馮蘭芳，張東勝，鐘 巍，孔宇榮，邱梓瑜，王家明

（廣東省工傷康復醫(yī)院，廣東廣州 510440）

近年來，隨著工業(yè)化快速發(fā)展，工傷意外事故發(fā)生率隨之增加，創(chuàng)傷患者日益增多。工傷導致的創(chuàng)傷引發(fā)的疼痛，常常為急性疼痛，持續(xù)時間不超過3個月，但隨著病情的發(fā)展，急性疼痛可能發(fā)展為持續(xù)的慢性疼痛[1]，從而影響病人康復，增加醫(yī)療費用，延長住院時間，降低復工率[2]。疼痛已發(fā)展成為全球性的健康問題[3]，疼痛信念是指個體對自己疼痛經(jīng)歷的感受和認識，可顯著影響患者的自我效能及應對方式[4]。疼痛體驗會受到知覺、情緒、認知等因素的影響，因此在評估患者疼痛時不能只關(guān)注患者生理、病理方面的改變，更應深入探討信念及態(tài)度對疼痛的影響[5]?？謶?回避模型[6]加入了心理和社會因素，可以很好地解釋慢性疼痛和與失能的關(guān)系[7]，高水平的恐懼回避行為與活動受限和更高水平的殘疾有關(guān)，并可能影響肌肉骨骼疾病過程的恢復[8]?？謶?回避信念是指患者關(guān)于疼痛的負性信念會導致其災難化心理反應，并聯(lián)想到最壞的可能結(jié)果，使患者對可能加重疼痛或（再）損傷的活動產(chǎn)生恐懼，進而對該類活動做出回避行為，以降低其再次受到疼痛或傷害的可能性[9-10]?？謶?回避信念能更好地預測疼痛患者的失能，還可以預測行為表現(xiàn)、工作損失和疼痛的發(fā)生率[11-12]。

恐懼-回避信念問卷（fear-avoidance belief questionnaire,FABQ）最早由Waddell 等[11]發(fā)明用來評估恐懼-回避信念對腰背痛患者活動和工作的影響。我國香港Lee 等[13]基于頸部痛患者對該量表進行漢化。在此基礎(chǔ)之上，安徽醫(yī)科大學汪敏等[14]基于腰背痛患者進一步漢化。中文版恐懼-回避信念問卷（FABQ）作為一個良好的疼痛信念篩查工具，可以找出容易發(fā)展成慢性疼痛或無法重返工作崗位的高危人群[15]，問卷適用人群較多，如慢性腰背痛患者、肩峰撞擊綜合征、肩胛部疼痛患者等[16-18]，且有研究表明此問卷適用于有工作或曾經(jīng)工作過的患者填寫[19]。本文將汪敏漢化的FABQ應用于工傷后進行職業(yè)康復的患者疼痛信念的評估，并進行信度效度的研究，旨在為評價傷后造成的軀體疼痛評估提供科學、有效的評估工具。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年3 月至2021 年3 月在廣東省工傷康復醫(yī)院接受職業(yè)康復治療的工傷患者，納入標準：軀干、四肢創(chuàng)傷的患者、脊柱骨折未傷及脊髓的患者，患者有疼痛主訴，近期沒有服用止痛藥物，年齡18-60 歲，小學學歷以上可以理解問卷。排除標準：受傷時并發(fā)有腦外傷、精神疾病或其他繼發(fā)性疾?。ㄈ缰橇φ系K或精神疾?。缓喜⒂衅渌膊е绿弁凑?；燒傷患者；脊柱骨折合并脊髓損傷患者。

1.2 調(diào)查工具 恐懼-回避信念問卷共有16 個選項（見表1），每個選項有0～6分7個等級（從極不同意到極度同意）；有2 個分量表，分量表一共5 個條目，測量對體力活動的恐懼-回避信念如何影響疼痛；分量表2共11個條目，測量對工作的恐懼-回避信念如何影響疼痛。量表最后得分是每項分值的總和。得分高表示恐懼-回避信念的水平高。

表1 恐懼--回避信念量表

續(xù)表

1.3 調(diào)查方法

1.3.1 內(nèi)容效度：5名專家評價量表的內(nèi)容效度，按1 分“完全不相關(guān)”到4 分“完全相關(guān)”評定條目與所屬維度的相關(guān)程度，內(nèi)容效度指數(shù)（content validity index,CVI）＞0.78 表示內(nèi)容效度可接受。

