曹克勇，謝文雅，王其勛，張鵬

（華東師范大學(xué)附屬蕪湖醫(yī)院（蕪湖市二院）康復(fù)醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241000）

嚴(yán)重的腦卒中患者可遺留很多功能障礙，如運(yùn)動(dòng)功能障礙、認(rèn)知功能障礙、言語(yǔ)功能障礙、吞咽功能障礙、感覺(jué)功能障礙等，而運(yùn)動(dòng)功能障礙歷來(lái)最受患者和家屬重視，“能行走、走路好看”常常成為患者家屬最主要的康復(fù)訴求之一。依據(jù)臨床康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，“能行走”和下肢肌力、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、平衡功能有關(guān)，而“走路好看”則和踝背伸功能關(guān)聯(lián)很大[1]。近年來(lái)，常用針灸、推拿、西方康復(fù)治療手法、電刺激等康復(fù)技術(shù)來(lái)治療腦卒中患者踝背伸無(wú)力，但單獨(dú)使用某一療法效果卻差強(qiáng)人意。而鏡像療法在治療腦卒中偏癱上肢功能方面取得顯著成效[2-4]，受此啟發(fā)，本研究借助鏡像療法可使患者產(chǎn)生的“左右置換錯(cuò)覺(jué)”與針刺療法相結(jié)合來(lái)治療腦卒中患者踝背伸無(wú)力，取得了顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2021年10月在華東師范大學(xué)附屬蕪湖醫(yī)院（蕪湖市二院）康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的81例腦卒中偏癱患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦出血或腦梗死，病程在10月內(nèi)；②年齡30～85歲，單側(cè)肢體癱瘓伴同側(cè)踝背伸肌力≤2級(jí)，踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度正常，且踝背伸AROM≤5°；③意識(shí)清，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）評(píng)分大于23分，能配合治療；④患側(cè)下肢Brunnstrom分期I～Ⅳ期，小腿三頭肌肌張力Ashworth分級(jí)≤1+級(jí)，坐位平衡≥1級(jí)；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并和患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)障礙，無(wú)法完成治療指令；②并發(fā)嚴(yán)重臟器功能障礙及重度感染；③外傷、術(shù)后粘連導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)畸形，或其他影響運(yùn)動(dòng)功能的疾病。

入選81例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分成針刺組（27例）、鏡像組（27例）、綜合組（27例）。各組患者性別、年齡、病程、腦卒中類(lèi)型和偏癱側(cè)別等一般臨床資料無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 3組患者的一般臨床資料比較（f，±s）

表1 3組患者的一般臨床資料比較（f，±s）

組別針刺組鏡像組綜合組例數(shù)27 27 27性別（例）男15 11 14女12 16 13平均年齡（歲）62.37±11.49 63.51±10.40 64.07±10.25平均病程（月）5.37±2.72 5.30±2.73 4.96±2.53卒中類(lèi)型（例）腦梗死12 14 15腦出血15 13 12偏癱側(cè)別（例）右側(cè)偏癱13 12 16左側(cè)偏癱14 15 11

1.2 治療方法3組患者均在病情穩(wěn)定后即開(kāi)始予常規(guī)康復(fù)手法治療，針刺組在此治療基礎(chǔ)上休息5min后加針刺療法，鏡像組在此治療基礎(chǔ)上休息5min后加鏡像療法，綜合組在此治療基礎(chǔ)上依次給予針刺療法、鏡像療法，每種療法休息間隔時(shí)間均為5min。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)手法治療運(yùn)用Bobath法、PNF技術(shù)、Brunnstrom法、Rood技術(shù)，以感覺(jué)刺激、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、誘發(fā)及輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，包括：①跟腱牽伸：被動(dòng)踝背伸牽拉小腿三頭肌，緩解跟腱攣縮，對(duì)抗小腿三頭肌痙攣；②按摩：治療師用掌根摩擦患側(cè)脛前肌，由輕到重，由慢到快，增加脛前肌感覺(jué)；③刷擦：快速刷擦脛前肌，刺激感覺(jué)恢復(fù)；④按壓、叩擊：掐按或叩擊第二至第五趾跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)及趾伸肌腱，使足產(chǎn)生反射性背伸。每次30min，每天1次，每周治療5d，共6周。

