馮蘭芳，張東勝，鐘 巍，孔宇榮，邱梓瑜，王家明

（廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院，廣東廣州 510440）

近年來(lái)，隨著工業(yè)化快速發(fā)展，工傷意外事故發(fā)生率隨之增加，創(chuàng)傷患者日益增多。工傷導(dǎo)致的創(chuàng)傷引發(fā)的疼痛，常常為急性疼痛，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月，但隨著病情的發(fā)展，急性疼痛可能發(fā)展為持續(xù)的慢性疼痛[1]，從而影響病人康復(fù)，增加醫(yī)療費(fèi)用，延長(zhǎng)住院時(shí)間，降低復(fù)工率[2]。疼痛已發(fā)展成為全球性的健康問(wèn)題[3]，疼痛信念是指?jìng)€(gè)體對(duì)自己疼痛經(jīng)歷的感受和認(rèn)識(shí)，可顯著影響患者的自我效能及應(yīng)對(duì)方式[4]。疼痛體驗(yàn)會(huì)受到知覺(jué)、情緒、認(rèn)知等因素的影響，因此在評(píng)估患者疼痛時(shí)不能只關(guān)注患者生理、病理方面的改變，更應(yīng)深入探討信念及態(tài)度對(duì)疼痛的影響[5]?？謶?回避模型[6]加入了心理和社會(huì)因素，可以很好地解釋慢性疼痛和與失能的關(guān)系[7]，高水平的恐懼回避行為與活動(dòng)受限和更高水平的殘疾有關(guān)，并可能影響肌肉骨骼疾病過(guò)程的恢復(fù)[8]。恐懼-回避信念是指患者關(guān)于疼痛的負(fù)性信念會(huì)導(dǎo)致其災(zāi)難化心理反應(yīng)，并聯(lián)想到最壞的可能結(jié)果，使患者對(duì)可能加重疼痛或（再）損傷的活動(dòng)產(chǎn)生恐懼，進(jìn)而對(duì)該類(lèi)活動(dòng)做出回避行為，以降低其再次受到疼痛或傷害的可能性[9-10]?？謶?回避信念能更好地預(yù)測(cè)疼痛患者的失能，還可以預(yù)測(cè)行為表現(xiàn)、工作損失和疼痛的發(fā)生率[11-12]。

恐懼-回避信念問(wèn)卷（fear-avoidance belief questionnaire,FABQ）最早由Waddell 等[11]發(fā)明用來(lái)評(píng)估恐懼-回避信念對(duì)腰背痛患者活動(dòng)和工作的影響。我國(guó)香港Lee 等[13]基于頸部痛患者對(duì)該量表進(jìn)行漢化。在此基礎(chǔ)之上，安徽醫(yī)科大學(xué)汪敏等[14]基于腰背痛患者進(jìn)一步漢化。中文版恐懼-回避信念問(wèn)卷（FABQ）作為一個(gè)良好的疼痛信念篩查工具，可以找出容易發(fā)展成慢性疼痛或無(wú)法重返工作崗位的高危人群[15]，問(wèn)卷適用人群較多，如慢性腰背痛患者、肩峰撞擊綜合征、肩胛部疼痛患者等[16-18]，且有研究表明此問(wèn)卷適用于有工作或曾經(jīng)工作過(guò)的患者填寫(xiě)[19]。本文將汪敏漢化的FABQ應(yīng)用于工傷后進(jìn)行職業(yè)康復(fù)的患者疼痛信念的評(píng)估，并進(jìn)行信度效度的研究，旨在為評(píng)價(jià)傷后造成的軀體疼痛評(píng)估提供科學(xué)、有效的評(píng)估工具。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年3 月至2021 年3 月在廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院接受職業(yè)康復(fù)治療的工傷患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：軀干、四肢創(chuàng)傷的患者、脊柱骨折未傷及脊髓的患者，患者有疼痛主訴，近期沒(méi)有服用止痛藥物，年齡18-60 歲，小學(xué)學(xué)歷以上可以理解問(wèn)卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：受傷時(shí)并發(fā)有腦外傷、精神疾病或其他繼發(fā)性疾病（如智力障礙或精神疾?。缓喜⒂衅渌膊?dǎo)致疼痛者；燒傷患者；脊柱骨折合并脊髓損傷患者。

