郭慶杰，齊鵬，張強(qiáng)

（濱州市人民醫(yī)院，山東 濱州 256600）

腦卒中是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致功能障礙和死亡的主要原因[1]，是我國(guó)中老年人的常見(jiàn)病，隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，致死率明顯下降，而致殘率較高。在我國(guó)，新發(fā)的腦卒中病例每年大約兩百萬(wàn)人，但70%～80%的幸存病例會(huì)留有日常生活障礙[2]，給社會(huì)和家庭帶來(lái)極大負(fù)擔(dān)。多數(shù)腦卒中偏癱患者經(jīng)正規(guī)康復(fù)治療后可實(shí)現(xiàn)步行，而偏癱上肢恢復(fù)慢且預(yù)后不容樂(lè)觀，據(jù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)病半年內(nèi)約1/3～2/3的腦卒中患者仍遺留偏癱上肢障礙[3]，導(dǎo)致這些患者的日常生活不能自理。電針可改善腦卒中偏癱患者上肢功能，但由于電針的波形種類較多等問(wèn)題，療效不一。而懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是在不穩(wěn)定的狀態(tài)下，通過(guò)誘發(fā)人體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，從而激活神經(jīng)肌肉的一種新的訓(xùn)練方法，在骨骼肌肉系統(tǒng)疾病及體育領(lǐng)域應(yīng)用廣泛。近年來(lái)，許多研究者將其擴(kuò)展至腦卒中的康復(fù)，有研究顯示，懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練不僅能夠提高偏癱患者的步行能力，還在改善其平衡功能與日常生活能力上有顯著療效[4]。且目前國(guó)內(nèi)將懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)用于偏癱上肢的研究不多。故為提高偏癱患者上肢功能障礙的療效，本研究特采用電針聯(lián)合懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療偏癱患者上肢功能障礙，以期提供一種新的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月～2021年6月在我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的住院患者56例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各28例。對(duì)照組男20例，女8例；年齡33～78（56.3±14.6）歲；病程14～120（31.1±24.4）天；腦卒中類型：腦出血16例，腦梗死12例；基礎(chǔ)疾病類型：高血壓病21例，2型糖尿病0例，高血壓合并2型糖尿病4例；上肢Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能分期為Ⅰ期含14例、Ⅱ期含9例、Ⅲ期含3例、Ⅳ期含2例，MMSE評(píng)分21～30（27.89±2.54）分。試驗(yàn)組男19例，女9例；年齡39～75（55.7±10.7）歲；病程10～67（26.9±17.0）天；腦卒中類型：腦出血12例，腦梗死16例；基礎(chǔ)疾病類型：高血壓病20例，2型糖尿病3例，高血壓合并2型糖尿病4例；上肢Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能分期：Ⅰ期含12例，Ⅱ期含10例，Ⅲ期含3例，Ⅳ期含3例，MMSE評(píng)分23～30（26.96±2.33）分。兩組患者在年齡、性別、腦卒中類型、基礎(chǔ)疾病、病程等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)了本研究。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)與《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中“中風(fēng)”的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合，同時(shí)經(jīng)過(guò)顱腦CT或MRI證實(shí)[5]。西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)上符合1996年在中華神經(jīng)科雜志上制定的腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，偏癱和上肢功能障礙符合《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為首次確診，單側(cè)病灶。②生命體征穩(wěn)定，神志清楚，病程在6個(gè)月內(nèi)。③在Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能分期上，偏癱上肢和手的分期均在V期以下，但對(duì)側(cè)上肢沒(méi)有異常。④認(rèn)知功能正常（簡(jiǎn)易智力狀態(tài)量表（Mini-Mental state examination,MMSE）中學(xué)及以上≥24分，小學(xué)≥20分，文盲≥17分），能較好的配合康復(fù)訓(xùn)練。⑤自愿加入本課題，簽署康復(fù)治療知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①因各種原因不能配合康復(fù)訓(xùn)練，如認(rèn)知功能下降、患精神疾病等。②心、腦、腎等重要器官功能嚴(yán)重障礙者。③顱腦外傷、顱內(nèi)腫瘤等原因所致的上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙。④偏癱上肢有金屬植入或皮膚潰瘍者。

