林順粦，馮維波，許子花

（惠東縣人民醫(yī)院，廣東 惠州 516300）

生殖道感染是女性兒童生殖系統(tǒng)的常見病，并且多見于5歲以下的幼齡女童，常與外陰陰道感染并存[1]，其發(fā)生率約為7.4%[2]。近年來，因局部外陰部皮膚發(fā)紅、瘙癢、分泌物增多、異味等原因到婦科門診、兒科門診就診的幼齡女童患者有增多的趨勢，如此類患兒感染后不及時處理，或反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致上行感染則容易引起嚴(yán)重的并發(fā)癥及后遺癥。因此，女童生殖器感染性疾病越來越引起家長的重視。此外，有研究指出了解各類感染原、感染途徑、治療及轉(zhuǎn)歸，有助于提高對這一年齡段生殖器感染性疾病的認(rèn)識，提高保健意識，降低其發(fā)病率[3]。為了解本地區(qū)幼齡女童外陰陰道感染情況及影響因素，同時提出相應(yīng)的預(yù)防保健措施，以預(yù)防和減少幼齡女童外陰陰陰道炎的發(fā)生，本研究通過對本地區(qū)幼兒園或早教中心就讀的5歲及以下女童在體檢時留取外陰陰道標(biāo)本進(jìn)行檢測，并針對存在感染的患兒進(jìn)行相關(guān)調(diào)查，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 將本地區(qū)5所幼兒園、4所早教中心2～5歲幼齡女童體檢時發(fā)現(xiàn)的外陰陰道感染患兒93例納入A組，同期檢査無外陰陰道感染的健康小兒108例納入B組。兩組的平均年齡分別為3.54±1.25歲和3.88±1.18歲，且近14天內(nèi)未用過激素類或抗生素藥物。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并將研究內(nèi)容充分告知女童家長后簽署同意入組知情同意書。

1.2檢査方法 所有患兒均接受婦科視診，用細(xì)小無菌采樣棉拭子從女童陰道口或下1/3處取得分泌物標(biāo)本放置密封試管中，送至檢驗科，對有癥狀及分泌物異常者在視診基礎(chǔ)上取膀胱截石位，幼女撥開陰唇充分暴露陰道口后再取一份分泌物標(biāo)本送檢。

1.3 儀器和試劑 白帶分泌物聯(lián)合檢測試劑盒（湖南友哲科技有限公司），分泌物培養(yǎng)基（江門凱林生物技術(shù)有限公司），無菌采樣棉拭子（湖南友哲科技有限公司），烤片機（艾瑞生物醫(yī)藥（杭州）有限公司），革蘭染液（珠海貝索生物技術(shù)有限公司）。

1.4 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 納入標(biāo)準(zhǔn)2～7歲年齡段女童因雌激素低，外陰陰唇皮膚組織嬌嫩，陰道黏膜菲薄，上皮細(xì)胞少又缺乏糖元，且因陰道內(nèi)缺乏成年女性所具有的乳桿菌，故而以球菌如葡萄球菌、鏈球菌，桿菌如白喉桿菌、大腸埃希菌、棒狀桿菌等為主[4]，因此炎癥診斷指標(biāo)可適當(dāng)下調(diào)。清潔度：成人Ⅲ～Ⅳ為異常，兒童＞Ⅱ～Ⅳ表明有炎癥或呈病理狀態(tài)；成人分泌物中WBC個數(shù)＞15/HP為異常，兒童＞5/HP提示外陰陰道存在有特異和/或非特異性炎癥。鏡下僅見念珠菌孢子，提示為處于念珠菌帶菌狀態(tài)；如鏡下假菌絲和芽生孢子二者均可見，提示為有癥狀的念珠菌性陰道?。╒VC）。鏡下見線索細(xì)胞＜20%，考慮細(xì)菌性陰道?。˙V）的臨界狀態(tài)，鏡下見線索細(xì)胞＞20%，則考慮為BV（主要菌群為兼性厭氧和厭氧菌）。根據(jù)臨床表現(xiàn)、炎癥和菌群情況綜合判斷女童外陰陰道感染狀況。