1.2 調(diào)查工具 恐懼-回避信念問(wèn)卷共有16 個(gè)選項(xiàng)（見(jiàn)表1），每個(gè)選項(xiàng)有0～6分7個(gè)等級(jí)（從極不同意到極度同意）；有2 個(gè)分量表，分量表一共5 個(gè)條目，測(cè)量對(duì)體力活動(dòng)的恐懼-回避信念如何影響疼痛；分量表2共11個(gè)條目，測(cè)量對(duì)工作的恐懼-回避信念如何影響疼痛。量表最后得分是每項(xiàng)分值的總和。得分高表示恐懼-回避信念的水平高。

表1 恐懼--回避信念量表

續(xù)表

1.3 調(diào)查方法

1.3.1 內(nèi)容效度：5名專(zhuān)家評(píng)價(jià)量表的內(nèi)容效度，按1 分“完全不相關(guān)”到4 分“完全相關(guān)”評(píng)定條目與所屬維度的相關(guān)程度，內(nèi)容效度指數(shù)（content validity index,CVI）＞0.78 表示內(nèi)容效度可接受。

1.3.2 重測(cè)信度及內(nèi)部一致性：第一次調(diào)查前由研究者采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)向研究對(duì)象說(shuō)明研究的目的和調(diào)查方法，以取得合作。問(wèn)卷由研究者統(tǒng)一發(fā)放，由研究對(duì)象自行填寫(xiě)或研究者面對(duì)面訪問(wèn)完成問(wèn)卷，問(wèn)卷完成后收回。2 天后進(jìn)行第二次調(diào)查，采用同樣的方式進(jìn)行，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放和收回。研究者共發(fā)放問(wèn)卷160 份，回收有效問(wèn)卷156 份，并對(duì)其中137 例患者進(jìn)行了重測(cè)信度測(cè)試。內(nèi)部一致性信度以Cronbachα 系數(shù)表示，Cronbachα系數(shù)＞0.7表示可接受。

1.3.3 結(jié)構(gòu)效度：以探索性因子分析確定FABQ 中文版的結(jié)構(gòu)效度。通過(guò)主成分分析法進(jìn)行探索性因子分析，首先進(jìn)行Bartlett 球形檢驗(yàn)和KMO取樣適合度檢驗(yàn)，再做因子分析，以因子載荷＞0.4作為條目歸屬的依據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。研究對(duì)象人口學(xué)和疾病資料采用統(tǒng)計(jì)描述。相關(guān)分析采用雙變量相關(guān)系數(shù)，信度分析采用重測(cè)信度，內(nèi)部一致性、分半信度，效度分析采用探索性因子分析、驗(yàn)證性因子分析。以P＜0.001 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共發(fā)放問(wèn)卷160 份，回收有效問(wèn)卷156 份，回收率97.5%。有效樣本中男113 例，女43 例，年齡20-60 歲，平均年齡為（41.47±10.075）歲，其中小學(xué)學(xué)歷33 例，初中學(xué)歷46 例，高專(zhuān)/中專(zhuān)學(xué)歷52 例，大專(zhuān)及以上學(xué)歷25 例。受傷部位有上肢損傷41 例，下肢損傷72 例，脊柱損傷44例。職業(yè)以設(shè)備操作人員為主（58 例），其次為商業(yè)服務(wù)人員43 例，專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員24 例，行政管理17例，辦事文員14例。（見(jiàn)表2）。

表2 一般資料

2.2 重測(cè)信度 在研究對(duì)象中隨機(jī)選取137 名患者在兩周后再次進(jìn)行測(cè)試，把前后2 次結(jié)果進(jìn)行重測(cè)信度分析。提示總表及兩個(gè)維度2次測(cè)量獲得的ICC 均＞0.75（P＜0.001），表明該量表的重復(fù)性較好，見(jiàn)表3。

2.3 內(nèi)部信度和分半信度 表3 內(nèi)部信度顯示各項(xiàng)目Cronbach’s α系數(shù)均＞0.7,顯示量表的內(nèi)部一致性較好。檢驗(yàn)其分半信度，采用奇偶折半將量表的條目分成兩半后，奇偶對(duì)等兩半量表的Spearman-brown 系數(shù)為0.944，Guttman 折半信度系數(shù)值為0.943。以上指標(biāo)均提示量表具有較好的信度。

