解海霞，沈 沉，李 楠，魏 燕，吳愛榮，林佩佩，韋翠翠，高大勇，曾敘衡，呂 軍，萇鳳水

（1.上海市養(yǎng)志康復醫(yī)院（上海市陽光康復中心），上海 201619；2.復旦大學公共衛(wèi)生學院/復旦大學中國殘疾問題研究中心，上海 200032）

脊髓損傷會導致嚴重的終身殘疾，嚴重影響患者生活質量[1-2]。但通過系統(tǒng)康復，可以最大限度地恢復患者的殘存功能，達到生活自理和回歸社會的目的[3-4]。2009 年開始，我國開啟脊髓損傷者“中途之家”社區(qū)康復試點（2017 年改為“希望之家”），同年上海市養(yǎng)志康復醫(yī)院（上海市陽光康復中心，以下簡稱陽光康復中心）作為專業(yè)機構就開始為脊髓損傷患者提供專業(yè)康復服務[5]。

功能獨立性評定是脊髓損傷患者康復效果評定的主要項目之一。目前，用于脊髓損傷患者功能獨立性評定的量表有修訂Barthel指數、功能獨立性評定（Functional Independence Measurement,FIM）和脊髓獨立性評定（Spinal Cord Independence Measure,SCIM）等，其中SCIM從1997年第一版面世到現(xiàn)在已經發(fā)展到第三版（SCIM-Ⅲ）[6-7]，2013 年還有SCIM-Ⅲ自評版本報道[8]，目前已有中文文獻介紹SCIM-Ⅲ中文版[9]，還進行了內部一致性信度、重測信度、評定者間信度、效標效度、結構效度、可行性和敏感度等分析[10-13]，顯示SCIM-Ⅲ中文版是個有效的脊髓損傷者功能評估工具，但現(xiàn)有信效度研究及其應用研究主要在新近受傷的患者中開展[14]，且患者樣本普遍較少，實際應用由于培訓不足也存在一定障礙[15]。本研究的目的為：第一，在較大社區(qū)脊髓損傷患者樣本中進一步驗證SCIM-Ⅲ的信度、效度和敏感度；第二，在上述分析基礎上，開展該評估量表的應用，探討社區(qū)脊髓損傷患者功能獨立性狀況及其影響因素，為探索適合中國患者的功能獨立性評估工具提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為2017～2019 年在陽光康復中心“希望之家”參加機構康復訓練的社區(qū)脊髓損傷者。納入標準：診斷為脊髓損傷且受傷半年以上；年齡18歲以上；同意參加研究，并簽署知情同意書。排除標準：年齡在70 歲以上；無閱讀和書寫能力；參加過1 次以上康復訓練?？祻陀柧毞桨富诨颊咝枨蠛蛧H功能、殘疾和健康分類（International classification of functioning,disability and health,ICF）框架和模式設計[16]，內容覆蓋了SCIM-Ⅲ有關項目。研究獲得陽光康復中心醫(yī)學倫理委員會和復旦大學公共衛(wèi)生學院倫理委員會審查批準。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法和工具

基本情況調查表收集患者的性別、出生年份、婚姻狀況、教育背景、受傷前和目前的工作情況、受傷年份、損傷平面、致傷原因和嚴重程度（完全或不完全損傷）。SCIM-Ⅲ評估由康復治療師和護士于訓練開始前與訓練結束后各評估一次，從客觀公正考慮，研究中安排另外一名康復治療師負責FIM 評估工作[17]?？祻椭委煄熀妥o士評估前經過專業(yè)培訓和考核。SCIM-Ⅲ評定內容為17 項個體日常生活活動，按功能分為自我照顧、呼吸和括約肌管理、移動能力等三大部分，滿分為100 分。FIM 為國內外廣泛應用的功能獨立性評定量表，共分自我照料、括約肌控制、轉移、行走、交流、社會認知等六部分18 個項目，采用7 分制評分。

1.2.2 統(tǒng)計分析方法

研究用到描述性分析、敏感度分析、信效度分析和多元線性回歸分析方法。描述性分析涉及人員數及其構成，對連續(xù)性變量分析均數和標準差。敏感度分析采用變化率（Rate of change,ROC）、效應大?。‥ffect size,ES）和標準化反應均數（Standardized response mean,SRM）三個指標。ROC 為訓練前后差值（治療后-治療前）均數占訓練前均數的比例；ES為訓練前后差值均數與訓練前標準差的比值；SRM 為訓練前后差值均數與差值的標準差比值；ES、SRM 的絕對值≤0.2 則敏感度較低，0.5 敏感度適中，≥0.8 敏感度較好[18]。SCIM-Ⅲ的信度分析選擇克朗巴哈系數（α）來分析，α 大于0.7 被認為一致性良好[19]。通過分析各條目與所在維度的相關系數來進行內容效度分析，結構效度運用探索性因子分析方法，分析患者FIM評估結果與SCIM-Ⅲ的關系來反映量表的效標效度。