1.4.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①類固醇治療；②抗生素治療；③糖尿病或糖耐量異常；④免疫缺陷病如腫瘤、HIV等；⑤濕疹、過敏性鼻炎、喘息/哮喘、食物過敏導(dǎo)致的消化系統(tǒng)疾?。òū忝亍⒈阊?、腹瀉、腹痛、胃食管反流、厭食、反復(fù)口腔潰瘍等），藥物過敏等與過敏相關(guān)的其他慢性疾病。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 分泌物檢測 所有涂片標(biāo)本染色后高倍鏡下檢查陰道清潔度、白細(xì)胞、線索細(xì)胞、假絲酵母菌（孢子、芽生孢子和假菌絲）、球菌和桿菌分布，可疑感染患兒的分泌物標(biāo)本增加分泌物培養(yǎng)。

1.5.2 問卷調(diào)查 設(shè)計專門的問卷調(diào)查表，主要內(nèi)容包括：①記錄患兒臨床癥狀、臨床體征、分泌物性狀等；②患兒的年齡、與患兒長期共同密切生活的家庭成員、密切家庭成員（尤其女性）的相關(guān)生殖道感染性疾病、患兒的主要護理人護理患兒外陰的方式，患兒發(fā)病前后的生活、環(huán)境和健康狀態(tài)等。由專人面對面仔細(xì)詢問患兒及家長，對發(fā)病前的誘因進(jìn)行調(diào)查。

1.6 統(tǒng)計方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。無序計數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒分泌物檢測結(jié)果 分泌物檢測結(jié)果表明，在93例有感染患兒的分泌物檢測及培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)，WBC+～++++者37例，線索細(xì)胞陽性20例（其中BV臨界狀態(tài)14例，BV 6例），念珠菌陽性36例，詳見表1。

表1 93例幼齡女童分泌物標(biāo)本檢測結(jié)果（例/%）

2.2 菌群及分離情況A組外陰陰道菌群分離后以念珠菌、球菌、大腸桿菌分離率較高，而B組則以球菌、棒狀桿菌、乳酸桿菌和大腸桿菌較高，兩組外陰陰道菌群分離率除念珠菌外其余菌種差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患兒外陰陰道菌群及分離情況（例/%）

2.3 患兒外陰陰道感染表現(xiàn)93例存在外陰陰道感染的女童臨床表現(xiàn)顯示，主觀癥狀主要有外陰陰道分泌物增多或顏色異常、局部外陰瘙癢或肛周瘙癢、分泌物有異味或局部有異味；體征方面主要為局部外陰充血、皮膚潮紅或及肛周皮膚發(fā)紅/皸裂，詳見表3。

表3 93例患兒外陰陰道感染的臨床表現(xiàn)（例/%）

2.4 問卷調(diào)查情況 在生活衛(wèi)生習(xí)慣方面，將患兒沒有每天洗澡、勤換內(nèi)褲、與成人衣物混洗等，以及穿非棉麻材質(zhì)內(nèi)褲、共用浴/澡盆、在大便后由后向前擦拭肛門等列為不良生活衛(wèi)生習(xí)慣。A組中存在生活衛(wèi)生習(xí)慣不良的患兒較B組多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；同時，對兩組患兒同住的女性家庭成員近期有無外陰陰道感染情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)A組患兒家庭成員中近期有過或正在治療外陰陰道感染者顯著多于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 生活習(xí)慣及家庭成員外陰陰道感染情況調(diào)查結(jié)果（例/%）

3 討論

由于嬰幼兒的解剖、生理特點，其外陰陰道容易發(fā)生炎癥[1]，主要歸結(jié)于：首先，因幼兒外陰尚未完全發(fā)育完善，不能遮蓋尿道口及陰道前庭，細(xì)菌容易侵入；其次，嬰幼兒陰道環(huán)境與成人不同，陰道pH在6.0～8.0，乳桿菌未成為優(yōu)勢菌，陰道抵抗力差，易受其它細(xì)菌感染，同時因幼兒衛(wèi)生習(xí)慣不良，外陰不潔、尿液及糞便污染、外陰損傷等，均可引起炎癥；此外，通過患病成人的手、衣物、毛巾、浴盆等間接傳播亦可導(dǎo)致嬰幼兒感染。