表3 信度分析結(jié)果

2.4 內(nèi)容效度5 名專(zhuān)家針對(duì)各題目的適用性、明確性及涵蓋面進(jìn)行審閱、修改和評(píng)定，整個(gè)問(wèn)卷各條目CVI在0.8～1.0 之間，活動(dòng)回避、工作回避子問(wèn)卷的內(nèi)容效度系數(shù)分別為0.837、0.946。

2.5 結(jié)構(gòu)效度 采用主成分分析法，然后進(jìn)行因子旋轉(zhuǎn)和計(jì)算因子得分進(jìn)行探索性因子分析。結(jié)果顯示KMO 值為0.869（＞0.6），說(shuō)明各條目具有共同性；Bartlett’s 球形檢驗(yàn)達(dá)到顯著性水平（P＜0.001），表明該量表適合做因子分析；因子分析顯示共產(chǎn)生3 個(gè)公共因子，對(duì)應(yīng)的因子累積方差解釋率為66.171%。表4 數(shù)據(jù)顯示，變量共同度為0.403～0.83，每個(gè)維度大部分方差都可被公因子解釋?zhuān)谄渌鶎俟蜃由隙加休^高的負(fù)荷值即0.481～0.891，均高于結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)的最低標(biāo)準(zhǔn)0.4。

表4 結(jié)構(gòu)效度的因子分析結(jié)果

2.6 聚合效度與區(qū)分效度 本次針對(duì)2 個(gè)因子，共16 個(gè)分析項(xiàng)進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析（CFA）。本次分析有效樣本量為156，樣本量適中。首次分析中項(xiàng)目4、5、6 的標(biāo)準(zhǔn)載荷系數(shù)絕對(duì)值均＜0.6,意味著測(cè)量關(guān)系較弱，可考慮移除再次分析。移除4、5、6 項(xiàng)目后再次進(jìn)行分析，標(biāo)準(zhǔn)載荷系數(shù)均＞0.6，見(jiàn)表5。2 個(gè)因子對(duì)應(yīng)的AVE 值全部均大于0.5，且CR 值全部均高于0.7，意味著本次分析數(shù)據(jù)具有良好的聚合效度，見(jiàn)表6。2 個(gè)因子的AVE 平方根值，大于該因子與其他因子的相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值，并且所有因子均呈現(xiàn)出這樣的結(jié)論，說(shuō)明具有良好的區(qū)分效度，見(jiàn)表7。

表5 因子載荷系數(shù)表格

表6 模型AVE和CR指標(biāo)結(jié)果

表7 區(qū)分效度：Pearson相關(guān)與AVE平方根值

3 討論

工傷導(dǎo)致的創(chuàng)傷（如骨折、軟組織損傷等），急性期過(guò)后，往往也會(huì)留下疼痛等后遺癥，疼痛持續(xù)時(shí)間超過(guò)3 個(gè)月，則會(huì)發(fā)展成慢性疼痛[20]，除了造成患者日常生活功能的障礙之外，也容易產(chǎn)生壓力、抑郁及恐懼-回避信念等社會(huì)心理層面的影響[21]，導(dǎo)致患者重返工作崗位困難等。在臨床工作中，疼痛是骨科創(chuàng)傷患者常見(jiàn)的主訴之一，創(chuàng)傷、手術(shù)、術(shù)后固定與特殊體位、功能鍛煉等均可引發(fā)疼痛。由于患者長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)受疼痛的折磨，對(duì)疼痛認(rèn)知又不足，感到疼痛是一種不明確的威脅，是未知而又不可控制的體驗(yàn)，常會(huì)導(dǎo)致焦慮、恐懼等不良情緒的產(chǎn)生，導(dǎo)致骨科創(chuàng)傷患者恐動(dòng)癥和恐懼回避信念水平居高不下[22]?？謶?回避信念是影響疼痛轉(zhuǎn)歸的重要心理因素，恐懼回避信念已被證實(shí)可引起慢性疼痛[23]。因此在疼痛患者的臨床康復(fù)治療中,需同時(shí)考慮包括心理、社會(huì)、生物等因素在內(nèi)的多重因素的影響[24]。

