李全耀 劉 輝 王 筱 施 俊

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437

胃癌是我國最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，在消化道惡性腫瘤中居于首位[1]，據(jù)資料顯示其發(fā)病率僅次于肺癌，居世界第二位，臨床死亡率居世界第三位[2-4]，嚴重威脅人類健康和生命。目前，胃癌切除術(shù)是治療胃癌的首選方案，5年生存率可達30%～40%[5]，但手術(shù)治療創(chuàng)傷大，會破壞消化系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)效果并不理想[6]，易伴發(fā)胃腸功能障礙等一系列并發(fā)癥，引起應(yīng)激性胃腸黏膜病變、吻合口漏等不良反應(yīng)，進而導(dǎo)致臨床病死率升高[7]。研究[8]表明，胃癌術(shù)后胃癱發(fā)生率為0.4%～5.0%，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。因此，胃癌患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)具有重要意義，有助于減少術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生。針灸療法作為中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，在改善胃癌術(shù)后生存質(zhì)量、延長術(shù)后生存時間、調(diào)控神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)及抗腫瘤方面具有很好的療效和優(yōu)勢[9-10]。研究通過數(shù)據(jù)挖掘分析，總結(jié)針灸治療胃癌患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的取穴規(guī)律，以期為臨床針灸治療胃癌術(shù)后胃腸功能提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，指導(dǎo)臨床施治。

1 資料與方法

1.1 文獻來源及檢索策略 選取中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)及維普期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)，以“針灸”“穴位”“胃癌”“胃腸功能障礙”為檢索詞，進行主題檢索，檢索數(shù)據(jù)庫中自建庫至2021年4月之間所收錄的相關(guān)文獻。

1.2 納入標準 ①研究對象：明確診斷為胃癌的患者，且做過胃癌根治術(shù)。②干預(yù)措施：術(shù)后以普通針刺、艾灸、溫針灸、穴位注射及穴位貼敷等為干預(yù)措施。③研究設(shè)計：研究類型為臨床對照試驗。④以胃腸功能恢復(fù)作為唯一或主要的觀察指標。⑤臨床療效確切。⑥針灸處方中穴位記錄明確。

1.3 排除標準 ①動物實驗或組織細胞研究。②綜述、Meta分析、回顧性分析、理論探討、評論、會議等非臨床試驗。③重復(fù)發(fā)表的文獻。

1.4 數(shù)據(jù)庫的建立 將符合納入標準的文獻錄入Excel 2007軟件建立數(shù)據(jù)庫，錄入信息具體為文獻名稱、針灸處方、穴位歸經(jīng)及特定穴等。上述工作由兩人分別獨立完成，然后交叉核對結(jié)果并查漏補缺。

1.5 穴名規(guī)范 參照全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[11]，對穴位名稱、歸經(jīng)、特定穴等進行統(tǒng)一的規(guī)范化處理。

1.6 數(shù)據(jù)分析 采用Excel 2007軟件進行統(tǒng)計描述性分析，將納入文獻中的針灸處方的穴位頻數(shù)、歸經(jīng)及特定穴的頻數(shù)、頻率進行統(tǒng)計。采用SPSS Modeler 18.0軟件，通過Apriori算法進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，以支持度和置信度衡量穴位的關(guān)聯(lián)性。采用SPSS 25.0軟件，通過聚類法對頻次≥6的穴位進行處方聚類分析，繪制聚類樹狀圖。

2 結(jié)果

根據(jù)上述納入及排除標準，共納入文獻97篇，針灸處方125首。

2.1 各經(jīng)脈穴位個數(shù)、頻次及頻率 共涉及穴位42個，總用穴頻數(shù)409次，使用頻率大于10%的有4條經(jīng)脈，由高到低分別為足陽明胃經(jīng)(34.50%)、任脈(18.83%)、足太陰脾經(jīng)(12.71%)及手厥陰心包經(jīng)(12.47%)，累計頻率78.51%，沒有涉及手太陰肺經(jīng)、手少陰心經(jīng)及手太陽小腸經(jīng)，詳見表1。

表1 各經(jīng)脈穴位個數(shù)、頻次及頻率

2.2 各穴位頻次及頻率 單穴頻次10次及以上的穴位有11個，累計頻率為77.99%，其中足陽明胃經(jīng)2個，任脈4個，足太陰脾經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)手陽明大腸經(jīng)及足少陰腎經(jīng)各1個，詳見表2。

