絨毛膜羊膜炎比例最高，泌尿系感染高于呼吸道感染，與彭良玉等[8]報道一致。14例產(chǎn)褥期發(fā)病患者中，85.7%為產(chǎn)科因素，其中71.4%與生殖道相關(包括胎膜早破引起的絨毛膜羊膜炎、前置胎盤長時間住院保胎、產(chǎn)后因胎盤植入行介入術、二產(chǎn)程中轉(zhuǎn)手術)。

肥胖、高齡、輔助生殖技術、多胎、產(chǎn)科干預和社會經(jīng)濟地位低下為妊娠合并膿毒癥的高風險因素；急診剖宮產(chǎn)、胎膜早破時間>18h、侵入性操作[如高位破膜、產(chǎn)時陰道檢查過多(>7次)]、糖耐量異?；蛱悄虿?、貧血、盆腔感染病史、B族鏈球菌感染史、羊膜腔穿刺術和其他侵入性醫(yī)療操作等增加感染風險[9]。本研究32例患者中，28%(9例)有胎膜早破病史，住院時間最長為16d;產(chǎn)褥期膿毒癥患者中11例為剖宮產(chǎn)終止妊娠，占78.6%。同時，本病例組包含胎盤植入及妊娠期高血壓疾病2例，胎盤植入本身增加上行性感染幾率，介入術為侵入性操作，亦為高風險因素之一；2例妊娠期高血壓疾病患者均并發(fā)嚴重并發(fā)癥，1例并發(fā)HELLP，1例并發(fā)急性腎損傷，身體抵抗力低下，大大增加感染幾率。

3.3 病原微生物 在英國，只有64%的膿毒癥孕產(chǎn)婦可通過實驗室檢測發(fā)現(xiàn)病原微生物，劉平等[10]報道的病原微生物陽性率為70.7%。彭良玉等[8]報道的23例病例中，100%均查見病原微生物。本研究32例病例，陽性占81.2%(26例)，考慮與研究病例數(shù)較少有關。

孕產(chǎn)婦膿毒癥中最常見的致病微生物為大腸桿菌、A組和B組鏈球菌[11]。本研究大腸埃希菌最常見(18株，72%)，其中ESBL(+)10例；其他細菌包括產(chǎn)單核細胞李斯特(2例)，1例剖宮產(chǎn)終止妊娠，新生兒預后良好，1例堅持要求出院，該細菌容易感染胎盤，導致流產(chǎn)、早產(chǎn)和圍產(chǎn)兒死亡[12]，應引起產(chǎn)科醫(yī)師及新生兒科醫(yī)師的重視。其他革蘭陽性菌包括托爾豪特鏈球菌、糞腸球菌、表皮葡萄球菌。此外發(fā)現(xiàn)2例少見的致病微生物，1例常規(guī)培養(yǎng)無陽性發(fā)現(xiàn)，后行宏基因組檢測，結(jié)果查見斑疹傷寒立克次體，外斐試驗及肥大試驗回示：OX19 1∶80，OX2<1∶40，OXK 1∶40，傷寒菌O,H，副傷寒甲、乙、丙均為<1∶40，考慮診斷流行性斑疹傷寒。追問病史，該孕婦入院前1月有虱蟲咬傷史，行多學科會診，阿奇霉素治療10～14d治愈，期間對孕婦、密接親屬及常住居住地行清潔消毒及滅蚤、虱處理。該孕婦出院后繼續(xù)妊娠，隨訪妊娠37周因妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥行剖宮產(chǎn)娩一活嬰。1例為解甘露醇羅爾斯頓菌[13]，經(jīng)積極處理，產(chǎn)婦治愈出院。

3.4 治療 拯救膿毒癥運動(Surviving Sepsis Campaign,SSC)是美國重癥學會和歐洲重癥學會的協(xié)作組織，至2021年10月2日已制定和更新了數(shù)版臨床指南[14-16]，有效降低了膿毒癥的發(fā)病率和死亡率。2018版提出了“1h集束化治療(hour-1 bundle)”指南，治療包括[17]：(1)立即檢測血乳酸水平，如血乳酸>2mmol/L，需動態(tài)監(jiān)測；(2)使用抗生素前留取樣本，進行血培養(yǎng)；(3)低血壓或乳酸≥4mmol/L時補液，快速補充晶體液30mL/kg；(4)采用廣譜抗生素治療；(5)存在危及生命的低血壓時采用血管升壓藥，維持平均動脈壓≥65mmHg。2021版SSC對部分內(nèi)容進行了更新與調(diào)整[18]，為臨床實踐提供了更有力的理論支持。指南推薦，對于懷疑膿毒癥的孕婦，應在1h內(nèi)給予經(jīng)驗性廣譜抗生素，一旦獲得培養(yǎng)結(jié)果，應縮小并集中抗生素覆蓋范圍。對于高度懷疑由多重耐藥菌所致的膿毒癥或膿毒癥休克成人患者，建議使用2種可覆蓋革蘭陰性菌的抗菌藥物，而非單獨用藥[19]。

3.5 母兒結(jié)局 膿毒癥是導致全世界孕產(chǎn)婦發(fā)病率和死亡率增高的重要原因，1h內(nèi)經(jīng)驗性給予抗生素治療非常重要，使用抗生素時間每延遲1h，孕產(chǎn)婦膿毒癥病死率增加8%。妊娠期和產(chǎn)后膿毒癥胎兒預后較差，新生兒早產(chǎn)、死產(chǎn)、膿毒癥風險增加。本研究中兩組的臨床特征比較，差異無統(tǒng)計學意義；32例中8例孕產(chǎn)婦并發(fā)膿毒性休克，尚未出現(xiàn)孕產(chǎn)婦死亡；1例死胎，18.8%早產(chǎn)，尚無嚴重新生兒膿毒癥，考慮與樣本量有限及本單位醫(yī)務人員早識別、早處理有關。器官功能障礙中，本研究以呼吸系統(tǒng)最常見，與文獻報道一致。

總之，胎膜早破病史、住院時間長、胎盤植入等是孕產(chǎn)婦膿毒癥的高危因素；生殖泌尿道感染比例最高，大腸埃希菌仍是主要的病原微生物，宏基因檢測技術有利于識別特殊微生物；器官功能障礙中，本研究以呼吸系統(tǒng)最常見；早期識別及積極處理對改善妊娠期及產(chǎn)褥期膿毒癥的預后至關重要。