盧宇彤，蔣運蘭，劉 露,2，陳曾麗,2，彭寒梅,2，謝紅梅,2

（1.成都中醫(yī)藥大學，四川成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川成都 610072）

腦梗死又稱缺血性卒中，是臨床老年常見腦血管疾病,其發(fā)病率占腦卒中總發(fā)病率的80%左右，且呈逐年上升趨勢[1]。多數(shù)腦梗死患者容易并發(fā)肺部感染，肺部感染是全球第三大死亡原因，對患者的預后不利[2]。了解腦梗死并發(fā)肺部感染的危險因素，對于有效防治老年腦梗死患者具有重要意義。目前國內外研究者對于老年腦梗死并發(fā)肺部感染相關危險因素的研究較多，有研究顯示[8-9]，患者年齡，球麻痹、意識障礙、心臟病病史、肺部疾病病史是老年腦梗死患者合并肺部感染的獨立危險因素。患者年齡越大，其合并肺部感染的風險越高，但也有研究通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)年齡并無統(tǒng)計學意義[18]，可見結果尚未完全統(tǒng)一。本研究旨在對老年腦梗死合并肺部感染危險因素的研究進行Meta分析，為臨床早期預防提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標準①研究類型：原始資料為公開發(fā)表且可獲得原文的病例對照研究或隊列研究以及橫斷面研究。②研究對象：經(jīng)臨床癥狀、體征及影像學診斷為急性腦梗死患者，且年齡≥60歲。

1.2 排除標準①綜述、科普類文獻；②研究結果所提供的數(shù)據(jù)無法換算成OR 值、95%CI；③重復發(fā)表；④無法獲取全文；⑤文獻原始數(shù)據(jù)缺失及失訪過多。

1.3 檢索策略 數(shù)據(jù)來源：CNKI、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)（CBM）、維普、萬方、PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science；檢索時限：建庫至2021-06-01。檢索方法：中文檢索式為（“老年人”O(jiān)R“高齡”）AND（“卒中”O(jiān)R“腦梗死”O(jiān)R“缺血性卒中”O(jiān)R“腦出血”O(jiān)R“腦血管事件”）AND（“肺炎”O(jiān)R“肺部感染”）AND（“因素”）；英文檢索式為（“old people”O(jiān)R“advanced age”）AND（“Stroke”O(jiān)R“hematencephalon”O(jiān)R“Cerebrovascular event”）AND（“Cerebral infarction”O(jiān)R“Ischemic stroke”）AND（“pneumonia”O(jiān)R“l(fā)ung infection”）AND（“factors”）。

1.4 文獻篩選和資料提取 由2 名研究者對符合研究的文獻進行信息和數(shù)據(jù)的提取，采用自制的資料提取表提取資料，整合文章的第一作者以及發(fā)表時間，平均年齡、研究類型、樣本量（病例組/對照組）、所涉及的危險因素、OR 值和95%CI。在文獻納入過程中如遇分歧無法解決，由第3 位研究者決定是否納入。

1.5 文獻評價 對最終納入病例對照研究和隊列研究文獻選用紐卡斯爾-渥太華量表（NOS）進行質量評價。NOS包括“研究對象選擇”4個條目（4分）、“組間可比性”1個條目（2分）和“暴露因素測量”3 個條目（3 分），總分共計9 分，得分越高，文獻質量越好，≥7 分說明文獻質量較好，納入研究。如遇分歧則討論解決或征求第三方研究者的意見。對納入的橫斷面研究文獻選用AHRQ 橫斷面研究評價標準，AHRQ 包括11 個條目，分別用“是”、“否”及“不清楚”作答?！笆恰庇嫗? 分，“否”及“不清楚”計為0 分，總分11 分。0 至3 為低質量，4～7中等質量，8～11高質量。

1.6 統(tǒng)計學分析 采用Revman5.3 軟件進行Meta分析。采用χ2檢驗，進行異質性分析（檢驗水準為α=0.1），95%CI可信區(qū)間，P＞0.1且I2≤50%認為同質性較好，采用固定效應模型進行分析，P＜0.1且I2＞50%認為存在異質性，需進行亞組分析或采用隨機效應模型。二分類變量計算合并效應量用比值比（OR）及95%CI，連續(xù)變量計算合并效應量用標準化均數(shù)差（SMD）。最后，通過漏斗圖法分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 進初篩檢索到相關文獻294篇，去重后得到198 篇文獻，根據(jù)納入和排除標準，閱讀摘要、全文后，最終納入文獻20 篇，篩選流程見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 納入文獻基本特征 本研究共納入20 篇文獻[4-23]，18 篇病例對照研究，2 篇隊列研究，共計4979 患者，其中試驗組1091 例，對照組3888 例。20篇文獻共調查了17個危險因素，其中飲水嗆咳及營養(yǎng)狀況情況因原始數(shù)據(jù)不足，故不予具體分析。見表1。

