孫洋馨1 許 洋2 王彥麗2 公為亮2* 袁從芳 倫志彩 張曉云

1 .山東省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，山東 濟南 250014；2.山東省臨沂市中心醫(yī)院，山東 臨沂 276400；3.山東省莒縣中醫(yī)醫(yī)院，山東 莒縣 276500

急性髓系白血病(acute myelogenous leukemia，AML)包括所有非淋巴細胞來源的急性白血病，是造血系統(tǒng)的髓系原始細胞克隆性惡性增值性疾病，診斷標準參照WHO 2016造血和淋巴組織腫瘤分類標準，外周血或骨髓原始細胞≥20%是診斷AML的必要條件，但當患者被證實有克隆性重現性細胞遺傳學異常時，即使原始細胞<20%，也應診斷為AML[1]。規(guī)范的誘導化療是治療AML的首選方案，筆者在臨床實踐中發(fā)現化療配合抗腫瘤中成藥針劑輔助可提高療效，旨在從中西醫(yī)結合治療AML提供新的聯合方案。注射用血栓通主要成分為三七總皂苷，包括多種皂苷單體 Rb1、Rg1、Re、Rd 及三七皂苷R1等[2-3]，具有多靶點抗腫瘤作用。復方苦參注射液是從苦參、白土苓提取制成的中藥制劑，是惡性腫瘤臨床常用的輔助藥物。苦參的主要活性成分苦參堿具有消炎、抗菌、調節(jié)免疫功能的作用，可有效抑制白血病腫瘤細胞的增殖，并促進其凋亡[4]。

人體內血清乳酸脫氫酶(LDH)活性水平可充分反映富含LDH細胞的增殖、代謝等生物學特征[5]。白血病患者中LDH水平的升高是由正常組織的惡性轉化引起，且腫瘤細胞中基因的調節(jié)失衡，導致LDH合成量增加。此外，腫瘤細胞中的LDH水平會在細胞損傷和能量代謝異常條件下會升高。研究[6]顯示，化療前白血病組患者LDH水平較對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。有研究[7]對急性髓系白血病患者血漿以及細胞中VEGF水平進行分析，初始發(fā)病與復發(fā)患者血清以及細胞中VEGF水平均高于健康對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?；谝陨侠碚?，筆者認為血清VEGF和LDH水平是反映AML腫瘤負荷的一項指標，可作為判斷AML療效及預后的可靠參考指標。

通過對我院AML患者(包括初診和緩解期的患者)與正常血清LDH和VEGF水平進行檢測，觀察三七總皂苷和復方苦參注射液聯合化療治療AML的臨床療效，分析其治療對血清LDH和VEGF的影響，現報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2013年7月至2020年6月我院血液科收治的AML患者(M3型患者除外)60例，所有患者均需經血常規(guī)、血生化、出凝血檢查、骨髓細胞形態(tài)學檢查、免疫分型、染色體核型和分子學檢測等明確診斷。其中，男性35例，女性25例，最小11歲，最大68歲。將所有患者隨機分為對照組和治療組。對照組30例，男性17例，女性13例，年齡14～66歲，平均年齡(52.9±2.8)歲；治療組30例，其中男性18例，女性12例，年齡15～68歲，平均年齡(55.4±3.5)歲。對照組和治療組病程、年齡、性別和實驗室檢查值等均無顯著性差異(P>0.05)，且所有病例均完成治療。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：均確診為AML；患者知情同意，依從性良好。排除標準：骨髓增生異常綜合征轉化 AML；急性早幼粒細胞白血??；合并心肝腎等重要臟器功能嚴重異常；既往有精神類疾病史。

1.2 治療方法 根據AML患者情況，選用適合的誘導緩解方案，方案如下。

DA方案：DNR45 mg·m-2·d-1×d1-3+Ara-C100 mg·m-2·d-1×d1-7；

HA方案：HHT2 mg·m-2·d-1×d1-5+Ara-C150 mg·m-2·d-1×7d1-7；

IA方案：IDA12 mg·m-2d-1×d1-3+Ara-C120 mg·m-2·d-1×d4-10；

MA方案：MITmg·m-2d-1× d1-3+Ara-C100 mg·m-2·d-1×d1-7。

對照組和治療組化療基礎方案一致，治療組自治療之日起在對照組治療的基礎上聯合靜脈滴注：注射用血栓通(凍干)300 mg配入5%葡萄糖注射液250 mL聯合復方苦參注射液20 mL配入5%葡萄糖注射液250 mL，1日1次,共用14 d。

