陳 歡 耿文婧 趙 敏

石家莊市人民醫(yī)院中醫(yī)科，河北 石家莊 050030

自全球爆發(fā)新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease-19,COVID-19)以來(lái)，感染人數(shù)已累計(jì)超過(guò)兩億，兒童也是COVID-19的主要感染人群之一。隨著病原學(xué)檢測(cè)的開(kāi)展，兒童患者數(shù)有明顯增多趨勢(shì)[1]，并且出現(xiàn)了重癥[2]及新生兒病例[3]。2021年1月初COVID-19在石家莊地區(qū)爆發(fā)流行，其中不乏兒童甚至新生兒感染者。筆者按中醫(yī)理論對(duì)石家莊市人民醫(yī)院收治的COVID-19患兒的臨床信息、證候特征、發(fā)病特點(diǎn)及證型演變進(jìn)行總結(jié)，為準(zhǔn)確辨證施治提供理論依據(jù)，進(jìn)而指導(dǎo)療效評(píng)價(jià)及病后防復(fù)。本研究通過(guò)了石家莊市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(批件號(hào)：2021第82號(hào))。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2021年1月12日至2月12日本院兒科收治的確診新型冠狀病毒肺炎，并接受中醫(yī)會(huì)診指導(dǎo)治療的患兒99例。

1.2 診斷依據(jù)及臨床分型

1.2.1 診斷依據(jù) 參照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第八版)》[4]及《兒童新型冠狀病毒感染診斷、治療和預(yù)防專(zhuān)家共識(shí)(第二版)》[5]，根據(jù)流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，疑似病例同時(shí)具備以下病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)之一者：①實(shí)時(shí)熒光 RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性；②病毒基因測(cè)序與已知的新型冠狀病毒高度同源；③新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽(yáng)性；④新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性或恢復(fù)期IgG 抗體滴度較急性期呈4倍及以上升高。

1.2.2 臨床分型 無(wú)癥狀感染(隱性感染)：新型冠狀病毒病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性，但未出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀且影像學(xué)檢查未見(jiàn)異常。輕型：臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見(jiàn)肺炎表現(xiàn)。普通型：具有發(fā)熱、呼吸道癥狀等，影像學(xué)可見(jiàn)肺炎表現(xiàn)。重型為符合下列任何一條:持續(xù)高熱超過(guò)3天；出現(xiàn)氣促(<2月齡，RR≥60次/分；2～12月齡，RR≥50次/分；1～5歲，RR≥40次/分；>5歲，RR≥30次/分)，除外發(fā)熱和哭鬧的影響；靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指氧飽和度≤93%；輔助呼吸(鼻翼扇動(dòng)、三凹征)；出現(xiàn)嗜睡、驚厥；拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。危重型為符合以下情況之一者：出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；出現(xiàn)休克；合并其他器官功能衰竭需 ICU監(jiān)護(hù)治療。

1.3 研究方法 根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第八版)》[4]，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，咨詢醫(yī)療救治專(zhuān)家，制定新型狀病毒肺炎中醫(yī)證候統(tǒng)計(jì)表。包括肺系證候表現(xiàn)，如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕、咽干、咽痛、咽癢、頭痛、頭暈等；脾系證候表現(xiàn)，如惡心、胃納及大便情況；心、肝、腎系證候表現(xiàn)如神旨、心悸、煩躁、嗜睡、譫語(yǔ)、抽搐、水腫、血尿、尿頻等情況。由入院后接診的主治中醫(yī)師隔天采集記錄；舌象為患兒未進(jìn)食時(shí)，固定一名經(jīng)驗(yàn)豐富的主任中醫(yī)師在日光燈充分照明情況下用華為P40手機(jī)拍照；由于隔離病房的特殊性及患兒配合情況不佳等脈象不予采集。由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師共同分析確定證候特征及證型演變。電子病例系統(tǒng)中獲得實(shí)驗(yàn)室檢查等資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用 SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組間計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比進(jìn)行描述及卡方檢驗(yàn)；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料統(tǒng)計(jì) 99例COVID-19患兒年齡分布見(jiàn)表1，男童44例，女童55例；男女比例為0.8∶1。平均年齡7歲，年齡最小者為12天，最大者為13歲10個(gè)月。臨床分型最多為輕型，38例(38.4%)，其次為普通型，32例(32.3%)，無(wú)癥狀感染者29例(29.3%)。無(wú)重型、危重型及死亡病例。兩組患兒比較年齡構(gòu)成和性別構(gòu)成比無(wú)顯著差異(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。1例有基礎(chǔ)性疾病癲癇，1例性早熟，1例全面發(fā)育落后。輕型和普通型比較合并疾病存在顯著差異(P<0.05)。幾乎全部患兒有明確的與家庭成員中 COVID-19確診患者或疑似患者接觸史。