康復訓練效果分析訓練前后獨立性評估結果最大最小值比例、平均值，并對均數差異進行統(tǒng)計檢驗（如變量不符合正態(tài)性條件，則選用非參數檢驗方法）。運用多元線性回歸分析康復效果的影響因素，其中因變量選擇出院時SCIM-Ⅲ各因子得分?；貧w采取強制一次性進入的策略，即性別、年齡、受傷年限、教育背景、婚姻狀況、受傷水平、受傷原因和嚴重程度8 個自變量全部進入方程。除了年齡和受傷年限外，分類變量均被轉換為啞變量?？紤]到基線水平影響出院分數，因此將入院得分也納入自變量進行控制?；貧w系數的P值小于0.1 被認為具有統(tǒng)計學意義，其他統(tǒng)計檢驗均用雙側檢驗，P＜0.05 被認為差異具有統(tǒng)計學意義。所有統(tǒng)計分析均使用SPSS 13.0進行分析。

2 結果

2.1 患者基本情況

256 例患者入院時平均年齡為49.4±13.6 歲，受傷時平均年齡為38.0±16.1歲；從受傷到參加本次機構康復訓練的平均時長為11.4±13.1年，最長61年，其它基本情況見表1。

表1 患者基本情況

2.2 信效度分析

分析發(fā)現(xiàn)呼吸條目與所在維度的Spearman等級相關系數較?。?.17，P＜0.01），這與樣本患者普遍無呼吸問題有關（96.1%為滿分）；其余條目與各自屬于維度的關系系數在0.60～0.99 之間（P＜0.01），內容效度良好。

將呼吸條目刪除后，探索性因子分析且經過方差最大化正交旋轉后發(fā)現(xiàn)，4 個主成分累計可解釋方差80.5%，分別解釋33.7%、22.5%、15.9%和8.4%，其因子負荷見表2。四個因子分別為自我照顧、移動、轉移和括約肌管理，其中使用廁所、床上移動和預防壓瘡的活動、床-椅轉移被納入自我照顧維度。各因子得分與總分的相關系數在0.72～0.86之間，內容效度良好?；谏鲜鲆蜃臃治鼋Y果來進行內部一致性分析：SCIM-Ⅲ總的α 系數（不包括呼吸）為0.884，自我照顧、移動、轉移和括約肌管理的α 系數分別是0.941、0.906、0.855、0.449。由此可見，除了括約肌管理，SCIM-Ⅲ內部一致性良好。

表2 SCIM-Ⅲ的探索性因子分析的因子負荷

評估發(fā)現(xiàn)，絕大多數患者在FIM 認知功能方面均為滿分（98.8%～99.6%），故采用運動功能結果來分析指標效度。FIM 運動功能與SCIM-Ⅲ總分（不計呼吸）的Spearman 等級相關系數為0.83（P＜0.01），其與SCIM-Ⅲ上述4 個因子的相關系數除了括約肌管理較低（0.38，P＜0.01）以外，其他均在0.79～0.89 之間（P＜0.01），說明SCIM-Ⅲ效標效度良好。

從表3 可見，SCIM-Ⅲ的靈敏度總體尚可，總分SRM 達到0.86，ES 偏弱；在各因子方面，括約肌管理的SRM 最低（0.40），另外轉移維度的靈敏度最好，這說明康復訓練對提升轉移能力效果最明顯；與FIM 進行靈敏度比較分析發(fā)現(xiàn)（表3），總體上SCIM-Ⅲ的靈敏度略低于FIM，但在轉移維度方面優(yōu)于FIM。

表3 SCIM-Ⅲ與FIM 靈敏度比較

2.3 功能獨立性狀況和影響因素分析

從表4 可見，樣本脊髓損傷患者康復訓練后在功能獨立性方面總體改進了10.5%，其中轉移提升比例最大（35.7%），其次自我照顧（10.0%）、移動（7.5%）和括約肌管理（5.6%）。各個指標得分提高2.9%～50.0%（P＜0.01），其中膀胱管理提高分數最低，地面-輪椅轉移提高比例最大。同時注意到：四個因子分別有0.4%～13.2%的對象出院時仍為0 分，且不同項目均存在一定比例的0 分情況，特別是上下樓梯和地面-輪椅間轉移分別達到53.2%和43.2%，存在明顯地板效應。

