李子龍 何 蕾 胡滟琦 金子開(kāi) 夏澤華 張玉才

安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038

肺居胸腔之中，縱隔兩側(cè)，左右各一，其位最高，覆蓋于五臟六腑之上，因而有“肺為華蓋”之說(shuō)。肺系疾病主要包括鼻、喉、氣管、肺等部位的疾患，病變部位涉及較廣[1-2]。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)調(diào)查，2012年至2017年全國(guó)因呼吸系統(tǒng)疾病減少的壽命降幅為20.0%，以慢阻肺為主的呼吸系統(tǒng)疾病占我國(guó)城鎮(zhèn)居民疾病死亡率第四位，40歲以上患病率約為9.9%[3-4]。此外，由于空氣污染日益加重、人類平均壽命的增加和人口的老齡化，使得肺系疾病的發(fā)病率進(jìn)一步升高[5-6]。因此，探究張玉才教授臨床辨治肺系疾病用藥規(guī)律，尋找針對(duì)肺系疾病的診療方藥，提高肺系疾病的診治水平，具有重要的實(shí)際意義和明顯的臨床效益。張玉才教授師承“新安王氏醫(yī)學(xué)”第五代傳人王樂(lè)匋先生，從事中醫(yī)臨床與教學(xué)工作五十余年。文章基于Office 2010與SPSS Modeler 18.0、SPSS Statistics 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)、聚類分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析等，旨在探究張玉才教授臨床辨治肺系疾病用藥規(guī)律，尋找針對(duì)肺系疾病的診療方藥，提高肺系疾病的診治水平。

1 資料和方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：病患具有肺系疾病的相關(guān)癥狀，中醫(yī)診斷為感冒、咳嗽、肺癆、喘癥、肺脹等一系列肺系疾病；具有完整的病案記錄，包括主訴、現(xiàn)病史、既往病史、中醫(yī)診斷信息及處方用藥等。排除標(biāo)準(zhǔn)：病案信息記錄不完整或處方信息記錄模糊不清、難以辨識(shí)者；合并其它嚴(yán)重疾病者；未使用中藥復(fù)方治療者；無(wú)復(fù)診和療效不明確者。

1.2 處方來(lái)源與篩選 本研究以2019年4月至2021年4月張玉才教授在安徽中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)醫(yī)堂門診部出診處方為來(lái)源進(jìn)行篩選與整理，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所搜集資料進(jìn)行整理，共篩選肺系疾病處方93張。

1.3 處方數(shù)據(jù)錄取 按照處方排除與納入標(biāo)準(zhǔn)選出符合要求的處方納入Excel 2010表格中。藥物分類采用《中藥學(xué)》[7]中分類作為標(biāo)準(zhǔn)，藥物命名依據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》[8]進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，建立張玉才教授治肺系疾病數(shù)據(jù)庫(kù)。錄入時(shí)采用雙人獨(dú)立審核制，以確保錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.4 研究方法 在對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行描述性分析的基礎(chǔ)上[9]，加以運(yùn)用SPSS軟件通過(guò)Apriori、Carma等算法[10]進(jìn)行藥物之間關(guān)聯(lián)性分析與聚類分析，尋找中藥之間的聯(lián)系和規(guī)律，發(fā)現(xiàn)它們之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系，進(jìn)一步分析張玉才教授論治肺系疾病的用藥規(guī)律特色。

2 結(jié)果

2.1 藥物類別及用藥頻次分析 對(duì)張玉才教授93張肺系疾病處方中的藥物頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，共涉及175味中藥，累計(jì)用藥1214次。其中出現(xiàn)頻次大于等于15次的藥物共計(jì)27種，累計(jì)用藥762次，詳見(jiàn)表1。排名位于前3位分別為桔梗、前胡、款冬花。藥類排名前3位分別是解表藥、補(bǔ)虛藥、化痰藥，詳見(jiàn)表2。

表1 處方中使用頻次15及以上的藥物情況表

表2 張玉才教授辨治肺系疾病用藥類別統(tǒng)計(jì)

2.2 高頻藥物聚類分析 分析得到張玉才教授辨治肺系疾病高頻用藥聚類圖，如圖1所示，并將高頻藥物聚類為兩大類、四中類、七小類。其中白術(shù)—陳皮—佛手—麻黃聚為一類，赤芍—荊芥—杏仁—浙貝母—紫蘇葉聚為一類，川貝母聚為一類，黨參—防風(fēng)—桂枝—黃芪—青皮—薏苡仁聚為一類，茯苓—甘草—黃芩—生姜—細(xì)辛聚為一類，桔?！疃ā昂陷揖蹫橐活?，桑白皮—紫蘇子聚為一類，從表3可以直觀看出張玉才教授辨治肺系疾病常用的藥物配伍組合。

