譚安芬 曾雪晴 王玲 程曉光 毛志群 劉鵬 黃鋒 蘇怡*

1. 湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院“分子流行病學(xué)”湖南省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖南 長沙 410003 2. 北京積水潭醫(yī)院放射科，北京 100035 3. 云南省第一人民醫(yī)院放射科，云南 昆明 650000 4. 湖南省人民醫(yī)院(湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院)放射科，湖南 長沙 410005

隨著老齡人口的增多和人口平均壽命的延長，骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)和骨質(zhì)疏松性骨折在世界范圍內(nèi)帶來巨大的醫(yī)療、公共衛(wèi)生和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。在許多國家和地區(qū)，OP的知曉率和檢出率仍然較低，大量患者無法得到合理的診斷和治療；再加上醫(yī)療資源分布不均，使OP的管理更具挑戰(zhàn)性[1]。

臨床上OP的診斷主要是基于對患者進(jìn)行的骨密度(bone mineral density，BMD)測量[2]。目前，雙能X線吸收法(dual-energy X-ray absorptiometry，DXA)和定量CT(quantitative computed tomography，QCT)均是較為成熟的BMD測量方法。DXA因其測量方法簡便，且輻射量低、安全性高、速度快和重復(fù)性好等特點(diǎn)，目前已經(jīng)成為OP最常用的一種影像學(xué)診斷方法[3]。但DXA測量的是面積BMD，其易受人體質(zhì)量和身高的影響，并且腰椎骨質(zhì)增生和間盤退變等也會影響B(tài)MD測量結(jié)果的準(zhǔn)確性[4-5]。此外，因DXA診斷目標(biāo)特異性指向和資源可及性，在很多國家和地區(qū)其并不能在人群篩檢中得到廣泛的應(yīng)用。QCT測量是采用CT掃描儀加上體模和分析軟件檢測體積BMD，其測量結(jié)果不受體重、脊柱側(cè)凸、退行性變和主動脈壁鈣化等因素的影響，在臨床研究及相關(guān)應(yīng)用中已得到認(rèn)可[6-8]?？紤]到QCT后處理和機(jī)會性使用的可能性，其對老年人群OP的早發(fā)現(xiàn)具有很大的潛在應(yīng)用價值。然而，QCT和DXA在對同一受試對象是否患有OP的診斷結(jié)果上存在差異[9]。不少研究[10-13]表明，QCT和DXA對OP檢出能力不同，并且前者對OP的檢出率可能高于后者。但檢出率的具體差異大小及范圍，及該差異在不同地區(qū)和人群特征方面的分布情況仍有待研究。因此，本研究擬采用文獻(xiàn)薈萃(Meta)分析，對QCT和DXA對腰椎OP檢出率的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，旨在系統(tǒng)地比較QCT和DXA對OP的檢出情況，為進(jìn)一步評價及利用QCT開展OP預(yù)防和診治工作提供循證依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

檢索 PubMed、Web of Science、Cochrane Library、萬方、維普及中國知網(wǎng)中公開發(fā)表的全部研究，發(fā)表語言不限。發(fā)表時間限定為建庫以來至2022年1月1日。中文檢索詞為“骨質(zhì)疏松癥、骨質(zhì)疏松、骨密度、定量CT、定量計算機(jī)斷層掃描、雙能X線吸收儀”。英文檢索詞包括“osteoporosis、bone mineral density、quantitative computed tomography、QCT、dual-energy X-ray absorptiometry、DXA”。對以上檢索詞進(jìn)行組合檢索，同時檢索相關(guān)綜述中引用的部分參考文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究中的所有受試對象接受了腰椎QCT和腰椎DXA兩種檢查；②研究中的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：DXA采用1994年世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)：以正常人群中BMD峰值為標(biāo)準(zhǔn)，T-score≤-2.5診斷為OP；QCT采用美國放射學(xué)院的診斷標(biāo)準(zhǔn)，BMD<80 mg/cm3或T-score≤-2.5為OP；③測量部位為腰椎；④文獻(xiàn)中可直接提取或通過原始數(shù)據(jù)計算OP檢出率的相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①發(fā)表類型為“綜述”、 “評論”、“病例報告”的文章；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③排除專門在下列疾病人群中開展的研究：繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、甲狀腺及甲狀旁腺疾病、代謝性骨病、慢性肝腎疾病、糖尿病、類風(fēng)濕疾病、骨腫瘤、老年期精神病或癡呆、長期應(yīng)用激素或抗癲癇藥物等疾??；④動物或非活體的研究；⑤同一作者發(fā)表的相似文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

