蔣紅 柴昊 郭瀾 謝麗華 葛繼榮*

1. 福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122； 2. 福建省中醫(yī)藥科學(xué)院骨質(zhì)疏松證候基因組學(xué)重點(diǎn)研究室，福建 福州 350003

流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)50歲以上女性骨質(zhì)疏松患病率為32.1 %[1]，其已成為身心健康的疾病之一。絕經(jīng)后和老年性骨質(zhì)疏松癥均屬于POP，該病在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中屬“骨枯”、“骨痿”、“骨痹”等范疇，其根本病機(jī)是腎精虧虛[2]，受五臟中肝、脾的影響。中醫(yī)理論“肝腎同源”、“腎生骨髓，髓生肝”；“腎為先天之本”，腎精滋養(yǎng)骨髓，“脾為后天之本”，脾主水谷精微以充養(yǎng)腎精[3]，肝脾虧虛與腎精虧虛聯(lián)系緊密。以往研究表明腎虛是主要病理基礎(chǔ)，肝腎陰虛、脾腎陽虛是POP的主要證型[4-6]，但單臟肝脾虛證在女性POP中的影響還未有大樣本臨床數(shù)據(jù)的分析，故觀察肝脾單臟虛證在女性POP中是如何變化的是本文研究創(chuàng)新之一；其次，本研究主要是在福州地區(qū)以絕經(jīng)后及老年婦女為研究對(duì)象的大樣本量的臨床研究，探討單臟肝虛、脾虛與女性POP的關(guān)聯(lián)。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取2007年1月至2021年5月在福建省中醫(yī)藥科學(xué)院門診部接受問卷調(diào)查并檢測(cè)骨密度的女性3 350例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

骨質(zhì)疏松癥診斷依據(jù)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》[7]，判斷骨密度值T≤-2.5即為骨質(zhì)疏松癥。中醫(yī)虛癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)》[8]，肝虛證診斷具備以下3項(xiàng)及以上：①頭暈?zāi)垦?；②雙目干澀；③急躁易怒或抑郁喜嘆息；④肢體麻木。脾虛證診斷具備以下3項(xiàng)及以上：①大便溏泄；②食后腹脹、喜按；③面色萎黃；④食欲減退；⑤肌瘦無力。肝脾俱虛證為同時(shí)具備肝虛和脾虛。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①知情同意；②為絕經(jīng)后婦女，年齡在41～90歲范圍內(nèi)；③符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)；②患有甲狀旁腺功能亢進(jìn)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性骨髓瘤、骨軟化癥者；③為繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥者；④有晚期畸形、殘廢、喪失勞動(dòng)力者；⑤有心腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)等合并性嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；⑥精神病或老年癡呆患者。

1.5 方法

1.5.1調(diào)查方法：通過一般資料及中醫(yī)證候辨證相關(guān)問題自制問卷，由團(tuán)隊(duì)具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的醫(yī)生對(duì)受試者進(jìn)行提問，并認(rèn)真記錄填寫到已統(tǒng)一制作的表格中。由具有副高及以上職稱的醫(yī)生進(jìn)行舌象、脈象的望診和切診，并做好記錄。骨密度檢測(cè)采用美國(guó)Hologic Discovery W型雙能X線(dual energy X-ray absorptiometry，DXA)骨密度分析儀(最大變異系數(shù)為1.0 %)[9]，檢測(cè)及記錄腰椎整體及左側(cè)髖部區(qū)域的骨密度及T值。

1.5.2研究方法：采用回顧性隊(duì)列研究方法，對(duì)近15年收集的問卷進(jìn)行回顧分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料

接受調(diào)查問卷3 350例，經(jīng)篩選，排除不符合標(biāo)準(zhǔn)658例，納入絕經(jīng)后婦女受試者2 692例，其中，骨質(zhì)正常受試者1 758例，骨質(zhì)疏松癥受試者934例。具體分析結(jié)果如表1所示。