表4 社區(qū)脊髓損傷者康復訓練前后功能獨立性評估結果

分析出院時各項目達到量表最大值比例可見，移動均在10%以下，自我照顧有9 個項目中6個超過50%（52.0%～82.8%），3個轉移項目均超過50%（56.8%～79.2%），括約肌管理評分達到最大值者也超過1/4，即自我照顧、轉移和括約肌管理均存在天花板效應。根據出院得分達到最大可能值的百分比來看，移動最低（31.9%），其他三個因子在67.6%～79.7%之間。可見總體上來看，除了移動，患者的功能獨立性水平已經達到了較高水平。

多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，在排除基線水平影響后（表5），受傷年限和受傷水平是主要影響因素，婚姻狀態(tài)和受傷原因并非影響因素。在自我照顧方面，按照影響程度排序，依次為受傷水平、受傷年限和入院時年齡，其中受傷年限是負面影響因素，胸段受傷和年齡是正向影響因素。與頸段損傷相比，胸段自我照顧分數提高更多；受傷時間越久，自我照顧得分提升越少，但年齡越大，自我照顧得分提高越多。在移動方面，受傷時間越長，移動能力提高得越低；此外，高中及以上學歷的患者比初中及以下患者移動能力進步更大。在轉移方面，與頸段損傷相比，胸段及以下?lián)p傷的患者轉移得分提高均更多。在括約肌管理方面，女性比男性分數提高更多。

表5 社區(qū)脊髓損傷者康復訓練后功能獨立性得分的影響因素分析

3 討論

我國脊髓損傷人群有100 萬以上，而且每年還在增加，康復服務需求巨大[20]。本研究在社區(qū)康復訓練患者中對SCIM-Ⅲ中文版進行了應用性評價，有助于促進脊髓損傷的康復工作。

研究發(fā)現(xiàn)，SCIM-Ⅲ總體信效度良好，但發(fā)現(xiàn)：第一，量表部分條目存在天花板效應（如轉移）和地板效應（如上下樓梯、地面-輪椅轉移），部分自我照顧類項目平均分盡管只有最大值的56.7%～77.5%，但這些項目得分進一步提高難度很大，也存在天花板效應，比如沐浴的3分滿分含義為獨立洗，即不需要使用適應性用具或特殊的環(huán)境（橫木或椅子等），這對大部分脊髓損傷患者來說均難以達到。章鑫等在住院脊髓損傷患者中研究發(fā)現(xiàn)[13]，SCIM-Ⅲ的敏感度優(yōu)于FIM，而本研究發(fā)現(xiàn)在社區(qū)患者中應用SCIM-Ⅲ的敏感度略低于FIM，這可能主要與社區(qū)受傷多年患者其基礎能力較高而提升空間有限有關。

社區(qū)患者經過有針對性康復訓練，在基礎能力較高的情況下，功能獨立性各維度仍舊得到了顯著提升。部分項目出院仍舊0分是因部分患者為高位頸段患者。特別注意到，移動項目目前是功能獨立性方面的短板，但由于患者普遍要依賴輪椅活動，按照SCIM-Ⅲ評估標準來看，移動功能已難以提升，未來重點努力方向是加強社會和家庭無障礙環(huán)境建設與管理工作。

功能獨立性影響因素分析發(fā)現(xiàn)，康復越早，效果越好[21-22]，這提示應讓新受傷患者盡早參加專業(yè)機構系統(tǒng)康復訓練，為此需要建立殘聯(lián)、衛(wèi)生與健康、社區(qū)等部門多方協(xié)同平臺，及時發(fā)現(xiàn)和轉介新病人。對受傷較久的社區(qū)患者來說，培訓內容的重點是有進一步提升可能的轉移類項目和括約肌管理，不過患者括約肌管理特別是腸管理提高比例很低，這與患者普遍受傷時間較長，排尿排便管理已形成習慣而短期內改變難度較大有關，為此需要探索建立長效的跟蹤服務和評估機制，促進提升括約肌管理功能。另外發(fā)現(xiàn)年齡越大，自我照顧能力得分提高越多，估計這與年齡大的人生活經驗和閱歷越多有一定關系。研究發(fā)現(xiàn)，高學歷的人群移動得分提高更多，這可能與學歷高的人學習能力更強有關系，建議重視患者的教育需求[23-24]。女性在括約肌管理方面比男性提高得分更高，可能與以下幾個因素有關：第一，女性患者的完全性損傷比男性患者略少[25]；第二，本研究過程中發(fā)現(xiàn)，女性康復訓練的依從性更好一些；第三，部分男性由于有前列腺肥大和尿道狹窄等問題，會增加導尿失敗的可能性，從而放棄間歇導尿。

本研究仍有如下一些局限：第一，本研究樣本量有限，故回歸系數的P值的界值定在0.1，但即便如此，無統(tǒng)計意義的變量仍可能是影響因素，如婚姻狀況等；第二，訓練過程變量沒有納入分析；第三，本研究作為前后對比的橫斷面研究只是初步的研究，未來需要開展長期訓練效果隨訪研究。