1.4 治療方法 將常規(guī)的藥物治療、一般康復(fù)治療與電針治療應(yīng)用于對(duì)照組；在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)用于試驗(yàn)組。各種治療方法按我科治療師安排的時(shí)間進(jìn)行治療，無(wú)先后順序的限制。具體方法如下：

1.4.1 藥物治療 主要是做好腦卒中的二級(jí)預(yù)防，如給予降壓、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、降糖等治療。

1.4.2 一般康復(fù)治療①良肢位擺放：患者臥床期間采用的抗痙攣體位，每2h變換一次體位。②運(yùn)動(dòng)療法：根據(jù)患者肢體情況，行肌力增強(qiáng)訓(xùn)練、上下肢隨意運(yùn)動(dòng)易化訓(xùn)練、上肢分離運(yùn)動(dòng)誘發(fā)訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等，40min/次，1次/天，5天/周，共4周。③作業(yè)療法：給予滾筒、磨沙板、體操棒等作業(yè)治療，40min/次，1次/天，5天/周，共4周。④物理因子治療：神經(jīng)肌肉電刺激、蠟療、氣壓治療等，每項(xiàng)30min/次，1次/天，5天/周，共4周。

1.4.3 電針治療 兩組患者均給予電針治療。一般采用頭針聯(lián)合體針的治療方法，頭針一般選擇百會(huì)及病灶側(cè)頂顳前斜線，體針以手陽(yáng)明經(jīng)為主，取肩髃、肩髎、手三里、曲池、外關(guān)、合谷等[8]，根據(jù)患者具體情況隨證加減，選取10個(gè)穴位左右。具體如下：患者取仰臥位，75%酒精局部消毒，使用華佗牌針灸針，行針得氣后，連接電針儀（G6805-A型,上海華誼牌），選擇疏密波，調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度（患者耐受情況為度），30min/次，1次/天，5天/周，共4周。

1.4.4 懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 試驗(yàn)組給予懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，具體如下：（1）開鏈運(yùn)動(dòng)：懸吊帶連接于患側(cè)肘上，患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸直。以患者感覺(jué)肩、肘關(guān)節(jié)處于放松狀態(tài)為宜。固定好懸吊帶后，根據(jù)患者上肢運(yùn)動(dòng)功能情況，決定各關(guān)節(jié)訓(xùn)練時(shí)間，同時(shí)設(shè)置不同的難度，使患者完成各關(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)范圍的運(yùn)動(dòng)。①仰臥位下做肩關(guān)節(jié)外展訓(xùn)練。②健側(cè)臥位下行主被動(dòng)肩關(guān)節(jié)前屈后伸訓(xùn)練。③坐位下行肩關(guān)節(jié)水平內(nèi)收及外展訓(xùn)練，并給予磨砂板、滾筒、撿木釘?shù)茸鳂I(yè)訓(xùn)練。（2）閉鏈運(yùn)動(dòng)：坐位，懸吊帶連接于患側(cè)手部，手部向下壓懸吊帶的同時(shí)，使患側(cè)肩關(guān)節(jié)保持于不同角度的前屈及后伸位，并行肩關(guān)節(jié)圓周運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行短時(shí)程的本體感覺(jué)訓(xùn)練。開鏈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間：30min。閉鏈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間：10min，共40min/次，1次/天，5天/周，共4周。

1.5 觀察指標(biāo)主要指標(biāo)：FMA-UE和FTHUE-HK。次要指標(biāo)：CSS和MBI。

1.5.1 Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（Fugl-Meyer Assessment Upper Extremity Scale,FMA-UE）[9]該量表共包括33個(gè)上肢運(yùn)動(dòng)條目，對(duì)偏癱側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定，每項(xiàng)最高2分，最低0分，2分：能完成規(guī)定的動(dòng)作，0分：完全無(wú)法完成，1分介二于者之間。總分：0-66分?？偡?jǐn)?shù)越高說(shuō)明上肢功能越好。