2.3 文獻質量評價結果 文獻最終納入病例對照研究和隊列研究，采用NOS 量表評估結果顯示8篇文獻為7 分，10 篇為8 分質量較好，2 篇為9 分，質量最好，見表2。

表2 納入文獻的NOS評分

2.4 Meta分析結果（見表3）

表3 危險因素Meta分析結果

2.4.1 一般因素

性別：共納入11 個研究[5,7,9,11,16,17,19-23]。固定效應模型Meta 分析結果顯示：性別不是腦梗死患者合并肺部感染的危險因素（OR=0.94，95%CI[0.79,1.12]，P=0.50）。

年齡：共納入11 個研究[4，8，10-16，18，20]。隨機效應模型Meta 分析結果顯示：年齡越大，腦梗死患者合并肺部感染的危險性越大（OR=2.53，95%CI[1.42，4.50]，P=0.002）。

吸煙史：共納入10 個研究[5-7,9,13,16,17,20-22]。隨機效應模型Meta 分析結果顯示：吸煙不是腦梗死患者合并肺部感染的危險因素（OR=1.29，95%CI[0.92，1.81]，P=0.14）。

飲酒史：共納入6 個研究[7,16,17,20-22]。固定效應模型Meta 分析結果顯示：飲酒不是腦梗死患者合并肺部感染的危險因素（OR=1.11，95%CI[0.84，1.46]，P=0.47）。

2.4.2 既往病史因素

既往肺部病史：共納入10 個研究[4-7,9,12,13,19-21]。固定效應模型Meta分析結果顯示：既往肺部病史是腦梗死患者合并肺部感染的危險因素（OR=4.46，95%CI[3.27，6.07]，P＜0.05）。

高血壓史：共納入17 個研究[1-10,14,15,19-23]。隨機效應模型Meta分析結果顯示：高血壓是腦梗死患者合并肺部感染的危險因素（OR=0.07，95%CI[0.01，0.13]，P=0.03）。

糖尿病史：共納入15 個研究[4-7,9,12-16,18-21,23]。固定效應模型Meta分析結果顯示：糖尿病是腦梗死患者合并肺部感染的危險因素（OR=1.65，95%CI[1.38，1.96]，P＜0.05）。

冠心?。汗布{入5 個研究[6,12,16,20,21]。固定效應模型Meta分析結果顯示：冠心病是腦梗死患者合并肺部感染的危險因素（OR=1.38，95%CI[1.03，1.86]，P=0.03）。

2.4.3 腦卒中因素

意識障礙：共納入14 個研究[4-12,14-16,18,20]。固定效應模型Meta分析結果顯示：意識障礙是腦梗死患者合并肺部感染的危險因素（OR=3.39，95%CI[3.09，5.00]，P＜0.05）。

吞咽障礙：共納入8 個研究[4,6,7,13,16-18,20]。隨機效應模型Meta分析結果顯示：吞咽障礙是腦梗死患者合并肺部感染的危險因素（OR=5.24，95%CI[3.09，8.88]，P＜0.05）。

NIHSS 評分：共納入4 個研究[5,9,21,22]。固定效應模型Meta分析結果顯示：NIHSS評分是腦梗死患者合并肺部感染的危險因素（OR=4.40，95%CI[3.61，5.18]，P＜0.05）。

球麻痹癥狀：共納入6 個研究[5,8-10,12,15]。固定效應模型Meta分析結果顯示：球麻痹癥狀是腦梗死患者合并肺部感染的危險因素（OR=2.94，95%CI[2.74，4.18]，P＜0.05）。

腦梗死程度：共納入3 個研究[4,12,19]。固定效應模型Meta 分析結果顯示：腦梗死程度越大，合并肺部感染的危險性越大（OR=1.73，95%CI[1.30，2.31]，P=0.0002）。

2.4.4 其他因素

呼吸道侵入性操作：共納入4 個研究[6,7,12,19]。隨機效應模型Meta分析結果顯示：呼吸道侵入性操作是腦梗死患者合并肺部感染的危險因素（OR=3.60，95%CI[2.02，6.40]，P＜0.05）。

臥床時間：共納入4 個研究[4,7,12,13]。隨機效應模型Meta 分析結果顯示：臥床時間越長，腦梗死患者合并肺部感染的危險性越大（OR=2.48，95%CI[1.24，4.95]，P=0.01）。

2.5 敏感性分析 通過對固定效應模型和隨機效應模型的合并效應量進行敏感性分析，比較其OR 值、95%CI指標，結果顯示研究因素的結果較接近，說明本研究結果基本穩(wěn)定較好，見表4。