表1 71例COVID-19患兒一般情況表

2.2 臨床特征 99例COVID-19患兒中，其中主要證候?yàn)榘l(fā)熱22例(22.2%)、咳嗽20例(28.2%)，流涕15例(15.2%)、咳痰7例(7.1%)、腹瀉4例(4.0%)、鼻塞3例(3.0%)、咽痛2例(2.0%)、頭暈2例(2.0%)、嘔吐1例(1.0%)、味覺(jué)減退1例(1.0%)，個(gè)別出現(xiàn)一過(guò)性納呆、大便干等。其中16例患兒為3歲以下，無(wú)法描述咽痛、咽干、口渴、胸悶、胸痛等癥狀，未予記錄。99例患兒均無(wú)神昏、心悸、煩躁、嗜睡、譫語(yǔ)、抽搐、水腫、血尿、尿頻等明顯的心、肝、腎系臨床證候表現(xiàn)。

2.3 主癥特點(diǎn)分布 根據(jù)上述臨床癥狀頻率分布情況，發(fā)熱、咳嗽、咯痰、流涕、腹瀉等為本病的主要癥狀，對(duì)其中的發(fā)熱及咳嗽的程度與性質(zhì)等特點(diǎn)分布進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)：低熱7例(9.9%)、中度發(fā)熱 10例(14.1%)、高熱6例(7.0%)，結(jié)果見(jiàn)表2；白天偶咳6例(8.5%)，日夜偶咳嗽、能正常玩耍14例(19.7%)，咳嗽劇烈患兒0例，無(wú)咳嗽癥狀79例(79.8%)，詳見(jiàn)表3。

表2 99例COVID-19患兒發(fā)熱程度 (%)

表3 99例COVID-19患兒咳嗽程度 (%)

2.4 舌象分布情況 急性期舌色以淡紅或紅為主，舌苔薄白微膩或白膩居多，說(shuō)明急性期以濕邪侵襲為主，部分兼有里熱；恢復(fù)期舌象以淡紅苔薄白微膩為主，反映了恢復(fù)期肺脾氣虛的特點(diǎn)。舌象分布情況詳見(jiàn)表4。

表4 舌象分布情況

2.5 不同年齡段辨證分型情況 參考有關(guān)專(zhuān)家共識(shí)和診療方案[4-5]中的中醫(yī)辨證建議，結(jié)合99例患兒在疾病發(fā)展的整個(gè)過(guò)程表現(xiàn)出來(lái)的臨床證候特征分析，常見(jiàn)的證型為急性期以濕熱郁肺證、疫毒襲表證和疫困中焦證為主，恢復(fù)期以肺脾氣虛證為主；各年齡段急性期均以疫毒襲表證，恢復(fù)期均以肺脾氣虛證為主要證型。詳見(jiàn)表5。

表5 99例COVID-19患兒不同年齡段辨證分型情況

3 討論

2021年1月新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)在石家莊爆發(fā)流行。研究結(jié)果顯示，99例石家莊地區(qū)新冠肺炎兒童患兒中醫(yī)臨床特征具有以下2個(gè)特點(diǎn)：①學(xué)齡前期和學(xué)齡期患兒較多。絕大多數(shù)患兒與家庭成員中COVID-19確診患者或疑似患者有明確的接觸史。病情上，無(wú)癥狀感染者約占三分之一，以輕型、普通型患兒為主，無(wú)危重癥，相較成人病情更輕，恢復(fù)更快，預(yù)后更好。②從第一時(shí)間對(duì)新入院病例采集的癥狀來(lái)看，發(fā)熱、咳嗽、鼻塞流涕出現(xiàn)頻次最多，多是中低度發(fā)熱，咳嗽癥狀較輕，有的甚至在隔離點(diǎn)出現(xiàn)癥狀，入院后癥狀已經(jīng)消失或很快消失；嬰幼兒可僅表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等脾胃癥狀，癥狀多較輕，預(yù)后較好；急性期舌象以舌紅或淡紅、苔薄白或白膩為常見(jiàn)，以濕熱郁肺證、疫毒襲表證和疫困脾胃證為主；恢復(fù)期舌象常見(jiàn)淡紅或淡薄白苔，以肺脾氣虛證為主。

