林偉蘭1，2 余巖雁1，2 潘鵬燕1，2 劉穎儒1，2 林妙惠1，2 葉 潛1，2 葉 玲2

1.福建中醫(yī)藥大學(xué),福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004

張子和，名從正，字子和，生于岐黃世家，自幼從父學(xué)醫(yī)，21歲即懸壺問業(yè)，《中國(guó)醫(yī)籍考》言其曰：“專探歷圣之心，闡發(fā)千載之秘”。讀研經(jīng)典，深得為醫(yī)之道，審證精詳，不泥古法，銳意創(chuàng)新，有《儒門事親》一書傳世，既有《黃帝內(nèi)經(jīng)》以降中醫(yī)學(xué)精華的積累，也有個(gè)人智慧及經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶，其思維模式獨(dú)特，醫(yī)學(xué)理論精辟，同時(shí)也反應(yīng)了張子和大膽的創(chuàng)新精神及豐富的臨證實(shí)踐，在咳嗽的治療上，子和亦獨(dú)具卓見，用藥精簡(jiǎn)，效顯而佳，其觀點(diǎn)足資今人借鑒,今細(xì)研之，攝其精華以求為當(dāng)代醫(yī)家治療咳嗽一病擴(kuò)充辨治思路。

1 正其名

“嗽與咳，一證也”，張子和開篇即點(diǎn)明觀點(diǎn)，咳與嗽名雖異然義實(shí)同，非以陰陽分之，并以《內(nèi)經(jīng)》為考，《素問·咳論》只論嗽未提及咳，但又分別于“五臟生成篇、診要經(jīng)終、示從容篇”談及咳嗽，他篇又只言咳不言嗽，可知咳非有別于嗽，咳即是嗽也?，F(xiàn)代醫(yī)家亦認(rèn)為咳為有聲無痰，嗽為有痰無聲，然臨床二者常并見之，故并稱指同一疾病[1]，同時(shí)，咳嗽既作為獨(dú)立的肺系疾病之一，亦做為癥狀出現(xiàn)在其他疾病中。

2 咳嗽病位非止乎肺，非獨(dú)寒邪所致

2.1 病位非止乎肺 子和認(rèn)為，《靈樞》十二經(jīng)，惟有太陰肺經(jīng)云:肺脹滿,膨膨而喘咳,余十一經(jīng)則不言，由此可知咳嗽自古歸之于肺，其要確實(shí)在肺。然咳嗽一病病機(jī)虛實(shí)夾雜，并非皆由肺而來，如《素問·咳論》言五臟六腑皆有咳，可知他臟之陰陽失衡可循經(jīng)影響至肺臟，并敘述五臟六腑之邪傳變至肺所致咳嗽之病因病機(jī)、臨床癥狀，為后世論述內(nèi)傷咳嗽奠積一定的基礎(chǔ)。

2.2 六氣皆令人咳，非獨(dú)寒也 經(jīng)言:皮毛者,肺之合也。又言：其寒飲食入胃,從脾脈上至于肺則肺寒,肺寒則內(nèi)外合邪，因而客之，則為肺咳。皮毛為一身之表，邪氣侵襲人體常先受之，而肺與皮毛相表里，皮毛受邪，易進(jìn)而入肺，并有注解言邪為寒氣；或是因進(jìn)食寒冷之物，寒氣客胃，因“手太陰之脈……還循胃口，上膈屬肺”，在胃之邪氣循經(jīng)上干于肺，內(nèi)外寒邪相合，肺失宣降則咳。子和指出一些醫(yī)家只見此篇所論，即斷言咳嗽是因寒而起，然子和在“九氣感疾更相為治衍”云:“夫天地之氣常則安，變則病，而況人稟天地之氣, 五運(yùn)迭侵于其外,七情交戰(zhàn)于其中?！笨芍擞谔斓刂g生長(zhǎng)壯老已，而天地非獨(dú)寒一邪爾，故子和稟《內(nèi)經(jīng)》氣論而釋六氣司化之常與六氣之變，講述六氣皆能嗽人，如厥陰司天,客勝則耳鳴掉眩,甚則咳，此為風(fēng)咳等等，以此闡明其“六氣皆能嗽人，毋拘以寒述”的觀點(diǎn)。當(dāng)代研究[2-3]亦表明咳嗽的致病因素除寒邪外，亦有可能為風(fēng)邪、燥邪、痰邪等。