1.3.2 重測信度及內(nèi)部一致性：第一次調(diào)查前由研究者采用統(tǒng)一的指導語向研究對象說明研究的目的和調(diào)查方法，以取得合作。問卷由研究者統(tǒng)一發(fā)放，由研究對象自行填寫或研究者面對面訪問完成問卷，問卷完成后收回。2 天后進行第二次調(diào)查，采用同樣的方式進行，問卷當場發(fā)放和收回。研究者共發(fā)放問卷160 份，回收有效問卷156 份，并對其中137 例患者進行了重測信度測試。內(nèi)部一致性信度以Cronbachα 系數(shù)表示，Cronbachα系數(shù)＞0.7表示可接受。

1.3.3 結(jié)構(gòu)效度：以探索性因子分析確定FABQ 中文版的結(jié)構(gòu)效度。通過主成分分析法進行探索性因子分析，首先進行Bartlett 球形檢驗和KMO取樣適合度檢驗，再做因子分析，以因子載荷＞0.4作為條目歸屬的依據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)處理。研究對象人口學和疾病資料采用統(tǒng)計描述。相關(guān)分析采用雙變量相關(guān)系數(shù)，信度分析采用重測信度，內(nèi)部一致性、分半信度，效度分析采用探索性因子分析、驗證性因子分析。以P＜0.001 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共發(fā)放問卷160 份，回收有效問卷156 份，回收率97.5%。有效樣本中男113 例，女43 例，年齡20-60 歲，平均年齡為（41.47±10.075）歲，其中小學學歷33 例，初中學歷46 例，高專/中專學歷52 例，大專及以上學歷25 例。受傷部位有上肢損傷41 例，下肢損傷72 例，脊柱損傷44例。職業(yè)以設備操作人員為主（58 例），其次為商業(yè)服務人員43 例，專業(yè)技術(shù)人員24 例，行政管理17例，辦事文員14例。（見表2）。

表2 一般資料

2.2 重測信度 在研究對象中隨機選取137 名患者在兩周后再次進行測試，把前后2 次結(jié)果進行重測信度分析。提示總表及兩個維度2次測量獲得的ICC 均＞0.75（P＜0.001），表明該量表的重復性較好，見表3。

2.3 內(nèi)部信度和分半信度 表3 內(nèi)部信度顯示各項目Cronbach’s α系數(shù)均＞0.7,顯示量表的內(nèi)部一致性較好。檢驗其分半信度，采用奇偶折半將量表的條目分成兩半后，奇偶對等兩半量表的Spearman-brown 系數(shù)為0.944，Guttman 折半信度系數(shù)值為0.943。以上指標均提示量表具有較好的信度。

表3 信度分析結(jié)果

2.4 內(nèi)容效度5 名專家針對各題目的適用性、明確性及涵蓋面進行審閱、修改和評定，整個問卷各條目CVI在0.8～1.0 之間，活動回避、工作回避子問卷的內(nèi)容效度系數(shù)分別為0.837、0.946。

2.5 結(jié)構(gòu)效度 采用主成分分析法，然后進行因子旋轉(zhuǎn)和計算因子得分進行探索性因子分析。結(jié)果顯示KMO 值為0.869（＞0.6），說明各條目具有共同性；Bartlett’s 球形檢驗達到顯著性水平（P＜0.001），表明該量表適合做因子分析；因子分析顯示共產(chǎn)生3 個公共因子，對應的因子累積方差解釋率為66.171%。表4 數(shù)據(jù)顯示，變量共同度為0.403～0.83，每個維度大部分方差都可被公因子解釋，在其所屬公因子上都有較高的負荷值即0.481～0.891，均高于結(jié)構(gòu)效度檢驗的最低標準0.4。

表4 結(jié)構(gòu)效度的因子分析結(jié)果

2.6 聚合效度與區(qū)分效度 本次針對2 個因子，共16 個分析項進行驗證性因子分析（CFA）。本次分析有效樣本量為156，樣本量適中。首次分析中項目4、5、6 的標準載荷系數(shù)絕對值均＜0.6,意味著測量關(guān)系較弱，可考慮移除再次分析。移除4、5、6 項目后再次進行分析，標準載荷系數(shù)均＞0.6，見表5。2 個因子對應的AVE 值全部均大于0.5，且CR 值全部均高于0.7，意味著本次分析數(shù)據(jù)具有良好的聚合效度，見表6。2 個因子的AVE 平方根值，大于該因子與其他因子的相關(guān)系數(shù)絕對值，并且所有因子均呈現(xiàn)出這樣的結(jié)論，說明具有良好的區(qū)分效度，見表7。