中醫(yī)學(xué)者普遍認(rèn)為 COVID-19 屬于疫病、溫病范圍，王永炎[6]、仝小林[7]認(rèn)為其屬中醫(yī)的“寒濕疫”；王琦認(rèn)為屬“肺瘟病”。但無(wú)論寒濕疫還是濕毒疫，其皆歸屬于中醫(yī)“疫病”的范疇。石家莊冬季氣候干燥、寒冷，病因外責(zé)之于感受疫戾之氣，內(nèi)責(zé)之于正氣不足、衛(wèi)外機(jī)能低下。寒燥邪最易傷肺，且本地人多食肥甘厚味，內(nèi)生痰濕，痰濕日久不化成濕毒。“凡溫病者，始于上焦，在手太陰”，疫癘之氣易夾濕、風(fēng)邪，早期濕毒阻遏肌表，衛(wèi)氣失和，出現(xiàn)發(fā)熱，因以濕邪為主，故熱峰不高，以中低熱為主；濕邪困肺，肺臟氣機(jī)不暢，宣降失司，故出現(xiàn)咳嗽、鼻塞、流涕、舌淡紅苔薄白或白(厚)膩，此為濕熱閉肺之象。肺失清肅，肺氣上逆則咳嗽；咽喉為肺氣之通道，氣郁化熱，則咽喉腫痛。

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，五臟六腑的結(jié)構(gòu)和功能都處于幼稚、未臻成熟的狀態(tài)，又肺常不足，衛(wèi)外功能較弱，更容易感受疫癘之氣，《溫?zé)嵴摗访饔?xùn)：“溫邪上受，首先犯肺?！备惺芤哽逯畾?，從口鼻而入，鼻氣通于肺，肺臟首當(dāng)其累；脾常不足，易為濕邪所困，氣機(jī)不得宣暢，運(yùn)化失司，清陽(yáng)不升，濁陰不降，患兒出現(xiàn)惡心、嘔吐、大便溏、舌苔膩、納呆等癥狀。病位在肺，與脾胃相關(guān)，病性為疫毒濕邪，兼夾風(fēng)邪。受體質(zhì)、稟賦等多方面影響，部分患兒無(wú)明顯的臨床證候，僅是家長(zhǎng)發(fā)病，咽拭子病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性而確診，無(wú)明顯的“毒”“熱”“寒”“濕”。研究基本證型有：急性期濕熱郁肺證31例、疫毒襲表證64例、疫困中焦證4例；恢復(fù)期以肺脾氣虛證為主98例、氣陰兩虛1例。歷代中醫(yī)在抗擊疫病的斗爭(zhēng)中積累了豐富而寶貴的經(jīng)驗(yàn)并提出了許多特色鮮明的觀點(diǎn)。張仲景“六經(jīng)辨證”、葉天士“衛(wèi)氣營(yíng)血辨證”和吳鞠通“三焦辨證”等辨證方法為疫病的四診合參、臨床治療提供了重要理論與方法依據(jù)，還有醫(yī)家運(yùn)用五運(yùn)六氣理論指導(dǎo)疫病的防治。在治法上涉及解表、清熱、補(bǔ)益、活血化瘀、理氣、化濕等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《肘后備急方》《千金要方》《外臺(tái)秘要方》《三因極一病證方論》《溫疫論》《溫病條辨》等中醫(yī)經(jīng)典著作記載了許多有效的方藥。通過(guò)發(fā)掘利用溫病理論，結(jié)合辨證分型，分期論治，隨證治之，總結(jié)出主要治法有解表化濕、辛涼透表、宣肺化痰、清熱利濕、清熱解毒，并無(wú)固定方劑，兒童常用方劑有銀翹散、桑菊飲、麻杏石甘湯、小柴胡湯、梔子豉湯、竹葉石膏湯、藿香正氣散、藿仆夏苓湯、葛根芩連湯等。清肺排毒湯是國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局推薦治療新冠肺炎的一種復(fù)合方劑，適用于輕型、普通型、重型患者，為治療該病的專(zhuān)方之一。但該方用于兒童的安全性和有效性還需要進(jìn)一步研究，不能完全照搬使用。

研究初步分析COVID-19患兒證候特征，有利于臨床更準(zhǔn)確的辨證用藥，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥在兒童疫情中的防治作用。不足之處在于缺乏重癥和危重癥患兒的臨床觀察。下一步將開(kāi)展中醫(yī)藥在改善小兒臨床癥狀、縮短病毒核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間、減輕肺部感染等方面的總結(jié)研究工作。