3 咳嗽的辨證論治

3.1 治療咳嗽處方 張從正主張以“汗、吐、下”三法來治療疾病，他認(rèn)為病非人身素有，或外感或內(nèi)生，皆由邪氣使然，邪氣在身則宜速攻速去。在對(duì)咳嗽的治療中，子和尤常以涌吐法甚或吐下并用來展開治療。子和治療六氣所致咳嗽用方歸納見表1。

表1 子和治療六氣所致咳嗽方藥

3.2 治咳因人制宜 子和認(rèn)為治療咳嗽還應(yīng)因人而異，考慮病人的社會(huì)背景、家境等狀況。如富貴之人涎嗽多為進(jìn)食肥甘厚味所致，熱痰郁肺使之然，可用攻法，治療上，先用獨(dú)圣散吐之，后服用人參散、通圣散加半夏止其嗽，再服大人參丸化痰，同時(shí)應(yīng)該注意飲食禁忌：忌酸、辣、油膩、生、硬及熱物；而貧人之咳嗽，析其病因，多為外感所致，風(fēng)冷寒濕之氣過而為淫，若人體質(zhì)素虛或邪氣太盛則傷于人體，肺失宣降，故見咳嗽，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“秋傷于濕，冬生咳嗽。”可用寧神散、寧肺散加白術(shù)，但如若平人可及，面赤煩冤半響，此即邪氣郁久化熱化火，火邪傷肺所致，此時(shí)當(dāng)辨其當(dāng)下證型而治之。然，古方治療今病未必全然適合，但其治療思路仍可借鑒。滄海桑田，當(dāng)今社會(huì)相較之前人大異，子和之治咳分貧富的思想在當(dāng)下自是應(yīng)有所拓展，除考慮其貧富外，還應(yīng)綜合考慮其所任職業(yè)、工作環(huán)境、個(gè)人生活習(xí)慣所帶來的影響，根據(jù)病人當(dāng)下情況調(diào)整治療方案，方能見效。

3.3 攻法在咳嗽中的運(yùn)用

3.3.1 病由邪生，攻邪已病 《呂氏春秋》有言：“人之受病，如寇入國(guó)，不先逐寇而先撫循，適足以養(yǎng)寇而擾黎民也?！弊雍椭尾≈鞴バ?，所創(chuàng)“攻邪”理論對(duì)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展、進(jìn)步產(chǎn)生了廣泛的影響，甚至波及國(guó)外。在長(zhǎng)期以溫補(bǔ)為用的當(dāng)時(shí)，其說似乎過于激烈，其實(shí)不然。攻邪理論非無源之水，其取乎《靈樞》《素問》之學(xué)，發(fā)揮于仲景，充實(shí)于完素，完善于從正。經(jīng)言：謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五臟，疏其氣血，令其調(diào)達(dá)，而致和平?？梢姽バ耙嚯`屬于“和”的范疇。發(fā)汗、催吐、瀉下是子和攻邪的三個(gè)主要方法，如他所言：處之者三，出之者亦三也。子和將《內(nèi)經(jīng)》的攻邪理論大力闡揚(yáng)推衍，認(rèn)為“有邪積之人而議補(bǔ)者，皆鯨湮洪水之徒也。先論攻其邪，邪氣去則元?dú)庾詮?fù)也?！倍人砸嗳弧！度彘T事親》中記錄有劉氏一男子，勞嗽咯血，痰黏臭難聞，服麻黃根、寧神散等未有好轉(zhuǎn)，張從正先施吐法，用獨(dú)圣散使痰涌出，后囑其時(shí)飲涼水防汗出過多而傷津，最后予以桂苓甘露散、人參半夏丸清濕熱，化痰涎，數(shù)日即愈。