1.5.2 偏癱上肢功能測(cè)試（香港版）（Hong Kong Edition of Functional Test for the Hemiplegic Upper Extremity,FTHUE-HK）[10]該測(cè)試共7個(gè)等級(jí)。除第1等級(jí)外，第2～7等級(jí)均有2個(gè)測(cè)試活動(dòng)，共12個(gè)測(cè)試活動(dòng)。每個(gè)測(cè)試活動(dòng)都給予示范和口令指導(dǎo)，患者必須通過(guò)每級(jí)的兩個(gè)測(cè)試活動(dòng)，才能升級(jí)。FTHUEHK能較好地評(píng)價(jià)腦卒中患者將偏癱上肢運(yùn)用到日常生活的能力，等級(jí)越高說(shuō)明上肢功能越好。

1.5.3 腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分（China Stroke Scale,CSS）[11]評(píng)分表包含手肌力、上肢肌力、下肢肌力、意識(shí)等八個(gè)方面，總分最高得分45分，最低得分0分，分?jǐn)?shù)越高表明其神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。

1.5.4 改良Barthel指數(shù)（Modified Barthel Index,MBI）[12]包括二便控制、穿衣、修飾、行走、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、如廁等10個(gè)評(píng)定項(xiàng)目，得分在0-100分之間，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明日常生活活動(dòng)能力越好。

2 結(jié)果

2.1 FMA-UE評(píng)分比較 治療前，兩組患者FMA-UE評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），治療4周后，兩組患者FMA-UE評(píng)分均較治療前明顯提高（P＜0.05），且試驗(yàn)組提高較對(duì)照組明顯（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后FMA-UE評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組患者治療前后FMA-UE評(píng)分比較（±s，分）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

組別對(duì)照組試驗(yàn)組例數(shù)28 28治療前17.57±12.67 19.36±12.96治療后31.61±13.77①40.96±12.67①②

2.2 FTHUE-HK分級(jí)比較治療前，兩組患者FTHUE-HK分級(jí)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），治療4周后，兩組患者FTHUE-HK分級(jí)均較治療前明顯提高（P＜0.05），且試驗(yàn)組提高較對(duì)照組明顯（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后FTHUE-HK分級(jí)比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后FTHUE-HK分級(jí)比較（±s，分）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

組別對(duì)照組試驗(yàn)組例數(shù)28 28治療前1.75±0.93 1.89±0.99治療后2.64±1.03①3.43±1.17①②

2.3 CSS評(píng)分比較 治療前，兩組患者CSS各項(xiàng)評(píng)分及CSS總分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），其中，意識(shí)和水平凝視功能兩組患者治療前后得分均為0，（因本研究納入標(biāo)準(zhǔn)為神志清楚，認(rèn)知功能正常的患者，所以納入本研究的患者意識(shí)均正常，同時(shí)納入本研究的患者水平凝視功能均正常，故該兩項(xiàng)評(píng)分為0）。經(jīng)過(guò)4周的治療后，兩組患者的面肌與言語(yǔ)評(píng)分比治療前都有明顯的下降（P＜0.05），而治療后試驗(yàn)組與對(duì)照組比較沒(méi)有明顯的下降（P＞0.05），此結(jié)果表明電針對(duì)腦卒中患者中樞性面癱和失語(yǔ)或構(gòu)音障礙的患者療效明確，而懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練則無(wú)明顯療效；治療4周后，兩組患者上肢肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力評(píng)分及CSS總分均較治療前明顯下降（P＜0.05），且試驗(yàn)組下降較對(duì)照組明顯（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后CSS各項(xiàng)評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組患者治療前后CSS各項(xiàng)評(píng)分比較（±s，分）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