1.2.2 針刺療法 對(duì)患側(cè)下肢的足三里、豐隆、懸鐘、太沖、太溪用直徑0.3mm的不銹鋼毫針直刺1～2寸，采用平補(bǔ)平瀉手法，丘虛穴透向照海穴，雙側(cè)同時(shí)進(jìn)針1～1.5寸，針刺深度根據(jù)患者胖瘦、穴位決定，以局部酸脹為度（俗稱得氣）為準(zhǔn)。每次20min，每天1次，每周5d，共6周。

1.2.3 鏡像療法（mirror therapy,MT）患者坐位，在兩腿中間放置一面45cm×45cm鏡子，健側(cè)下肢在鏡前，患側(cè)下肢在鏡后，鏡子背面與地面呈70°，從鏡中可以看到健足的成像，讓患者雙側(cè)踝關(guān)節(jié)用力同時(shí)做背伸動(dòng)作（即使患足不能主動(dòng)背伸，患者也要在腦中完成想象性背伸），在治療師的語(yǔ)言提示下，把健足鏡像想象成自己的患足，仿佛是患足在完成踝背伸運(yùn)動(dòng)；讓患者反復(fù)多次進(jìn)行踝背伸運(yùn)動(dòng)，在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中想象患足已能主動(dòng)背伸。每次治療時(shí)間為20min，每天1次，每周5d，共6周。

1.3 評(píng)定方法

1.3.1 脛前肌sEMG測(cè)定采用表面肌電測(cè)試儀ME6000（廣州三甲醫(yī)療信息產(chǎn)業(yè)有限公司生產(chǎn)）收集患側(cè)脛前肌峰值肌電信號(hào)；讓患者在仰臥位時(shí)屈髖屈膝位做最大程度踝背伸動(dòng)作，記錄3次肌電峰值，每次間隔2分鐘，取平均數(shù)為最終結(jié)果，數(shù)值越高說(shuō)明脛前肌力越好。

1.3.2 踝背伸肌力測(cè)定 采用Lovett肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分為0、1、2、3、4、5共6個(gè)等級(jí)；讓患者在仰臥位屈髖屈膝時(shí)用最大力進(jìn)行踝背伸，連續(xù)測(cè)量3次，每次間隔2分鐘，取平均數(shù)為最終結(jié)果，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明肌力越好。

1.3.3 踝背伸AROM測(cè)定 采用量角器測(cè)量踝關(guān)節(jié)活動(dòng)弧度，踝背伸正常活動(dòng)度為0～20°；讓患者仰臥位屈髖屈膝下主動(dòng)背伸踝關(guān)節(jié)，連續(xù)測(cè)量3次，每次間隔2分鐘，取平均數(shù)為最終結(jié)果，度數(shù)越大，說(shuō)明踝關(guān)節(jié)AROM越好。

1.3.4 下肢運(yùn)動(dòng)功能 采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能量表[6]評(píng)估，共17個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)指標(biāo)分3個(gè)等級(jí)：2分表示指定動(dòng)作充分完成；1分表示指定動(dòng)作部分完成；0分表示指定動(dòng)作完全不能完成；總分34分，分值越高，功能越好。

1.3.5 所有入選患者均建立研究檔案 由專人負(fù)責(zé)評(píng)定（康復(fù)醫(yī)師和治療師共同評(píng)定），包括治療前、治療6周進(jìn)行脛前肌sEMG、踝背伸肌力及踝背伸AROM、FMA-L評(píng)分測(cè)定，并對(duì)上述結(jié)果進(jìn)行比較分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)所有數(shù)據(jù)通過(guò)Kolmogorov-Smirnov（K-S檢驗(yàn)）進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，所有數(shù)據(jù)正態(tài)分布檢測(cè)結(jié)果P＞0.05；計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較均采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間比較先采用t檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，3組間比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組患者在治療中途無(wú)脫落，治療過(guò)程中也無(wú)不適表現(xiàn)。