表1 一般資料Table 1 General information

2.2 女性POP的影響因素相關(guān)性分析

探討POP與其他因素的聯(lián)系，通過描述統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示女性POP與受試者年齡、BMI相關(guān)(P<0.05)，女性POP與脾虛、肝脾俱虛存在相關(guān)性(P<0.05)。其中，女性POP與年齡、脾虛為正相關(guān)，與BMI為負(fù)相關(guān)，肝虛在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體分析結(jié)果如表2所示。

表2 女性POP的影響因素相關(guān)性分析

2.3 女性POP肝、脾虛及肝脾俱虛證發(fā)生率

根據(jù)中醫(yī)虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)，采用R×C表，肝虛在絕經(jīng)后及老年婦女中的發(fā)生率高于脾虛及肝脾俱虛，POP肝虛人數(shù)百分比低于無POP婦女的肝虛人數(shù)百分比，兩組之間差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.647>0.05)。POP組女性脾虛、肝脾俱虛所占百分比高于無POP組女性人數(shù)百分比，脾虛、肝脾俱虛P(yáng)值分別為0.007、0.031(P<0.05)。具體分析結(jié)果如表3所示。

表3 女性POP肝、脾虛及肝脾俱虛證發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 不同年齡段肝虛、脾虛及肝脾俱虛證的發(fā)生率

將年齡分為4組，分別為41～50歲、51～60歲、61～70歲、71～90歲年齡段，以R×C表統(tǒng)計(jì)資料，設(shè)計(jì)檢驗(yàn)，肝虛證P=0.203>0.05，肝脾俱虛證P=0.081>0.05，脾虛證P=0.022<0.05。隨著年齡的增長(zhǎng)，脾虛在不同階段的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同年齡段虛證發(fā)生情況如圖1所示。

圖1 女性受試者的肝脾虛證情況Fig.1 Liver and spleen deficiency syndrome of female subjects

2.5 女性POP的回歸分析

影響因素年齡、BMI、肝虛、脾虛、肝脾俱虛分別置于二分類Logistic回歸方程中，年齡、BMI、脾虛、肝脾俱虛均存在邏輯回歸關(guān)系，由于肝脾俱虛已非單因素影響，故選取年齡、BMI、脾虛進(jìn)行二分類Logistic回歸，結(jié)果顯示P<0.05。脾虛、年齡的Exp(B)>1，BMI的Exp(B)<1，認(rèn)為年齡、脾虛是女性POP發(fā)病的危險(xiǎn)因素，而BMI一定程度上為保護(hù)因素。具體分析結(jié)果如表4所示。

表4 女性POP與年齡、BMI、脾虛證之間的回歸分析

3 討論

腎虛是POP的根本病機(jī)，肝、脾功能與POP密切相關(guān)。根據(jù)《2020版中醫(yī)藥防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥專家共識(shí)》和《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》所述[7,10]，POP發(fā)病受到年齡、體質(zhì)、情志、飲食起居、勞逸等的影響，主要病機(jī)包括腎精虧虛、肝郁血虛、脾胃虛弱、血瘀氣滯4種，故其基本治法為補(bǔ)腎益精、疏肝養(yǎng)血、健脾益氣、活血祛瘀，隨證進(jìn)行處方中藥的加減。

“腎主骨，肝主筋，脾主肌肉”是將腎肝脾三臟聯(lián)系在一起的中醫(yī)理論基礎(chǔ)，筋骨肉之間不可分割，共同組成人體的支持框架[11]。脾為后天之本，主運(yùn)化水谷精微，滋養(yǎng)腎精。房謀昊等[12]以“治痿獨(dú)取陽明”論述絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的病因病機(jī)；肖菲[13]通過肌力的研究，探討脾腎相關(guān)與骨質(zhì)疏松癥；李盛華、于海洋等[14-15]通過分析腸道微生物菌群及免疫功能，探討與骨質(zhì)疏松癥之間的聯(lián)系，證實(shí)脾與骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系密切，許亞培[16]研究表明脾虛程度越重，骨量丟失越多，其能促進(jìn)骨質(zhì)疏松的發(fā)生發(fā)展，與本文脾虛是女性POP發(fā)病的危險(xiǎn)因素結(jié)論一致。結(jié)果支持女性POP與脾虛密切相關(guān)。