根據(jù)美國衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)推薦的橫斷面研究評價量表[14]，對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。評分范圍為0～11分，其中0～3分為低質(zhì)量，4～7分為中等質(zhì)量，8～11分為高質(zhì)量[15]。

1.5 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

由兩名研究員分別獨(dú)立檢索，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，通過閱讀標(biāo)題、摘要和全文，確定納入與否；如有分歧，由2名研究員討論決定或經(jīng)專家小組討論決定，最后確定納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

納入研究提取內(nèi)容如下：①研究的背景和設(shè)計信息：第一作者、發(fā)表年份、樣本量、年齡、性別、文獻(xiàn)質(zhì)量評分；②各研究中的數(shù)據(jù)：QCT和DXA對腰椎OP的檢出率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用Stata 11.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用Homogeneity test(Q檢驗(yàn))，P≥0.10且I2≤50 %為具有同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型(fixed effect model，F(xiàn)EM)；反之，則提示異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型(random effect model，REM)，并對可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素(性別、年齡、研究地區(qū)等)進(jìn)行亞組分析。繪制漏斗圖和進(jìn)行Egger檢驗(yàn)，判斷發(fā)表偏倚大小，若存在發(fā)表偏倚，則采用剪補(bǔ)法進(jìn)行校正。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果及納入研究的特征

按照檢索詞檢索文獻(xiàn)共3174篇，依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，在去除重復(fù)及不合格研究后，最終納入24篇文獻(xiàn)，流程見圖 1，納入研究的提取信息及文獻(xiàn)質(zhì)量評價見表1。24項(xiàng)研究的樣本總量為4 008例，其中男2 265例，女1 743例。

表1 納入研究基本特征和質(zhì)量評分Table 1 Basic characteristics and quality scores of included studies

圖1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果流程圖Fig.1 Flowchart of study selection process and screening results

2.2 異質(zhì)性檢驗(yàn)

異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示納入研究間存在異質(zhì)性，故選擇REM進(jìn)行定量合并。

2.3 Meta分析匯總

對24篇研究匯總得到，QCT對腰椎OP的檢出率為0.44(95 %CI：0.37～0.52), DXA對腰椎OP的檢出率為0.17(95 %CI：0.14～0.21)，森林圖如圖2所示。

圖2 QCT(a)與DXA(b)對腰椎OP檢出率Meta分析森林圖Fig.2 Forest plot of Meta-analysis of OP detection rate by QCT(a) and DXA(b)

2.4 亞組分析

分別以性別、年齡和研究地區(qū)為分層因素進(jìn)行亞組分析。結(jié)果顯示，不同性別、年齡及不同地區(qū)間QCT和DXA對OP合并檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，但亞組內(nèi)I2改變不大。

按性別分組分析結(jié)果顯示，QCT對男性O(shè)P檢出率為0.32(95 %CI：0.22～0.43)，DXA則為0.14(95 %CI：0.08～0.20)。QCT對女性O(shè)P檢出率為0.45(95 %CI：0.33～0.58)，DXA則為0.24(95 %CI：0.17～0.30)。在按年齡分組分析中，剔除文獻(xiàn)“鄒佳瑜2020”未報告研究對象平均年齡[10]，匯總分析之后得到，QCT對45～、60～歲和≥75歲的腰椎OP檢出率分別為0.41(95 %CI：0.21～0.61)，0.43(95 %CI：0.33～0.54)和0.48(95 %CI：0.41～0.54)；DXA對各年齡組的腰椎OP檢出率分別為0.30(95 %CI：0.12～0.49)，0.16 (95 %CI：0.11～0.20)和0.15(95 %CI：0.10～0.21)。按研究地區(qū)作為分組因素(分為國內(nèi)人群和國外人群)，共納入24項(xiàng)研究。采用REM合并效應(yīng)值，得到QCT對國內(nèi)、外人群OP檢出率分別為0.40(95 %CI：0.33～0.47)和0.68(95 %CI：0.43～0.93)，DXA則分別為0.15(95 %CI：0.12～0.19)和0.28(95 %CI：0.18～0.39)。