表2 各穴位頻次及頻率

2.3 特定穴個數(shù)、頻次及頻率 涉及特定穴32個，總頻次為366，其中使用頻率大于10%由高到低依次是五腧穴、絡(luò)穴、募穴及交會穴，累積頻率為87.97%，詳見表3。

表3 特定穴分布表

2.4 穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的Apriori算法對針灸治療胃癌術(shù)后胃腸功能障礙的高頻穴位進行數(shù)據(jù)挖掘，將最低支持度設(shè)置為20，最小置信度設(shè)置為80，最大前項數(shù)設(shè)置為3，對穴位進行關(guān)聯(lián)分析。從繪制的關(guān)聯(lián)分析網(wǎng)絡(luò)圖可見足三里、內(nèi)關(guān)的關(guān)系比較密切，其次為三陰交、太沖，如圖1所示。共得出18條有意義的關(guān)聯(lián)規(guī)則，足三里-內(nèi)關(guān)為支持度最高的穴對，支持度為45.95%，詳見表4。

圖1 穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)狀圖

表4 穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.5 處方聚類分析 以上述頻次在10次及以上的11個穴位作為變量，進行系統(tǒng)聚類分析。根據(jù)聚類譜系圖結(jié)果，將穴位分為2類，其分散性較好，且穴位間關(guān)系密切。第一類以健脾和胃、補益氣血為主，第二類以扶陽固本、溫經(jīng)通絡(luò)為主，如圖2所示。

圖2 高頻穴位聚類分析圖

3 討論

胃腸功能障礙是胃癌術(shù)后的常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為脹、痛、閉、嘔[12]。脾為氣血生化之源，脾氣虛弱，運化無力；脈絡(luò)受損，氣機不暢，胃失和降，腑氣不通，不通則痛、則脹、則嘔[13]。其多伴有免疫功能降低、營養(yǎng)不良等問題，導(dǎo)致患者無法耐受術(shù)后持續(xù)治療[14]。此外，胃腸功能障礙不能得到緩解，積累的胃腸道內(nèi)容物也會引發(fā)一些功能性疾患[15]，積極恢復(fù)胃腸功能對促進患者康復(fù)及預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥具有重要意義。

研究在所納入的文獻中，共涉及針灸處方102首，穴位42個，數(shù)據(jù)挖掘顯示使用頻次最高的為足陽明胃經(jīng)，其次為任脈及足太陰脾經(jīng)，與中醫(yī)理論“五臟以守為補、六腑以通為用”相一致，重在通暢六腑。胃癌術(shù)后患者由于癌癥持續(xù)性消耗，加之手術(shù)創(chuàng)傷，耗傷氣血，導(dǎo)致患者氣血虧虛[16]，進一步導(dǎo)致了胃腸功能的紊亂，引起“濁氣不降”，進而引起多種并發(fā)癥的發(fā)生[17]，其病機為胃失和降，腑氣不通，故在治療時應(yīng)以補益中氣、調(diào)暢腑氣，恢復(fù)胃腸功能為主。

單穴分析結(jié)果提示，使用頻次較高的11個穴位也多有健脾和胃、調(diào)暢氣機之功效。但又發(fā)現(xiàn)內(nèi)關(guān)頻數(shù)最大，其次為太沖。內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴，八脈交會穴通陰維脈，可主治胃、心、胸疾病，手厥陰經(jīng)脈下隔絡(luò)三焦，陰維主一身之里，故可宣通上中二焦氣機，能加強和胃降逆、理氣通絡(luò)之功[18]。此外，太沖穴為足厥陰肝經(jīng)原穴，主司人體氣血樞機，可疏肝治肝，調(diào)和氣血[19]。故從文獻分析結(jié)果來看，取內(nèi)關(guān)、太沖，主要取其調(diào)暢氣機之功效。三陰交為肝、脾、腎三經(jīng)的交會穴，以往認為三陰交多調(diào)三經(jīng)之氣血，為婦科圣穴，取三陰交促進三經(jīng)氣血運行，故可作為輔助穴位。