圖1 張玉才教授辨治肺系疾病高頻藥物聚類圖

2.3 高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.3.1 高頻藥物二項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 設(shè)置支持度≥10%，置信度≥85%，對(duì)使用頻次達(dá)15次及以上的27味高頻藥物進(jìn)行二項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析計(jì)算，將結(jié)果根據(jù)置信度由高到低排序，得到張玉才教授辨治肺系疾病常見(jiàn)的高頻藥物配伍模式，詳見(jiàn)表4。其中陳皮—青皮—佛手和前胡—細(xì)辛—麻黃—桔?！阖惸笧榛舅幗M。

表3 張玉才教授辨治肺系疾病高頻藥物聚類分析結(jié)果

表4 張玉才教授辨治肺系疾病高頻藥物二項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析(排名前12位)

2.3.2 高頻藥物三項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 將最低條件支持度設(shè)置為10%，最小規(guī)則置信度設(shè)置為85%，對(duì)使用頻次達(dá)15次及以上的27味高頻藥物進(jìn)行三項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析計(jì)算，將結(jié)果根據(jù)置信度由高到低排序，詳見(jiàn)表5?？梢园l(fā)現(xiàn)主要配伍為前胡、細(xì)辛、麻黃、桔梗、紫菀等，體現(xiàn)了張玉才教授以化痰平喘為主，擅用止咳平喘藥的特點(diǎn)。

表5 張玉才教授辨治肺系疾病高頻藥物三項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析(排名前12位)

2.3.3 高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)狀圖 運(yùn)用SPSS Modeler 18.0將高頻用藥關(guān)聯(lián)規(guī)則以可視化網(wǎng)絡(luò)圖的形式展現(xiàn)，圖中線條粗細(xì)表示藥物之間相關(guān)性的高低，節(jié)點(diǎn)的顏色以區(qū)分藥物的功效，如圖2所示。結(jié)合藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則、聚類分析等方法得出張玉才教授辨治肺系疾病的核心方：桔梗、前胡、細(xì)辛、款冬花、浙貝母、白術(shù)、紫菀、陳皮、青皮、麻黃、黃芪、佛手、黨參、桂枝。

圖2 張玉才教授治肺系疾病高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)狀圖

3 討論

自20世紀(jì)90年代以來(lái)，數(shù)據(jù)挖掘在名老中醫(yī)專家經(jīng)驗(yàn)整理、中藥配伍研究、方劑、針灸臨床應(yīng)用研究中已被廣泛采用[11]。據(jù)相關(guān)研究[12-15]表明，在肺系疾病的診療過(guò)程中適當(dāng)運(yùn)用中醫(yī)藥可以明顯改善患者的臨床癥狀，提高治療效果。

張玉才教授認(rèn)為肺為嬌臟，所謂嬌者，不但因其不耐寒熱，也還因其發(fā)病后易虛易實(shí)、虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)[16]。肺系疾病分虛實(shí)兩端，虛在于氣陽(yáng)不足，肺陽(yáng)虛的成因主要有四個(gè)方面：即肺氣虛弱，氣虛及陽(yáng)；外邪襲肺，傷及肺陽(yáng)；痰瘀內(nèi)停，耗損肺陽(yáng)；它臟陽(yáng)虛，累及肺陽(yáng)。實(shí)在于氣機(jī)郁滯、痰濁(飲)阻滯、血脈閉塞等，此與少陽(yáng)病特點(diǎn)有類同之處，故可從少陽(yáng)論治肺系疾病。肺系疾病病種雖多，但其臨床表現(xiàn)不出咳、痰、喘三端。有聲無(wú)痰為咳，有痰無(wú)聲為嗽，咳而上氣為喘、為哮，痰濁阻遏則咳喘并作，三者不易截然分開(kāi)，常兼而為患。對(duì)咳、痰、喘的成因，張玉才教授總結(jié)為肺氣上逆、痰濁內(nèi)阻與瘀血停滯，應(yīng)采取理氣化瘀，和痰降逆之治法。且張玉才教授在多年的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，反復(fù)發(fā)生、經(jīng)久不愈的肺系疾病在辨治中應(yīng)把“以臟調(diào)竅、臟竅并治”作為首要治療原則。肺氣通于鼻，鼻為肺之竅，在生理上，若肺氣宣通，則鼻竅通利，嗅覺(jué)靈敏；在病理上，若外邪犯肺，輕則鼻翼扇動(dòng)，鼻塞流涕，重則嗅覺(jué)失常，呼吸困難；在治療上應(yīng)注重宣肺通竅，疏風(fēng)清熱。

