廣州醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510130

大黃首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，為蓼科植物掌葉大黃、唐古特大黃或藥用大黃的干燥根和根莖[1]。該藥能蕩滌腸胃，推陳致新，力猛善行，走而不守，斬關奪門，有“將軍”之美譽[2]，是臨床上最為常用的藥物之一，但因其藥性迅猛而列為下品[3]。人民衛(wèi)生出版社出版的《中藥學(第2版)》[2]教材里對大黃功效的總結：瀉下攻積，清熱瀉火，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)，利濕退黃?，F(xiàn)今不少學者亦以此為玉律，認為大黃有“清熱利濕[4]”功用。然筆者以為其中大黃利濕這一功用卻有不妥，今對此論述于下。

1 教材釋義之謬誤

對于大黃利濕功效的解釋，書中以茵陳蒿湯而言其能治療濕熱黃疸，以八正散而言其能治療濕熱淋證[2]。但方劑學中，對茵陳蒿湯用大黃的解析卻是“佐以大黃瀉熱逐瘀，通利大便，導瘀熱從大便而下”[5]，并未提及利濕祛濕之處；而對八正散用大黃的解析雖然是“大黃蕩滌邪熱，并能使?jié)駸釓拇蟊愣ァ盵5]，但此中也有偏頗，蓋濕病者，以發(fā)汗、利小便為其主要邪之出路，而未提及利大便以祛濕熱之法[6]。

2 濕當“發(fā)汗”與“利小便”機制考究

濕者，濕水同類，在天為雨露，在江河為水，在土中為濕，二者易于相合，但水屬液體而有質有形，濕為氣體有質無形[7]；濕邪為病，有內(nèi)外因之分，外因者，感受天地之濕，自表傳來；內(nèi)因者，或形寒飲冷，或酒客中虛[7]。濕病以外濕為主，則發(fā)汗為基本治法，以內(nèi)濕為主，則利小便為基本治法[6]。《素問·湯液醪醴論》亦有以“開鬼門，潔凈府”為治水濕之法，而所謂“鬼門”是指汗孔，“開鬼門”即為發(fā)汗，“凈府”是指膀胱，“潔凈府”即通利小便[8]。而清代錢天來亦認為對于濕熱黃疸，無汗與小便不利是發(fā)黃之原因[9]，這也間接說明了發(fā)汗、利小便是濕邪主要出路。

2.1 發(fā)汗法 朱丹溪在《格致余論》中言曰：“(外濕)凡受必從外入，多自下起，以重腿腳氣者多，治當汗散?！薄督饏T要略》之“痙濕暍病脈證”篇中，有“風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解”“濕家身煩疼，可與麻黃加術湯，發(fā)其汗為宜”，而此間之風濕者，外濕也，依仲景之意，當治以發(fā)汗也。在《金匱要略》“水氣病脈證并治”篇中，亦有“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，發(fā)汗乃愈”，而濕水同源，依仲景之法，水病之部位以腰分上下，腰上之水，治以汗法也。

2.2 利小便 《金匱要略》中有“太陽病，關節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(一作緩)者，此名濕痹。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便?！?此內(nèi)外合濕之證，濕邪內(nèi)阻影響膀胱氣化而小便不利，濕趨大腸則大便反快，其內(nèi)濕不去則陽氣不足外達而祛外濕，唯利其小便以除內(nèi)濕，待陽氣一通，則外濕亦除[6]。葉天士在治溫病中有“通陽不在溫，而在利小便”之說，而陳光淞以為:“通陽不在溫而在利小便……蓋此語專屬濕溫，熱處濕中，濕蘊熱外，濕熱交混，遂成蒙閉，斯時不開，則熱不由達，開之以溫，則又助其熱。”[10]此即是濕熱之病的治療大法，亦是利小便也[11]。李仲愚[12]前輩認為，內(nèi)濕者由于病者脾、腎素虛，體內(nèi)過剩之水分而不能正常排泄，停滯于肌表或體內(nèi)而成為濕淫之疾，故當治以溫脾補腎、調胃和中、利水除濕，但他也強調，內(nèi)濕溢于上者，也宜發(fā)汗解表，但總不離發(fā)汗與利小便。

3 大黃無利濕功用議

3.1 大黃功效考 大黃一藥，首出《神農(nóng)本草經(jīng)》，書中言：“下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟?！薄端幤坊x》中則言：“(大黃)專攻心腹脹滿，胸胃蓄熱，積聚痰實，便結瘀血，女人經(jīng)閉。”可見大黃主要在通利腸胃，不論瘀血、宿食、燥結，而并無利尿之功，更無發(fā)汗之效，因此亦無利濕之用。