組別對(duì)照組試驗(yàn)組例數(shù)28 28時(shí)間治療前治療后治療前治療后面肌1.39±0.50 0.39±0.5①1.50±0.51 0.46±0.50①③言語(yǔ)1.46±2.00 0.68±0.9①1.54±1.88 0.54±1.17①③上肢肌力4.39±1.17 3.21±1.26①4.54±1.17 2.57±1.10①②手肌力5.21±1.34 3.79±1.4①5.07±1.30 2.82±1.28①②下肢肌力4.21±0.96 2.82±0.90①4.25±0.84 2.29±0.81①②步行能力4.86±1.01 3.64±1.25①4.71±0.71 2.93±1.25①②總分21.54±4.38 14.54±4.20①21.61±4.48 11.61±4.32①②

2.4 MBI評(píng)分比較 治療前，兩組患者M(jìn)BI評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），治療4周后，兩組患者M(jìn)BI評(píng)分均較治療前明顯提高（P＜0.05），且試驗(yàn)組提高較對(duì)照組明顯（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后MBI評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表4 兩組患者治療前后MBI評(píng)分對(duì)比（±s，分）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

組別對(duì)照組試驗(yàn)組例數(shù)28 28治療前39.21±15.41 39.50±17.14治療后56.14±17.02①66.29±12.36①②

3 討論

腦卒中是由于腦血管病變引起的局限或全面性腦功能障礙的臨床癥候群。隨著人們生活水平的提高，由于人們對(duì)高血壓、糖尿病、高脂血癥等對(duì)腦血管的危害認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致腦卒中的發(fā)病率逐年升高。而偏癱是由于病灶側(cè)皮質(zhì)脊髓束損傷所致的一側(cè)肢體上下肢癱瘓，是腦卒中常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)功能障礙，由于大部分患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙屬于一過(guò)性反應(yīng)，隨著腦卒中的恢復(fù)相應(yīng)癥狀會(huì)得到逐步緩解，然而上肢功能的恢復(fù)往往滯后于下肢功能，其中又以手功能的恢復(fù)最緩慢，主要是因?yàn)樵诖竽X皮層中，控制上肢功能的神經(jīng)其投射區(qū)域較大，且皮質(zhì)脊髓束與部分運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元之間大部分是單突觸的聯(lián)系。當(dāng)腦卒中發(fā)生后，中樞神經(jīng)與其傳導(dǎo)通路的損傷都會(huì)導(dǎo)致上肢功能的恢復(fù)非常困難。

研究表明，人腦具有較強(qiáng)的可塑性，康復(fù)訓(xùn)練能使病灶側(cè)皮質(zhì)脊髓束修復(fù)，增加其致密性，改善其形態(tài)結(jié)構(gòu)，從而促進(jìn)偏癱上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[13]，因此臨床一般是以康復(fù)訓(xùn)練為主，但是常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療周期較長(zhǎng)，患者依從性與主動(dòng)性不理想，故近年來(lái)，涌現(xiàn)出很多康復(fù)治療方法用于偏癱上肢的治療，如強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法、鏡像療法、運(yùn)動(dòng)想象療法、經(jīng)顱磁刺激等[14]，這些方法大多存在一些局限，如強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法對(duì)患者手功能要求較高，鏡像療法和運(yùn)動(dòng)想象療法的具體操作方案和評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)等無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)效果仍有待提高。