2.5 QCT與DXA對OP檢出率差值的Meta分析匯總

將24篇文獻(xiàn)中QCT與DXA對OP檢出率差值進(jìn)行匯總，QCT對OP檢出率減去DXA對OP檢出率得到差值，以下簡稱率差。對24篇研究中的率差進(jìn)行定量合并(見表 2)，得到合并OP檢出率差為0.25(95 %CI：0.20～0.31)。QCT和DXA對45～、60～歲和≥75歲年齡組的OP檢出率差值為0.10(95 %CI：0.06～0.14)，0.26(95 %CI：0.19～0.33)和0.30(95 %CI：0.18～0.41)，森林圖如圖 3所示。匯總得到，QCT和DXA對男性O(shè)P檢出率差為0.26(95 %CI：0.18～0.34)，在女性為0.28(95 %CI：0.17～0.39)。QCT與DXA對國內(nèi)人群OP檢出率差為0.23(95 %CI：0.17～0.29)，在國外人群為0.38(95 %CI：0.13～0.64)。

表2 QCT與DXA對腰椎OP檢出率差值的Meta分析結(jié)果匯總Table 2 Summary of Meta-analysis results of difference in OP detection rate between QCT and DXA

圖3 QCT與DXA對各年齡段腰椎OP檢出率差值Meta分析森林圖Fig.3 Forest plot of Meta-analysis of the difference of OP detection rate between QCT and DXA in different age groups

2.6 發(fā)表偏倚檢驗(yàn)

對納入的研究進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，經(jīng)過QCT對OP檢出率的研究的Egger 檢驗(yàn)(t=1.38，P=0.183)，且漏斗圖呈對稱分布，未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)意義的發(fā)表偏倚。而DXA對OP檢出率的Egger 檢驗(yàn)，t=6.05，P<0.05，提示存在發(fā)表偏倚，經(jīng)剪補(bǔ)法校正發(fā)表偏倚后DXA對OP的合并檢出率為0.075(95 %CI：0.036～0.115)，較未校正前降低。

2.7 敏感性分析

對納入的研究進(jìn)行敏感性分析以尋找離群研究，如有，剔除離群研究后再進(jìn)行合并分析，以確保結(jié)果的穩(wěn)定性。敏感性分析結(jié)果顯示，任意單個研究(包括QCT與DXA)對OP的檢出率均在OP合并檢出率的95 %CI范圍內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)明顯離群值。此外，考慮到部分研究年齡跨度較大，我們僅納入年齡標(biāo)準(zhǔn)差在10歲以內(nèi)的研究(共15篇)重新進(jìn)行年齡分組分析，結(jié)果與未剔除年齡跨度大的分析結(jié)果間未發(fā)現(xiàn)明顯差別?？紤]到地區(qū)分組分析中，納入的國外研究中研究對象均是女性，在地區(qū)分組敏感性分析中，我們僅納入國內(nèi)研究人群中針對女性的研究報告，結(jié)果與未區(qū)分性別的地區(qū)分析結(jié)果間未發(fā)現(xiàn)明顯差別。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，QCT對腰椎OP檢出率為44 %(男性為32 %，女性為45 %)，DXA的檢出率為17 %(男性為14 %，女性為24 %)。QCT對腰椎OP檢出率高于DXA，率差為0.25(95 %CI：0.20～0.31)，率差在兩性間無明顯差別，但檢出率差值隨年齡的增加而增大，并且在不同地區(qū)研究人群間差異明顯。