1.3 并發(fā)癥和對癥支持治療 治療兩組按指南要求常規(guī)應用碳酸氫鈉等漱口液。化療期間患者均加強對癥支持治療，注意心臟功能的檢測，并給予止吐、保肝、護胃和保心等藥物，同時給予水化、堿化和利尿治療。骨髓抑制時，根據患者血常規(guī)檢查指標給予對癥處理，重視血小板輸注，預防重要臟器尤其是腦出血發(fā)生，給予粒細胞集落刺激因子注射液升高粒細胞。體溫超過38℃時，對留取標本進行細菌和真菌等微生物培養(yǎng)，注意查找感染源，必要時行胸部CT等影像學檢查，及時給予抗菌藥物和抗真菌藥物[8]。

1.4 標本采集與測定 對照組和治療組，分別于治療前及治療后第14天清晨采集空腹靜脈血5 mL，肝素抗凝處理后，以2000 r/min離心10 min，分離得到上層血清，保存至-70 ℃冰箱備用，用于VEGF水平檢測。同時空腹抽取外周靜脈血2 mL，用于LDH水平檢測。VEGF測定采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測，LDH檢測應用全自動生化分析儀。

1.5 療效指標 療效指標主要有臨床癥狀、外周血紅細胞分類、血常規(guī)、骨髓象、血清VEGF 和LDH，分別于化療前及化療后第14天檢查并詳細記錄。

1.6 療效判定 按張之南和沈悌主編的《血液病診斷及療效標準》[8]對患者的血常規(guī)、外周血紅細胞分類和骨髓象等結果以及療效評價進行判定，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、未緩解或進展，CR及PR為有效，按WHO制定的標準確定。

1.7 統(tǒng)計學方法 用SPSS 22.0 軟件對數據進行分析，計數資料應用χ2檢驗，計量資料應用t檢驗，t檢驗采用均數加減標準差的方式表示。P<0.05表示兩組有顯著性差異，結果有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組有效率為83.3%，對照組有效率為60.0%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.02，P<0.05)。見表1。

表1 兩組AML患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組治療前后LDH和VEGF變化水平比較 兩組患者治療前血清LDH和VEGF水平無顯著性差異，治療后血清LDH和VEGF均低于對照組，具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

表2 兩組治療前后血清LDH和VEGF水平比較 (分，

2.3 兩組不良反應發(fā)生率比較 兩組不良反應有骨髓抑制、惡心、嘔吐、發(fā)熱(>38 ℃)等，不良反應發(fā)生率分別為83%和80%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

急性髓系白血病患者血清LDH水平的升高，反映了組織受損和快速細胞更新的情況，其與白血病腫瘤細胞的數量有關，能夠反映體內腫瘤負荷情況。VEGF作為特異性血管通透性誘導因子和內皮細胞有絲分裂原在血管形成中發(fā)揮著重要作用。它已被證明在急性白血病細胞中的高表達會促進疾病的發(fā)生和發(fā)展，其含量水平可作為診斷及預后判斷的重要因素[9-10]。因此，通過實時監(jiān)測急性髓系白血病患者血清LDH和VEGF能夠反映體內腫瘤負荷情況。三七總皂苷具有多靶點、高效、低毒的抗腫瘤特點，馮磊等[11]研究通過AML小鼠模型證實三七皂苷SR1可以抑制AML細胞VEGF表達水平，從而抑制腫瘤細胞的增殖和轉移。李響等[12]證實三七總皂甙能顯著抑制人急性髓系白血病細胞模型增殖并能有效促進其凋亡。鄭文球和朱敏[13]證實三七皂苷R1除可抑制人白血病細胞株HL-60細胞生長外，還誘導細胞凋亡，抗腫瘤作用機制很可能與凋亡調節(jié)基因p53的上調和Bcl-2的下調有關[14]。研究[15]顯示苦參堿注射液與抑制miR-125b的表達有關，其輔助化療可有效提升AML的治療效果，并能減輕毒副反應。復方苦參注射液[16]與化療藥物聯用安全有效，81.8%的AML患者得到臨床緩解并減輕了化療藥物不良反應，其作用機制與復方苦參注射液可以促進線粒體中Prdx3和細胞質中Prdx2的表達，降低AML細胞內ROS水平，抑制AML細胞增殖，促進AML細胞凋亡有關。

本研究證實，治療組VEGF和LDH下降幅度較對照組更大，可能與注射用血栓通和復方苦參注射液的抗腫瘤、提高免疫力作用有關。但中成藥針劑成分復雜，對其中藥活性成分還需進一步研究。因此，還需根據自身藥理作用的特點，進行更加深入的臨床藥理學研究。

三七總皂苷和復方苦參注射液聯合化療治療AML可顯著降低機體腫瘤負荷，降低血清VEGF和LDH水平，減輕臨床癥狀，提高患者生活質量。因此，三七總皂苷和復方苦參注射液聯合化療治療AML值得在臨床進一步推廣應用。本研究還證實血清 VEGF和LDH水平可作為判斷AML療效及預后的可靠參考指標。