針灸作為傳統(tǒng)康復(fù)治療方法已廣泛應(yīng)用于腦卒中的康復(fù)治療。針刺通過(guò)改善大腦卒中中心區(qū)及缺血半暗帶區(qū)域的血流、提高卒中局部抗炎效應(yīng)、增強(qiáng)海馬體的記憶過(guò)程、調(diào)節(jié)多種凋亡信號(hào)通路起到抗細(xì)胞凋亡等作用從而促進(jìn)腦卒中患者功能恢復(fù)[15]。電針是在傳統(tǒng)針刺的基礎(chǔ)上，通過(guò)電針儀輸出脈沖電流，針刺得氣后，通以微量電流，從而起到治療作用[16]。電針通過(guò)有效的電刺激，輸入電信號(hào)，增強(qiáng)外周感覺(jué)，將信息反饋給大腦，從而促進(jìn)大腦的重塑[17]。針刺患肢對(duì)側(cè)頂顳前斜線可以激活受損腦區(qū)，加速腦功能重建，加強(qiáng)中樞神經(jīng)與周圍神經(jīng)的聯(lián)絡(luò)，從而改善上肢功能[18]。針刺手三里、外關(guān)、合谷等穴可疏通經(jīng)絡(luò)，誘發(fā)腕關(guān)節(jié)及手指各關(guān)節(jié)的伸展，從而抑制上肢屈肌痙攣模式，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)。同時(shí)可通過(guò)刺激傳入神經(jīng)元，促使沖動(dòng)的釋放，使神經(jīng)反射得到提高，并可調(diào)節(jié)局部的血流速度，從而提高上肢帶肌和上肢及手部各肌肉的協(xié)調(diào)性及靈活性[19]。針刺臑俞、肩三針、天宗等肩關(guān)節(jié)周圍穴位，改善肩周肌肉的張力和促使其恢復(fù)活力，降低肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生[20]，同時(shí)可使臟腑氣血輸注于上肢，諸穴位合用具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血的作用[21]，因此可提高上肢的運(yùn)動(dòng)功能。

懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是使用懸吊裝置進(jìn)行的一種物理治療方法，通過(guò)誘發(fā)本體感覺(jué)輸入、神經(jīng)和肌肉激活技術(shù)、肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練等，從而使核心肌群的穩(wěn)定性和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)控制能力得到提高[22]。軀干是身體活動(dòng)的基礎(chǔ)，這將為四肢的運(yùn)動(dòng)提供支點(diǎn)，有利于上肢和下肢的協(xié)調(diào)和融合[23]。上肢的運(yùn)動(dòng)依賴于軀干核心肌群及肩關(guān)節(jié)周圍肌群和上肢各肌肉的協(xié)調(diào)作用，因此近端關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是功能性運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)[24]。而將懸吊訓(xùn)練裝置應(yīng)用于偏癱上肢，在減重及不穩(wěn)定的情況下對(duì)偏癱上肢的開、閉鏈的主被動(dòng)訓(xùn)練，使肩關(guān)節(jié)周圍肌群的穩(wěn)定性得到提高，神經(jīng)肌肉的控制水平和本體感覺(jué)也得到提高[25]；同時(shí)減少了偏癱上肢的共同運(yùn)動(dòng)和聯(lián)合反應(yīng)，強(qiáng)化正確的運(yùn)動(dòng)模式[26]，提高肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減少代償運(yùn)動(dòng)的發(fā)生，改善偏癱上肢的控制能力，從而提高偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者接受4周治療后，CSS、FMA-UE、FTHUE-HK、MBI評(píng)分均較組內(nèi)治療前改善，且試驗(yàn)組改善較對(duì)照組明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示電針聯(lián)合懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可降低腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度，明顯改善腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力。推測(cè)原因?yàn)閮烧呔梢种漂d攣模式，強(qiáng)化正確的運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)，提高偏癱上肢控制能力。同時(shí)兩者均能改善患者的感知覺(jué)，提高患者上肢的感覺(jué)輸入功能。兩者聯(lián)合具有協(xié)同作用。

綜上所述，電針聯(lián)合懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可明顯改善腦卒中偏癱患者上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力，安全有效，值得推廣。但由于懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)患者的身體素質(zhì)及主動(dòng)性要求較高，有些患者尚不能接受，故不能取代神經(jīng)發(fā)育療法等常規(guī)康復(fù)治療技術(shù)。同時(shí)由于本研究存在不足如樣本量較小、觀察周期短、未進(jìn)一步隨訪等，尚需開展大樣本量、多中心的研究進(jìn)行驗(yàn)證。