從特定穴分析結(jié)果來看，使用頻數(shù)較高的為五腧穴、絡(luò)穴和募穴，五腧穴為“井、滎、輸、經(jīng)、合”五類穴位的統(tǒng)稱，在主治上，“井主心下滿，滎主身熱，輸主體重節(jié)痛，經(jīng)主喘咳寒熱，合主逆氣而泄”，原穴常與絡(luò)穴相互配合使用，統(tǒng)稱為“原絡(luò)配穴”?！峨y經(jīng)·六十七難》言：“陰病行陽，陽病行陰。故令募在陰，俞在陽。”五臟為陰，六腑為陽，腑病多選募穴，臟病多選背俞穴，臨床上治療臟腑病癥采用募穴與四肢遠道穴位配用，入臟病配原穴，腑病配合穴，又稱“遠近配穴”“原絡(luò)配穴”及“遠近配穴”，比單純穴位治療和局部取穴治療效果更佳。

關(guān)聯(lián)規(guī)則主要用來發(fā)掘數(shù)據(jù)之間的相關(guān)性[20]，穴位配伍關(guān)聯(lián)分析可提示處方存在的兩個或兩個以上穴位之間的配伍形式，體現(xiàn)該配伍關(guān)聯(lián)的效用性[21]。從關(guān)聯(lián)規(guī)則分析來看，關(guān)聯(lián)規(guī)則支持度排前五位的是足三里-內(nèi)關(guān)、足三里-三陰交、內(nèi)關(guān)-三陰交、內(nèi)關(guān)-三陰交-足三里、足三里-三陰交-內(nèi)關(guān)。足三里為足陽明胃經(jīng)的合穴，為胃的下合穴?！鹅`樞·五邪》指出：“邪在脾胃，則病肌肉痛，陽氣有余，陰氣不足，則熱中善饑；陽氣不足，陰氣有余，則寒中腸鳴腹痛；陰陽俱有余，則有寒有熱，皆調(diào)于三里?！薄夺樉募滓医?jīng)》曰：“五臟六腑之脹，皆取三里。三里者，脹之要穴也?！薄鹅`樞》中記載：“腸中不變，取三里，盛瀉之，虛補之，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽，取三里以下。”刺激足三里穴能有效調(diào)節(jié)胃腸功能，扶正培元，補五臟六腑之虛損，提示足三里穴在治療胃腸功能障礙中具有重要意義?，F(xiàn)代研究[22]表明，針刺足三里穴可促進胃正常電節(jié)律的恢復(fù)，雙向調(diào)節(jié)胃蠕動及胃張力[23-25]，調(diào)整胃腸的分泌和運動功能，有利于胃腸功能的快速恢復(fù)。三陰交為足太陰脾經(jīng)的穴位，足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)三經(jīng)的交會穴?！短煨敲卦E》中記載“胸膈痞滿先陰交”，通過針刺三陰交穴，可以調(diào)節(jié)脾、腎、肝三經(jīng)，達到健脾疏肝、行氣活血的作用[26]。胃癌患者術(shù)后脾胃虛弱，氣血虧虛，而足三里屬于保健穴位，具有溫、通、補等功效，配伍內(nèi)關(guān)或三陰交，更能起到健脾和胃、理氣活血的作用，對胃腸功能的恢復(fù)具有更好的促進作用。在穴位配伍中，足三里-內(nèi)關(guān)的支持度和置信度最高，為針灸處方中最穩(wěn)定的穴對，故推薦作為本病的基本針灸處方。研究單穴頻次最高的足三里、內(nèi)關(guān)、三陰交、太沖、中脘、關(guān)元、上巨虛、神闕、太溪、氣海及曲池，從聚類分析結(jié)果來看，大致可分為兩類，第一類為三陰交-太沖-內(nèi)關(guān)-太溪-曲池-足三里-中脘-上巨虛-關(guān)元-氣海，體現(xiàn)了原絡(luò)配穴及募穴與四肢遠端穴位相配伍的特點；第二類為神闕，體現(xiàn)了局部取穴及“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”的原則[27]。

綜上所述，通過對胃癌術(shù)后胃腸功能障礙的針灸處方進行數(shù)據(jù)挖掘，可挖掘出較為清晰的用經(jīng)選穴規(guī)律及穴位配伍特點，上述的數(shù)據(jù)挖掘信息可為臨床運用針灸治療胃癌術(shù)后胃腸功能障礙提供指導(dǎo)和借鑒。