QCT和DXA兩種檢測手段，臨床使用習(xí)慣和側(cè)重點(diǎn)本身存在差異。DXA更側(cè)重于有針對性的對OP進(jìn)行篩查，常用于自身對照和隨訪。QCT則是一種后處理方法，即在不增加患者輻射劑量或者聯(lián)合低劑量掃描的情況下進(jìn)行回顧性分析，一般依托于常規(guī)性的肺部健康體檢，其對中國人群骨質(zhì)健康狀況判斷的應(yīng)用價值得到越來越多的關(guān)注。在我國最近的一項(xiàng)多中心大樣本研究中，使用QCT對50歲以上人群進(jìn)行OP檢出判斷，發(fā)現(xiàn)女性的OP患病率為29.0 %，與同類研究DXA檢出情況相當(dāng)，而QCT對男性的OP患病檢出率為13.5 %，比DXA(約為6.4 %)高出一倍[16-17]。DXA測量包含皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨，QCT測量的是松質(zhì)骨密度，松質(zhì)骨與年齡相關(guān)的丟失速度比皮質(zhì)骨更快，這可能使DXA發(fā)現(xiàn)OP的敏感性較QCT偏低[18]。骨質(zhì)增生、韌帶骨化、脊柱退行性變以及腹主動脈鈣化等均可導(dǎo)致脊柱后前位DXA對BMD的高估和對OP率的低估[4,19-21]。Wang等[22]的研究表明，QCT測量的體積 BMD 比DXA測得的面積 BMD 對腰椎骨折有更強(qiáng)的預(yù)測能力，但目前兩者對髖部骨折的預(yù)測能力差別尚不明確。我們的研究還發(fā)現(xiàn)，QCT與DXA對男性腰椎OP檢出率均低于女性，而QCT與DXA的OP檢出率差在男性和女性間差別不大，提示QCT與DXA間的技術(shù)差別所帶來的檢出率差異并無明顯的性別差異。

本研究中QCT對45～、60～歲和75歲及以上年齡組的腰椎OP檢出率差隨年齡的增加呈逐漸增大的趨勢。不同于QCT對腰椎OP檢出率隨年齡增大而增高，DXA對60歲以上高年齡組的OP檢出率明顯低于中青年組。Guglielmi等[23]的研究表明，QCT量化的脊柱骨小梁骨量丟失與年齡的相關(guān)性高于DXA的測量，分析原因可能是由于OP、主動脈鈣化和關(guān)節(jié)退行性變都多發(fā)生在老年人中，且隨年齡增大呈加重趨勢，而QCT對這些人群的異常識別更具敏感性[24]。本研究還發(fā)現(xiàn)QCT和DXA對國、內(nèi)外人群OP檢出率差分別為23 %和38 %。提示除了人種差別帶來的BMD差異，譬如總體來說白種人的BMD低于非洲和拉丁美洲人種, 而高于黃種人[25-26]，不同國家和地區(qū)OP的診斷標(biāo)準(zhǔn)和參照不同[27]，也可能造成國內(nèi)外人群OP檢出率的差別。

QCT和DXA測量BMD各有優(yōu)缺點(diǎn)和使用要求。譬如在最近的一項(xiàng)國內(nèi)專家共識中就指出，DXA診斷OP常選擇腰椎和髖部2個部位，以3個感興趣區(qū)中T值最低的進(jìn)行判斷；而QCT現(xiàn)階段多應(yīng)用于脊柱和髖部的判斷，并且建議其診斷OP可根據(jù)臨床需要選擇做其中一個部位即可[28]。因此，在實(shí)際臨床應(yīng)用中，如何結(jié)合醫(yī)療服務(wù)訴求和資源可及性，針對不同人群選擇合適的OP發(fā)現(xiàn)方法十分重要。

本研究存在以下不足：首先，本研究分析中未對不同的QCT或DXA機(jī)型進(jìn)行分類考慮，其對骨密度的測量結(jié)果帶來的影響仍然需要進(jìn)一步的研究。其次，QCT與DXA對腰椎OP的診斷標(biāo)準(zhǔn)本身即存在差異，可能在一定程度上影響檢出率結(jié)果的比較，并且本研究針對的OP的判斷僅基于腰椎一個部位(無全髖骨或股骨頸等)，相關(guān)檢出率并不代表人群實(shí)際的OP患病或檢出率。此外，納入的研究中缺乏多中心大樣本的研究，導(dǎo)致只能進(jìn)行部分地區(qū)和部分人群腰椎OP檢出率差異的分析與判斷。

綜上所述，本研究通過Meta分析比較和匯總兩種檢測方法對不同性別、年齡及不同地區(qū)間人群的腰椎OP檢出率和率差。研究發(fā)現(xiàn)，在不同人群特征下，QCT比DXA對腰椎OP的檢出率均更高，且檢出率差值隨年齡的增加而增大，提示QCT對高年齡組OP的早期發(fā)現(xiàn)可能具有更高的應(yīng)用價值。