表4 危險因素敏感性分析

續(xù)表

2.6 發(fā)表偏倚分析 以糖尿病史這一危險因素為例繪制漏斗圖，結果顯示漏斗圖基本對稱，發(fā)表偏倚可能性較小，見圖2。

圖2 糖尿病史危險因素發(fā)表偏倚

3 討論

3.1 與腦梗死合并肺部感染有關的一般因素 本研究對年齡、性別、吸煙飲酒史、NIHSS 評分、有無呼吸道侵入性操作和臥床時間等一般因素進行分析，結果顯示≥70歲高齡及NIHSS評分高、臥床時間長、呼吸道侵入性操作是影響老年腦梗死患者合并肺部感染的的獨立危險因素。KWON H M[24]研究顯示，大于65 歲的老年腦梗死患者中，肺部感染的增加發(fā)生率為2%/歲。高齡老人各項機體功能減弱，體質較差，大多合并肌少癥，膈肌萎縮，肺泡彈性降低，氣管道過濾、黏附和濕化纖毛運動的防御能力功能減弱，容易被病原菌入侵而引起肺部感染。劉菁菁等[5]研究指出NI-HSS 神經(jīng)功能評分與意識水平相關，多數(shù)為大面積腦梗死合并腦水腫和高顱壓，加上腦組織的缺血、缺氧會加重中樞神經(jīng)損害，使自主咳嗽功能和咳嗽反射受損，更易因顱內壓升高而引起嘔吐情況，明顯增加誤吸風險。長期臥床也是重要危險因素之一，因病人肺內支氣管會有分泌物，由于肺受壓迫，不得排出，缺少活動，肺部的痰液積聚，同時由于呼吸減弱，容易在肺底滋生細菌，形成肺部感染。呼吸道侵入性操作如吸痰，造成患者呼吸道受異物刺激，分泌物生成增多，甚至發(fā)生氣道損傷，因此要求操作醫(yī)護嚴格執(zhí)行無菌操作,盡可能縮短侵入性操作時間。

3.2 與腦梗死合并肺部感染有關的疾病因素 本研究對肺部疾病史、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、意識水平、吞咽水平、腦梗死程度、球麻痹癥狀等疾病因素進行分析，結果顯示有肺部疾病史、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、球麻痹癥狀、意識障礙、吞咽障礙、腦梗死程度深是影響老年腦梗死患者合并肺部感染的獨立危險因素。張麗梅，孫茂君等[13,25]提出既往肺部疾病者的免疫力相對低下并缺乏完善的防御疾病能力，受呼吸道上皮細胞變性、局部腺體分泌增加與呼吸道上皮纖毛運動功能減弱等因素影響，易造成局部免疫屏障功能減退易引發(fā)肺部感染。高血壓和糖尿病為老年常見慢性疾病，患者病發(fā)后處于應激狀態(tài)，身體抵抗能力較弱。有糖尿病相關文獻[26]指出，重癥腦梗死患者極易出現(xiàn)血糖升高現(xiàn)象，應激狀態(tài)下存在胰島素抵抗，導致蛋白激酶C 通路被激活并分泌大量炎性細胞因子，進而出現(xiàn)機體炎性反應。再者，高血糖能直接引起免疫功能降低（例如CD4+/CD8+下降），且可抑制單核-吞噬細胞系統(tǒng)的功能，導致機體清除病原菌的能力下降并加大感染發(fā)生率。由于老年患者基礎疾病較多，血管動脈粥樣硬化的發(fā)病率高，有冠心病史的患者腦梗死的發(fā)病率也較高，同時也影響肺部功能[14]。張道松等[12]指出，球麻痹因雙側皮層延髓束受損，腦梗死患者出現(xiàn)吞咽困難、飲水發(fā)嗆及食物滯留在口腔內，易吸入肺內而發(fā)生肺部感染。意識障礙患者處于臥床狀態(tài)，易發(fā)生墜積性肺炎，由于舌肌松弛致舌后墜，咽喉肌出現(xiàn)不同程度的麻痹，導致咳嗽反射及吞咽反射均減弱或消失，吞咽障礙若引發(fā)嗆咳，致使異物被吸入氣管中，極易發(fā)生吸入性肺炎，甚至發(fā)生氣道阻塞、窒息死亡[27]。

3.3 本研究的局限性 納入的文獻間存在異質性，可能會高估或低估效應量；納入的研究大部分都是回顧性研究，受設計類型限制，研究結論的可信度有限，因此，有必要開展更多較好控制混雜因素的前瞻性隊列研究，以便更客觀、全面地評價腦梗死患者合并肺部感染的危險因素。

綜上，本研究系統(tǒng)分析了關于老年腦梗死合并肺部感染的15 項危險因素，結果顯示：高齡（≥70 歲）、NIHSS 評分、呼吸道侵入性操作、臥床時間、合并肺部疾病史、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、球麻痹癥狀、意識障礙、吞咽障礙、腦梗死程度是年腦梗死合并肺部感染的危險因素。在臨床應用上，應及時評估老年腦梗死患者的危險因素，進行針對性的預防及干預，從而有效預防肺部感染，避免更嚴重結果。關于老年腦梗死合并肺部感染危險因素的研究證據(jù)尚不充分，因此，未來需要開展設計更嚴謹、質量更高的前瞻性研究進一步完善和驗證。