雖然女童正常菌群的特性目前仍未得到很好的定義，但Bumbuliene Z等[5]比較了有和無外陰陰道炎的青春期前女童的陰道分泌物培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，健康女童中混合培養(yǎng)不超過兩種細(xì)菌，陰道炎患者中至少有1種病原體大量分離，病原體多為化膿性鏈球菌、志賀桿菌、淋球菌、沙眼衣原體、蟯蟲等因素引起，而白念珠菌、陰道毛滴蟲感染機會較少[1,5-7]。彭剛等[8]對4048例不足18歲女童生殖器官炎癥臨床特點進(jìn)行總結(jié)分析發(fā)現(xiàn)，其感染及疾病分布有一定的年齡特點：1～6歲女童主要為非特異性外陰炎、細(xì)菌性外陰陰道炎和細(xì)菌性陰道病。本研究顯示，A組患兒分離的陰道菌群除卻念珠菌、大腸桿菌感染外，球菌等其余菌種分離率與B組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即外陰陰道感染的幼齡女童其主要病原菌以細(xì)菌為主，且受外界影響較大，如交叉感染、糞便污染等。

而在幼齡女童外陰陰道感染的誘因方面，張?zhí)伊岬萚9]對60例幼女外陰陰道炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，幼女外陰陰道感染主要發(fā)病誘因為不良的個人衛(wèi)生習(xí)慣（占75.0%）和不潔的公共衛(wèi)生環(huán)境（占15.0%）。高成珍等[10]隨機抽取1500例1～36月齡的幼女調(diào)查顯示，采用正確的外陰清潔方式可明顯降低外陰陰道感染發(fā)生率。因此，不良的衛(wèi)生環(huán)境，包括患兒母親或保育員的手、毛巾、衣物、公共場所的衛(wèi)生管理均可能導(dǎo)致感染[11]；同時，家長衛(wèi)生保健意識的淡薄也是幼女外陰陰道感染的其中一個重要病因。李群等[12]通過83例10歲以下女童生殖器感染性疾病的回顧性分析，總結(jié)加強女童衛(wèi)生護理及性知識教育，加強家長的衛(wèi)生護理知識，加強公共場所的衛(wèi)生管理，加強普法教育會大大減少女童生殖器感染疾病的發(fā)生。本研究中存在感染的患兒念珠菌檢出率高達(dá)38.7%，而無感染癥狀的小兒檢出率僅1.9%；而同時針對這部分患兒衛(wèi)生習(xí)慣及家庭成員調(diào)查后即可發(fā)現(xiàn)，有相當(dāng)一部分患兒與其家長衛(wèi)生健康觀念不足、家庭成員存在交叉感染，亦證實了這一點，因此在女童的衛(wèi)生習(xí)慣及加強家長衛(wèi)生保健意識應(yīng)該引起足夠的重視。女童外陰、陰道抵抗力雖不如成人強，但仍有其天然的保護屏障，幫助幼齡女童建立良好的衛(wèi)生習(xí)慣，糾正不良習(xí)慣，可最大限度避免間接感染、交叉感染。同時，建議女童貼身衣物盡量以全棉材質(zhì)為主或透氣良好的棉麻材質(zhì)，而已經(jīng)能夠獨立穩(wěn)定行走甚至下地跑的女童盡量不穿開檔褲。作為家長，應(yīng)從小充分引導(dǎo)幼齡女童養(yǎng)成在大便后擦拭應(yīng)從前至后的好習(xí)慣，對于已經(jīng)有較強認(rèn)知能力的女童還要注意養(yǎng)成每天清洗外陰及更換內(nèi)褲，不用公共浴盆、浴巾等好習(xí)慣。而作為醫(yī)務(wù)人員，可聯(lián)合當(dāng)?shù)貗D女兒童或居委加大衛(wèi)生宣傳教育力度，普遍提高家長、托幼人員及女童自身的衛(wèi)生健康知識，增強保健意識，正確地引導(dǎo)女童養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，并做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，避免不必要的并發(fā)癥發(fā)生，如小陰唇粘連、處女膜閉鎖等。