治療前3組患者各項(xiàng)評(píng)定指標(biāo)均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。治療6周后，3組患者脛前肌sEMG、踝背伸肌力、踝背伸AROM評(píng)分、FMA-L評(píng)分均明顯高于治療前（P＜0.05）；鏡像組患者脛前肌sEMG、踝背伸肌力、踝背伸AROM評(píng)分、FMA-L評(píng)分均高于針刺組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；綜合組患者脛前肌sEMG、踝背伸肌力、踝背伸AROM、FMA-L評(píng)分均優(yōu)于鏡像組、針刺組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)詳見(jiàn)表2、表3。

表2 3組治療前后脛前肌sEMG、踝背伸肌力比較（±s）

表2 3組治療前后脛前肌sEMG、踝背伸肌力比較（±s）

注：與組內(nèi)治療前比較，①P＜0.05；第6周鏡像組與針刺組同期比較，②P＜0.05，綜合組與鏡像組、針刺組同期比較，③P＜0.05；治療6周3組間方差分析，P＜0.05。

組別針刺組鏡像組綜合組治療6周治療6周例數(shù)27 27 27時(shí)間治療前治療6周治療前治療6周治療前治療6周F值P值脛前肌sEMG（μV）47.67±12.07 136.33±34.08①51.41±12.23 158.89±33.25①②50.11±12.45 189.59±39.17①③15.23＜0.05踝背伸肌力（級(jí)）0.96±0.65 1.96±0.59①?1.04±0.65 2.62±0.49①②0.96±0.59 3.44±0.64①③44.72＜0.05

表3 3組治療前后踝背伸AROM、FMA-L評(píng)分比較（±s）

表3 3組治療前后踝背伸AROM、FMA-L評(píng)分比較（±s）

注：與組內(nèi)治療前比較，①P＜0.05；第6周鏡像組與針刺組同期比較，②P＜0.05，綜合組與鏡像組、針刺組同期比較，③P＜0.05；治療6周3組間方差分析，P＜0.05。

組別針刺組鏡像組綜合組治療6周治療6周例數(shù)27 27 27時(shí)間治療前治療6周治療前治療6周治療前治療6周F值P值踝背伸AROM（°）2.33±1.88 10.15±2.38①2.44±1.85 12.41±3.19①②2.37±1.60 17.04±3.60①③34.68＜0.05 FMA-L評(píng)分13.04±1.37 18.00±2.83①13.11±1.19 21.48±3.74①②12.96±1.32 25.04±4.69①③22.80＜0.05

3 討論

腦卒中患者踝背伸無(wú)力是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良、神經(jīng)血管萎縮，導(dǎo)致小腿脛前肌和外側(cè)肌群麻痹、小腿后部肌群痙攣進(jìn)而引起的一種并發(fā)癥[7]。踝背伸無(wú)力常常導(dǎo)致足下垂，表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)不能主動(dòng)背伸，或背伸能力下降；步行時(shí)表現(xiàn)為患側(cè)髖關(guān)節(jié)外旋，下肢高抬，拖拽患足，并把患足向外甩劃半圈，足尖與足前外側(cè)和地面接觸，即為劃圈步態(tài)。因此，腦卒中患者踝背伸無(wú)力嚴(yán)重影響步態(tài)及行走能力，而患者的步態(tài)取決于下肢肌力、平衡功能、踝背伸的能力。針對(duì)腦卒中后踝背伸無(wú)力導(dǎo)致的足下垂，國(guó)內(nèi)外進(jìn)行了大量研究[8-13]，常見(jiàn)方法有針灸、肌電生物反饋療法、康復(fù)手法訓(xùn)練、肉毒毒素注射、下肢機(jī)器人步態(tài)訓(xùn)練等，實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果證明均有療效，但患者在行走時(shí)并不感到滿意。