對(duì)張玉才教授教授辨治肺病醫(yī)案數(shù)據(jù)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，頻數(shù)排名靠前的藥物依次為：桔梗、前胡、款冬花、細(xì)辛、陳皮、紫菀等；頻數(shù)排名靠前的藥物類別依次為：解表藥、補(bǔ)虛藥、化痰藥、止咳平喘藥、理氣藥等。單味藥出現(xiàn)頻率最高者為桔梗與前胡。桔梗，味苦、辛，性平，歸肺經(jīng)，功效宣肺祛痰、利咽排膿，本藥可通過(guò)宣肺以化痰，來(lái)促進(jìn)肺中之痰濁盡數(shù)排出，善治風(fēng)熱咳嗽痰多，咽喉腫痛，以治療慢性阻塞性肺部疾病同時(shí)又兼夾痰濕較為適宜。前胡，味苦、辛，性微寒，歸肺經(jīng)，《本草綱目》記載“前胡，乃手足太陰、陽(yáng)明之藥，與柴胡純陽(yáng)上升，入少陽(yáng)、厥陰者不同也。其功長(zhǎng)于下氣，故能治痰熱喘嗽、痞膈嘔逆諾疾。氣下則火降，痰亦降矣，所以有推陳致新之績(jī)，為痰氣要藥”。其功效散風(fēng)清熱，降氣化痰，多用于風(fēng)熱咳嗽痰多，痰熱喘滿，咯痰黃稠。此二者相合，共奏止咳平喘，清肺化瘀之功。其次出現(xiàn)頻率高者為款冬花與細(xì)辛?？疃ㄎ缎?、微苦，性溫，歸肺經(jīng)，功效潤(rùn)肺下氣、止咳化痰；主要用于咳喘的治療，特別用于慢性支氣管炎咳嗽，并用于哮喘及哮喘性支氣管炎，臨床上用治新久咳嗽、喘咳痰多、勞嗽咳血居多。細(xì)辛味辛，性溫，歸心、肺、腎經(jīng)，本藥功效以祛風(fēng)、散寒、通竅止痛、溫肺祛痰為主，臨床常用于治風(fēng)寒感冒、頭痛、牙痛、鼻塞鼻淵、風(fēng)濕痹痛、痰飲喘咳?？疃ㄖ髟谥箍龋?xì)辛重在祛痰，二藥合用，為化痰止咳之佳品。陳皮，味辛、苦，性溫，歸脾、肺經(jīng)，功效長(zhǎng)于理氣開(kāi)胃，燥濕化痰，符合《金貴要略》中“治氣塞短氣”。紫菀，味辛、苦，性溫，歸肺經(jīng)，具有潤(rùn)肺下氣、消痰止咳之功效，潤(rùn)肺宜蜜炙用，臨床常用于痰多喘咳、新久咳嗽。陳皮燥濕化痰、紫菀止咳潤(rùn)肺，二藥合用，一燥一潤(rùn)，一化一消，相得益彰，可達(dá)痰祛、肺宣、氣利之功效。從高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)狀圖中可知桔梗、前胡、細(xì)辛為常用基本處方，三藥聯(lián)用具有益氣溫陽(yáng)平咳喘，溫中培元治肺脹之功效，能較好體現(xiàn)張玉才教授辨治肺系疾病配伍嚴(yán)謹(jǐn)，用藥輕靈，立法重清化，四兩撥千斤的學(xué)術(shù)思想。

采用現(xiàn)代信息技術(shù)對(duì)中醫(yī)醫(yī)案進(jìn)行分析總結(jié)，探索中醫(yī)藥的治療規(guī)律，是目前中醫(yī)臨床研究中比較活躍的領(lǐng)域[17]。本研究運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，探究張玉才教授辨治肺系疾病用藥規(guī)律，不僅可以總結(jié)出其對(duì)肺系疾病審證重求因與立法重清化的論治特色，用藥倡輕靈的施治特點(diǎn)，同時(shí)從一個(gè)新的角度認(rèn)識(shí)其學(xué)術(shù)思想，從而能更好地將其學(xué)術(shù)思想應(yīng)用于臨床。