國(guó)內(nèi)外對(duì)恐懼-回避信念在腰背痛方面的研究已經(jīng)比較全面，但也有被研究在除了腰痛之外的肌肉骨骼疾病中。研究表明，恐懼-回避信念對(duì)肌肉骨骼疼痛患者、頸痛患者、膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶康復(fù)患者、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者、髕股疼痛患者的恢復(fù)時(shí)間有負(fù)面影響[25-29]。Hart 等[30]在上肢和下肢的急性疼痛階段發(fā)現(xiàn)了類(lèi)似的結(jié)果，表明恐懼-回避信念并不特定于腰痛，也存在于其他肌肉骨骼疾病中。中文版恐懼-回避信念問(wèn)卷比較簡(jiǎn)單，易于理解，可操作性強(qiáng)，內(nèi)容相關(guān)性很高,除了可從中了解到患者的身體活動(dòng)疼痛信念外，還可從與工作相關(guān)的子量表的總分中預(yù)測(cè)患者不復(fù)工的風(fēng)險(xiǎn)[31],并且研究也表明疼痛信念的高低對(duì)工作效率也有影響[32]。因此我們將其用于工傷職業(yè)康復(fù)患者的疼痛評(píng)估，來(lái)預(yù)測(cè)工傷患者復(fù)工的可能性，并通過(guò)本研究來(lái)驗(yàn)證其信效度。

本研究發(fā)現(xiàn)該表的重測(cè)信度較高，內(nèi)部信度和分半信度檢驗(yàn)均表明其有較好的內(nèi)部信度和分半信度，該結(jié)果與之前的研究相近[25]。針對(duì)內(nèi)部一致性結(jié)果中身體活動(dòng)恐懼-回避分量表中Cronbach’s α 系數(shù)為0.758，提示量表的內(nèi)部信度較高。但我們也對(duì)結(jié)果進(jìn)行再次檢驗(yàn)，檢查是否可以刪減某些條目能提高問(wèn)卷的內(nèi)部一致性。結(jié)果顯示刪除每一條目后的內(nèi)部一致性均沒(méi)有提高，因此未做修改或刪減條目處理。

本次研究數(shù)據(jù)顯示因子分析共產(chǎn)生3個(gè)公共因子，他們共能解釋總體方差的66.171%，每個(gè)維度大部分方差都可被公因子解釋?zhuān)@與過(guò)去的研究和結(jié)果有一致之處[14,33]。盡管每個(gè)條目在其所屬公因子上都有較高的負(fù)荷值，均高于結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)的最低標(biāo)準(zhǔn)0.4。其中條目6 的因子負(fù)荷值為0.481，根據(jù)條目的內(nèi)容“我的疼痛造成的原因是我的工作或由于工傷事故”，結(jié)合本次研究的對(duì)象均為工傷患者，此條目的內(nèi)容有明確的指向性，若用于工傷患者，本條目可予以刪除。另有條目7，同時(shí)在兩個(gè)公因子的負(fù)荷值均較高（＞0.4），提示項(xiàng)目意義不明確，未能單獨(dú)反映某一維度的內(nèi)容，可對(duì)條目進(jìn)行修改。首次聚合效度檢驗(yàn)中條目4、5、6 的標(biāo)準(zhǔn)載荷系數(shù)絕對(duì)值均＜0.6,意味著測(cè)量關(guān)系較弱，可考慮移除再次分析。移除4、5、6項(xiàng)目后再次進(jìn)行分析，標(biāo)準(zhǔn)載荷系數(shù)均＞0.6，因此，該量表的相關(guān)條目需要進(jìn)一步修正以更好地評(píng)價(jià)工傷職業(yè)康復(fù)患者的疼痛信念。

綜上，該量表在工傷職業(yè)康復(fù)患者的疼痛信念評(píng)價(jià)中具有良好的重測(cè)信度、內(nèi)部一致性和分半信度，但其結(jié)構(gòu)效度、聚合效度欠佳，調(diào)整后聚合效度和區(qū)分效度良好，因此建議在實(shí)際應(yīng)用中對(duì)相應(yīng)條目進(jìn)行調(diào)整，使之更適合工傷人群疼痛信念的評(píng)估。但本研究未對(duì)條目如何修訂進(jìn)行詳細(xì)研究，是本次研究的不足之處。