本研究在前人研究的基礎(chǔ)上，把簡(jiǎn)便、易推廣、療效肯定的鏡像療法和針刺療法結(jié)合起來(lái)進(jìn)行研究，取得較好療效。本研究結(jié)果顯示：①3組患者脛前肌sEMG、踝背伸肌力、踝背伸AROM評(píng)分、FMA-L評(píng)分均較治療前明顯提高（P＜0.05）；②鏡像組患者脛前肌sEMG、踝背伸肌力、踝背伸AROM評(píng)分、FMA-L評(píng)分均高于同期針刺組（P＜0.05），說(shuō)明鏡像療法治療腦卒中偏癱患者患側(cè)踝背伸無(wú)力的療效優(yōu)于針刺療法；③綜合組患者脛前肌sEMG、踝背伸肌力、踝背伸AROM評(píng)分、FMA-L評(píng)分均優(yōu)于同期鏡像組、針刺組（P＜0.05），說(shuō)明鏡像療法聯(lián)合針刺療法優(yōu)于單獨(dú)任何一種療法。

踝背伸無(wú)力導(dǎo)致的足下垂在中醫(yī)學(xué)上屬于“經(jīng)筋病”、“痿病”范疇?！秲?nèi)經(jīng)》中提出“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”，《針灸甲乙經(jīng)》中提出“陽(yáng)明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用”。針刺具有疏通經(jīng)絡(luò)、活血養(yǎng)經(jīng)等作用。主穴足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴，陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，主潤(rùn)宗筋而利機(jī)關(guān)；豐隆為足陽(yáng)明經(jīng)絡(luò)穴，氣血匯聚，可治下肢痿痹；肝主筋，筋不得濡養(yǎng)則四肢萎廢或痙攣拘急，故取肝經(jīng)原穴太沖，平肝潛陽(yáng)、調(diào)暢氣機(jī)；太溪、丘墟、照海是局部取穴，起疏通局部氣血的作用；懸鐘為八會(huì)穴之髓會(huì)，可舒筋活絡(luò)、治下肢痿痹。

鏡像療法（mirror therapy,MT）又稱鏡像視覺(jué)反饋療（mirror visual feedback,MVF）是基于重復(fù)想象力和心理訓(xùn)練的一種運(yùn)動(dòng)表象訓(xùn)練，早期最初運(yùn)用在幻肢痛患者疼痛治療中，之后多用于腦卒中后上肢功能及手功能的康復(fù)研究；崔微[14]、朱迪[15]等對(duì)腦卒中患者偏癱下肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行研究，而對(duì)腦卒中后踝背伸無(wú)力的研究則更少[16]。

目前認(rèn)為鏡像療法的原理是：①通過(guò)不斷的視覺(jué)反饋刺激人腦主要運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，影響皮質(zhì)的電活動(dòng)及興奮性，促進(jìn)腦功能重塑，誘發(fā)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)；通過(guò)操作性訓(xùn)練，增強(qiáng)其感受器，效應(yīng)器的能力，促進(jìn)本體感覺(jué)的進(jìn)一步提高，治療前給予病人心理支持、暗示等增加其主動(dòng)康復(fù)的意愿。②大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)連接復(fù)雜，部分運(yùn)動(dòng)神經(jīng)起源于健側(cè)并延伸到患側(cè)，受試者在獨(dú)立或輔助下進(jìn)行雙側(cè)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，能廣泛激活運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)，可以易化患側(cè)部分運(yùn)動(dòng)通路，促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。

鏡像療法在視覺(jué)刺激基礎(chǔ)上應(yīng)用軀體感覺(jué)輸入來(lái)輔助運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，利用鏡像裝置，將健側(cè)肢體活動(dòng)的畫(huà)面復(fù)制到患側(cè)，患者通過(guò)這樣視覺(jué)反饋，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)觀察，模仿以及再學(xué)習(xí)。鏡像療法可以通過(guò)將患者注意力轉(zhuǎn)移到患側(cè)肢體，增加肢體存在感并結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作，在患側(cè)肢體被“治愈”的錯(cuò)誤圖像刺激下，多次反復(fù)訓(xùn)練。

綜上所述，鏡像療法結(jié)合針刺療法是一種簡(jiǎn)單、有效的神經(jīng)康復(fù)治療方法，可有效提高腦卒中偏癱患者踝背伸能力、改善踝關(guān)節(jié)功能，且成本低、操作簡(jiǎn)便，值得臨床推廣。但本研究也存在樣本量少、療程短等不足，還需擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)療程做進(jìn)一步研究。