表5 因子載荷系數(shù)表格

表6 模型AVE和CR指標結(jié)果

表7 區(qū)分效度：Pearson相關(guān)與AVE平方根值

3 討論

工傷導致的創(chuàng)傷（如骨折、軟組織損傷等），急性期過后，往往也會留下疼痛等后遺癥，疼痛持續(xù)時間超過3 個月，則會發(fā)展成慢性疼痛[20]，除了造成患者日常生活功能的障礙之外，也容易產(chǎn)生壓力、抑郁及恐懼-回避信念等社會心理層面的影響[21]，導致患者重返工作崗位困難等。在臨床工作中，疼痛是骨科創(chuàng)傷患者常見的主訴之一，創(chuàng)傷、手術(shù)、術(shù)后固定與特殊體位、功能鍛煉等均可引發(fā)疼痛。由于患者長時間經(jīng)受疼痛的折磨，對疼痛認知又不足，感到疼痛是一種不明確的威脅，是未知而又不可控制的體驗，常會導致焦慮、恐懼等不良情緒的產(chǎn)生，導致骨科創(chuàng)傷患者恐動癥和恐懼回避信念水平居高不下[22]?？謶?回避信念是影響疼痛轉(zhuǎn)歸的重要心理因素，恐懼回避信念已被證實可引起慢性疼痛[23]。因此在疼痛患者的臨床康復治療中,需同時考慮包括心理、社會、生物等因素在內(nèi)的多重因素的影響[24]。

國內(nèi)外對恐懼-回避信念在腰背痛方面的研究已經(jīng)比較全面，但也有被研究在除了腰痛之外的肌肉骨骼疾病中。研究表明，恐懼-回避信念對肌肉骨骼疼痛患者、頸痛患者、膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶康復患者、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者、髕股疼痛患者的恢復時間有負面影響[25-29]。Hart 等[30]在上肢和下肢的急性疼痛階段發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果，表明恐懼-回避信念并不特定于腰痛，也存在于其他肌肉骨骼疾病中。中文版恐懼-回避信念問卷比較簡單，易于理解，可操作性強，內(nèi)容相關(guān)性很高,除了可從中了解到患者的身體活動疼痛信念外，還可從與工作相關(guān)的子量表的總分中預測患者不復工的風險[31],并且研究也表明疼痛信念的高低對工作效率也有影響[32]。因此我們將其用于工傷職業(yè)康復患者的疼痛評估，來預測工傷患者復工的可能性，并通過本研究來驗證其信效度。

本研究發(fā)現(xiàn)該表的重測信度較高，內(nèi)部信度和分半信度檢驗均表明其有較好的內(nèi)部信度和分半信度，該結(jié)果與之前的研究相近[25]。針對內(nèi)部一致性結(jié)果中身體活動恐懼-回避分量表中Cronbach’s α 系數(shù)為0.758，提示量表的內(nèi)部信度較高。但我們也對結(jié)果進行再次檢驗，檢查是否可以刪減某些條目能提高問卷的內(nèi)部一致性。結(jié)果顯示刪除每一條目后的內(nèi)部一致性均沒有提高，因此未做修改或刪減條目處理。

本次研究數(shù)據(jù)顯示因子分析共產(chǎn)生3個公共因子，他們共能解釋總體方差的66.171%，每個維度大部分方差都可被公因子解釋，這與過去的研究和結(jié)果有一致之處[14,33]。盡管每個條目在其所屬公因子上都有較高的負荷值，均高于結(jié)構(gòu)效度檢驗的最低標準0.4。其中條目6 的因子負荷值為0.481，根據(jù)條目的內(nèi)容“我的疼痛造成的原因是我的工作或由于工傷事故”，結(jié)合本次研究的對象均為工傷患者，此條目的內(nèi)容有明確的指向性，若用于工傷患者，本條目可予以刪除。另有條目7，同時在兩個公因子的負荷值均較高（＞0.4），提示項目意義不明確，未能單獨反映某一維度的內(nèi)容，可對條目進行修改。首次聚合效度檢驗中條目4、5、6 的標準載荷系數(shù)絕對值均＜0.6,意味著測量關(guān)系較弱，可考慮移除再次分析。移除4、5、6項目后再次進行分析，標準載荷系數(shù)均＞0.6，因此，該量表的相關(guān)條目需要進一步修正以更好地評價工傷職業(yè)康復患者的疼痛信念。

綜上，該量表在工傷職業(yè)康復患者的疼痛信念評價中具有良好的重測信度、內(nèi)部一致性和分半信度，但其結(jié)構(gòu)效度、聚合效度欠佳，調(diào)整后聚合效度和區(qū)分效度良好，因此建議在實際應用中對相應條目進行調(diào)整，使之更適合工傷人群疼痛信念的評估。但本研究未對條目如何修訂進行詳細研究，是本次研究的不足之處。