3.3.2 治嗽常用涌法，力求去邪不傷正 子和認(rèn)為，而凡在上者皆可吐之，并于攻中求巧，法中寓法，力求邪去而正不傷。人生病皆由體內(nèi)有邪，故皆可攻之，而咳嗽病位多在肺，其病位多在上，邪在上者皆可涌之。涌吐法亦名撩痰，可治療上焦之痰飲、宿食，從上而越，取效直接而迅速。然子和所言七方十劑之中，獨(dú)不見涌劑，《內(nèi)經(jīng)》言：高者因而越之，木郁則達(dá)之。宣者，升而上也。涌即為宣劑。也說明吐法是通過宣發(fā)全身氣機(jī)而達(dá)到治病效果。子和常用涌吐法治療咳嗽，如一二十余歲男子，勞嗽數(shù)年，因家貧未曾診治，子和予苦劑涌吐之，次以舟車、浚川大下之，更服重劑，瘥。又一男子二十余歲，勞嗽咯血，咳吐物黏臭難聞，春夏加重，秋冬稍緩，伴寒熱往來，盜汗如水，曾服用麻黃根、敗蒲扇等無好轉(zhuǎn)，又服寧神散、寧肺散，咳依舊，子和先以獨(dú)圣散涌之，其痰狀如雞黃，汗隨痰出，病者昏聵三日，概正氣借助藥力祛邪外出，耗氣使然，后時(shí)時(shí)予以涼水，精神漸好，飲食漸進(jìn)，更予人參半夏丸、桂苓甘露散調(diào)之，不日而愈。又如子和遇一七八歲羸弱男童，夏月病嗽，子和欲涌之，家人恐其不勝，未允，后因飲苦酒，飲后大吐，吐后嗽止，苦屬涌劑，此亦為涌法也。然吐法從上而越，其勢(shì)較劇，吐之不當(dāng)，則易發(fā)生他病，為人所不悅，以致廢置湮沒，被束之高閣，發(fā)展緩慢[4-5]。

3.3.3 注重調(diào)養(yǎng)，方隨證變 “藥不能久服，中病即止，攻后調(diào)養(yǎng)，以復(fù)元?dú)狻?。子和認(rèn)為使用涌吐法治療咳嗽后還應(yīng)注意調(diào)養(yǎng)，知常達(dá)變。如富貴之人吐訖，服人參散等止嗽后，還應(yīng)忌酸、油膩食物、生食、較硬的食物以及熱食。又如貧人咳嗽，使用寧神散、寧肺散后，忌法同前。而男子?jì)D人咳逆則忌大寒大熱，宜清淡飲食以養(yǎng)胃氣。此外，非所有咳嗽皆用攻法，如一婦人病嗽10月余，子和細(xì)查后辨之為濕嗽，處方六味：陳皮、當(dāng)歸、甘草、白術(shù)、枳殼、桔梗。白術(shù)、陳皮理氣健脾，燥濕化痰；當(dāng)歸補(bǔ)血和血，為婦人常用藥；枳殼理氣，桔梗宣肺祛痰，枳殼、桔梗二藥一宣一降，又可調(diào)理肺之宣發(fā)肅降；加甘草補(bǔ)益脾氣、祛痰止咳、調(diào)和諸藥；六藥共奏理氣除濕，解急和經(jīng)之效，三服貼然效。

4 子和治咳用藥規(guī)律

4.1 方藥來源 《儒門事親》全書內(nèi)容前呼后應(yīng)，觀點(diǎn)一致，論述與醫(yī)案相互印證，然醫(yī)案有方無藥，方藥獨(dú)集一卷。方劑多來源于精選古方以符今用，或收集的驗(yàn)方或自裁新方等，尤顯子和方藥學(xué)術(shù)精粹。為進(jìn)一步理解子和治療咳嗽的思想，將《儒門事親》所涉及主證為咳嗽，且有明確藥物的方劑，不限劑型，使用Microsoft Excel 2007收集整理。