同時，大黃所治積聚痰濕、便結瘀血、留飲宿食，皆為有質有形之邪物，繆希雍亦云其“除實熱燥結，下有形積滯之要品”[13]，而濕為氣體有質無形[7]，故利濕之說實難茍同?；蛞浴侗静菥V目》中“(大黃治)下利赤白，里急腹痛，小便淋瀝”，當是有利尿利濕之效，然須知書中仍有“實熱燥結，潮熱譫語，黃疸，諸火瘡”，故知其證當是熱實為主，依胡希恕老師所言“水火進退”之理論，“火進者，濕自然退”[14]，熱實則燥結，此所以大承氣湯用芒硝之意，蓋大便燥結，非潤燥無以通腑。而小便淋瀝，是熱而非濕也，如《諸病源候論》所概括其是由腎虛膀胱熱所致[15]，故大黃所以治小便淋瀝者，非利小便也，乃是祛瘀熱也。

且黃煌教授運用大黃時，所謂的“大黃舌”乃是“口燥舌黃，舌質堅老而紅，甚或舌面起紅刺，舌苔黃，或見焦黃”[16]，由此舌象可知，大黃適應證者，乃熱盛津燥也，何濕之有？而有學者亦在其論文中總結大黃的主要功用在于瀉下攻積、清熱涼血、瀉火解毒、祛瘀通經(jīng)，而未重點談及利濕之功效，雖其在文中也提及利濕退黃功效，但其實討論的是大黃退黃護肝之功，而未及利濕[17]。

再者，觀大黃常用諸方中，三承氣湯方，不論大小承氣湯還是調胃承氣湯，皆是陽明腑實熱結之證，其中，大承氣湯治陽明腑實證，小承氣湯治陽明腑實輕證，而調胃承氣湯治陽明胃腸燥熱證[5]；大柴胡湯方中用大黃，旨在配伍枳實以瀉陽明熱結[5]；而大陷胸湯方，雖治水熱互結之結胸證，卻是燥屎內(nèi)結而小便不通，熱結大腸而水結膀胱，用大黃配合芒硝意為通腑瀉熱，而逐水者，實則甘遂也。

另外，從現(xiàn)代醫(yī)學角度看，大黃主要藥物成分為蒽醌類、二苯乙烯類、苯丁酮類、色原酮類、鞣質類、多糖類等[18]，其現(xiàn)代藥理作用主要有瀉下、抗炎、止血、抗氧化、降血糖、降血脂，并未提及利尿、發(fā)汗等祛濕作用[19]。

3.2 大黃祛瘀熱所以治黃疸 言大黃有利濕之功，多源于茵陳蒿湯治黃疸。如黃疸一病，《傷寒雜病論·陽明病脈證并治》中以為“此為瘀熱在里，身必發(fā)黃”，《諸病源候論·急黃候》言：“脾胃有熱，谷氣郁蒸，因為熱毒所加，故卒然發(fā)黃”，《景岳全書》亦曰：“陽黃證多以脾濕不流，郁熱所致，必須清火邪，利小水”，故可知其主要病因乃是瘀熱內(nèi)結所致。而大黃清熱而能祛瘀，故茵陳蒿湯選而用之，而非因其有利尿利濕之功。從現(xiàn)代醫(yī)學角度分析，大黃之所以能退黃，在于大黃能疏通肝內(nèi)毛細膽管，促進膽囊收縮，并使奧狄氏括約肌舒張，從而增加膽汁分泌[20]。其次，大黃通過瀉下作用，阻斷膽紅素的腸肝循環(huán)，減少膽紅素重吸收[21]，而非通過通利小便而起作用。然仲景所言“諸病黃家，但利其小便”，則茵陳蒿湯一方，倘若無利尿之藥，何以治黃疸？蓋《藥類法象》中言“(梔子)治心煩懊惱而不得眠，心神顛倒欲絕，血滯而小便不利。”山梔子具有利尿通淋的功能，能夠使得患者排尿困難及小便不暢的癥狀得到有效緩解[22]。同時，現(xiàn)代藥理研究表明，梔子可發(fā)揮降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫及利尿、鎮(zhèn)痛消炎功效[23]。這皆明確說明了梔子的利尿作用。《名醫(yī)別錄》言：“(茵陳)通身發(fā)黃，小便不利，除頭熱，去伏瘕?！爆F(xiàn)代研究證明，茵陳其藥理功效包括利膽、保肝、抗病原微生物、利尿、解熱、抗炎、降血壓、降血脂、抗腫瘤、鎮(zhèn)痛、調節(jié)新陳代謝、抗骨質疏松兼能保護神經(jīng)[24]，明確提出了其利尿作用。同時，也有研究認為，茵陳有較強利尿作用，因此水、電解質紊亂者不宜長期大劑量使用[25]。故茵陳蒿湯中，以茵陳、梔子清熱利小便以祛濕。

4 小結

大黃為臨床一味猛藥，是證而用之可效如桴鼓。然醫(yī)家對其功效總結，卻有偏頗之處，其確有瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)之功，但并無利濕之效，蓋利濕之法，不離發(fā)汗、利小便，而此二用皆為大黃所不得，而其所以治淋、治黃疸，皆是因其有祛瘀熱之功。孫思邈有言：“人命至重，有貴千金，一方濟之，德逾于此?！惫手尾≈?，當審之慎之，而所治之方，皆由諸藥以成，所以每方每藥，對其性味歸經(jīng)，尤其功效，當明之知之，不可有絲毫偏誤，而害人之命也，茲所以此文章撰寫之所求也。