肝腎陰虛是POP的主要證型已為共識(shí)，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥回顧性研究中中醫(yī)證型分布規(guī)律發(fā)現(xiàn)骨量流失人群中，腎虛證是首要原因，其次主要合并有肝腎陰虛及脾虛癥狀[17]；基于數(shù)據(jù)挖掘，笪巍偉等[18]發(fā)現(xiàn)女性骨量減少患者與肝腎陰虛的關(guān)聯(lián)性強(qiáng)；絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥以腎虛和肝虛多見[19]。本文肝虛證在絕經(jīng)后及老年婦女中發(fā)生率高，但在兩組中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，POP組的肝虛發(fā)生率并未高于無POP組，與以往研究結(jié)果略有區(qū)別。肝虛是POP的病機(jī)之一，POP好發(fā)于絕經(jīng)后婦女，圍絕經(jīng)期婦女是易發(fā)骨量減少的危險(xiǎn)人群，圍絕經(jīng)期持續(xù)時(shí)長(zhǎng)1～10年不等[20]，靳嶺[21]對(duì)于女性更年期綜合征研究表明圍絕經(jīng)期主要證型是肝虛，是否表明肝虛可能已成為絕經(jīng)后女性的病理狀態(tài)。郭艷等[22]發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期女性中醫(yī)證型出現(xiàn)頻次較高的是腎陰虛、肝氣郁結(jié)；楊丹等[23]發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征女性發(fā)病率較高的證型有腎虛證、肝郁證；黃啟祥等[24]表明潮汕地區(qū)圍絕經(jīng)期綜合征婦女主要證型為腎陰虛，其次為脾虛，兼證中肝氣郁結(jié)為常見證型。圍絕經(jīng)期常出現(xiàn)頭暈、失眠、高血壓、抑郁等，主要與肝主疏泄及肝藏血有關(guān)，上述研究表明圍絕經(jīng)期肝郁為常見證，肝失疏泄導(dǎo)致肝氣郁結(jié)或肝陽上亢，“肝體陰而用陽”，肝用陽過多常使肝陰不足，則導(dǎo)致肝虛；肝虛無以推動(dòng)氣的運(yùn)行而致肝氣郁滯，肝郁-肝虛-肝氣郁滯-肝郁循環(huán)。肝虛證以年齡分組可發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后前期的發(fā)生占比高于絕經(jīng)后中后期，與隨訪絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者前3年的肝虛變化具有差異性，3年之后統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無意義的結(jié)果一致[25]。肝虛證以絕經(jīng)后年齡為階段分組在前期差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以是否患POP分組則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能表明肝虛與絕經(jīng)狀態(tài)聯(lián)系更加密切，而POP發(fā)生于絕經(jīng)后期間，故肝虛是女性POP的主要證型之一；肝虛在絕經(jīng)前正常女性與絕經(jīng)后正常女性之間是否存在顯著性差異還未發(fā)現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道，故本文推測(cè)肝虛發(fā)生率并不會(huì)隨著絕經(jīng)后婦女骨量丟失而逐漸增加，其為絕經(jīng)后婦女的病理狀態(tài)，與女性POP患者密切相關(guān)。此為本文研究的一個(gè)特征。

綜上，本研究通過分析肝虛、脾虛及肝脾俱虛證與女性POP的相關(guān)性，脾虛是女性POP發(fā)病的危險(xiǎn)因素，肝虛在絕經(jīng)后及老年婦女的發(fā)生率高，在無POP與POP兩組之間雖肝虛差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但不可否認(rèn)肝虛是絕經(jīng)后女性的病理狀態(tài)，而女性POP發(fā)生于絕經(jīng)后婦女，女性POP與肝虛的發(fā)生密切相關(guān)，肝虛是否會(huì)隨著絕經(jīng)后婦女骨量丟失而更加明顯還需進(jìn)一步的研究探討。其次，本研究是在福州地區(qū)采集的絕經(jīng)后及老年婦女的基本臨床資料，未結(jié)合多中心樣本分析，存在一定局限性，可考慮以后多中心合作采集臨床資料以探討女性POP與肝脾虧虛的關(guān)系，結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論為臨床治療提供依據(jù)。