4.2 整理結(jié)果 遍閱全書，通過整理共得到治療以咳嗽為主證且方藥完整、使用方法明確的方劑共31首，涉及中藥77味，總頻次198次，其中頻次前4的中藥為甘草(14次)、生姜(10次)、人參(9次)、白術(shù)(8次)。藥物屬性以寒性為主，平、溫性次之，藥味主要以甘、辛、苦為主。藥物歸經(jīng)按頻次高低排序頻次前3的依次為肺經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)。

4.3 子和用藥規(guī)律 通過以上結(jié)果可知子和治療咳嗽用藥精簡(jiǎn)，寒熱并用，肺脾同調(diào)?！度彘T事親》中涉及治療咳嗽的方劑共31首，涉及中藥總頻次198次，平均每首處方6.39味，說明子和用藥精簡(jiǎn)，組方慎密。所用藥物四氣以寒、平、溫性為主，咳嗽一病病因繁雜，病機(jī)虛實(shí)夾雜[6]，子和治之合平、寒涼、溫?zé)嶂缘闹兴幱谝粻t，以制其性，獨(dú)取其用，防助邪或者傷正，既令藥物寒熱之偏性得以緩和而免傷脾胃，又可令藥物的功效得以發(fā)揮，如《靈樞·官能》言：“寒與熱爭(zhēng)，能合而調(diào)之，虛與實(shí)鄰，知決而通之，左右不調(diào)，把而行之，明于逆順，乃知可治，陰陽不奇，故知起時(shí)。審于本末，察其寒熱……”，相反相成中蘊(yùn)含調(diào)和陰陽之意。31首方劑中所涉及藥物其味以甘、辛、苦為多，歸經(jīng)主要以肺、脾、胃為主，《素問·臟氣法時(shí)論》言：“辛散，酸收，甘緩，苦堅(jiān)，咸軟”， 辛可宣肺，苦可降肺，甘可補(bǔ)肺，宣、降、調(diào)、補(bǔ)并施，子和用藥既顧肺宣發(fā)肅降之特性，又甘緩補(bǔ)嬌肺，與此同時(shí)甘能補(bǔ)益和中，《醫(yī)學(xué)啟源》曰:“脾胃:味甘補(bǔ),苦瀉;氣溫補(bǔ),寒涼瀉?！备饰稙殛?氣溫亦屬陽,甘溫合用可補(bǔ)脾胃陽氣。又子和治療該病頻次最高的前四位藥：甘草、生姜、人參、白術(shù)，此四味藥蘊(yùn)含四君子湯加減，四君為補(bǔ)益脾胃基礎(chǔ)方，可見子和治療咳嗽除宣肺外尤重調(diào)補(bǔ)脾胃氣機(jī)，肺、脾、胃三臟同調(diào)?？人砸徊。∥恢髟诜?，涉及中焦。肺位于脾胃之上，與之位置相近，二者生理病理密切相關(guān)；再，五行中，肺金為脾土之母，肺之嬌臟有賴脾胃生化精微濡養(yǎng)；又痰為咳嗽中藥病理因素之一，而脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器，可知治療咳嗽一病，肺與中焦脾胃同治非無源之水，這也與子和治療疾病重視調(diào)補(bǔ)脾胃的思想相符[7]。

5 結(jié)語

咳嗽雖大多非危癥，選方用藥仍需謹(jǐn)慎，有人自幼咳嗽，雖然久治不愈，但用藥尚可，尚不會(huì)危及生命；亦有咳嗽不久，胡亂用藥而至咳嗽轉(zhuǎn)危的情況。子和謙遜，在治療咳嗽方面頗多獨(dú)到之見，雖用藥皆效，仍言：上法雖然已幾于萬全，然臨證用藥時(shí)亦當(dāng)結(jié)合病者之老幼強(qiáng)弱,虛實(shí)肥瘦之異，臨時(shí)審定權(quán)衡，方隨證變。可知子和辨證用藥之謹(jǐn)慎。受社會(huì)背景、歷史條件的影響，子和遣方用藥特殊，自古褒揚(yáng)、貶謗皆有，子和雖獨(dú)創(chuàng)一說，但并未偏執(zhí)一隅，而是博采眾家之長(zhǎng)，有是證用是藥，然在治療咳嗽方面的成就鮮為人知，故筆者撰文介紹，以饗同道。