曾形信，王海燕，李 龍

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四五醫(yī)院，四川雅安 625000）

膝關(guān)節(jié)是人體所有關(guān)節(jié)中結(jié)構(gòu)最為復(fù)雜、損傷概率最高的關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Knee osteoarthritis,KOA）是最為常見的膝關(guān)節(jié)疾病，該病主要以骨關(guān)節(jié)退行性變?yōu)榛A(chǔ)，可表現(xiàn)為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、髕骨軟化等[1]。KOA 也是日常生活中常見疾病，主要由于日常生活過程中的外傷及過度疲勞等造成，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹及僵硬等。目前絕大多數(shù)人群對于該病的重視程度較差，使得發(fā)生不可逆的關(guān)節(jié)畸形或殘疾風(fēng)險增高。目前對于KOA的治療方法較多，包括藥物、針灸、物理治療等，但效果均不顯著，存在復(fù)發(fā)的情況[2-3]。既往研究發(fā)現(xiàn)[4-5]，超過半數(shù)以上的KOA 患者均存在本體感覺的缺失，而本體感覺將會直接影響到膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性出現(xiàn)不同程度的下降后會使得患者行走或運動時出現(xiàn)各種異常姿勢，嚴重影響工作和生活。本研究旨在探討針灸結(jié)合本體感覺訓(xùn)練治療KOA 的療效，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四五醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科2018 年1 月～2020年1月收治的KOA 患者，通過納入及排除標準獲得研究對象97 例。所有患者根據(jù)治療方式的不同分為對照組（n=45）和觀察組（n=52），兩組患者性別、年齡、病程、患病側(cè)等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。本研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準，所有患者及家屬均已簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較（f，）

表1 兩組患者一般資料比較（f，）

注：組間比較，P＞0.05

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準（1）診斷符合中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會制定的KOA 臨床診斷標準[6]；（2）年齡在18～40歲，病程5 年以內(nèi)；（3）隨訪時間半年以上；（4）能獨立配合完成本研究內(nèi)容。

1.2.2 排除標準（1）其他原因所致的骨關(guān)節(jié)疾病；（2）全身合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神性疾病；（3）臨床資料不完整。

1.3 方法

1.3.1 對照組 給予以針灸為基礎(chǔ)的保守治療，同時輔以艾瑞昔布片（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字：H20110041）口服，1 片/次，2 次/日，連續(xù)服用4 周，并在此期間給予健康教育，包括健康生活方式（控制體重、身體活動、注意保暖）、康復(fù)鍛煉、急癥處理等。針灸治療選取患側(cè)肢體的相應(yīng)穴位（內(nèi)膝眼、陽陵泉、犢鼻、陰陵泉、血海、三陰交、梁丘穴、足三里、太溪穴、懸鐘穴和阿是穴），采用1.0 寸毫針刺入，深度約5cm，行提插捻轉(zhuǎn)手法，得氣后留針30min，每周一、三、五各1次，整體療程為4周[7]。

1.3.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上結(jié)合本體感覺訓(xùn)練，主要內(nèi)容包括以下5 項：（1）半蹲，使用雙腿半蹲和患側(cè)腿單腿半蹲交替進行，膝關(guān)節(jié)屈曲度維持40°左右，同時使用擊掌方式分散注意力，半蹲30s后休息30s為一組，每次訓(xùn)練4組；（2）屈曲位平板，采用先雙腿再單腿、先睜眼再閉眼的形式進行平衡板練習(xí)，1min 為1 組，每次訓(xùn)練4 組；（3）空踏自行車，患者仰臥于運動床上，雙下肢進行空踏自行車訓(xùn)練，出現(xiàn)下肢酸軟后即停下休息，休息1min后繼續(xù)進行，每次訓(xùn)練4 組；（4）瞪球，患者取坐位于訓(xùn)練椅上，雙足踩踏于足球兩側(cè)，使用雙足前后進行左右搓動訓(xùn)練，訓(xùn)練1min 后休息20s，每次訓(xùn)練5 組；（5）步伐練習(xí)，采用各種不同行走步伐進行，包括前進步、后退步、側(cè)向并步、交叉步等，訓(xùn)練5min 后休息1min，每次訓(xùn)練3 組。以上所有本體感覺訓(xùn)練項目每日1次，每周訓(xùn)練6天，整體療程為4周[8]。

1.4 觀察指標 所有患者均在治療開始前1 天及整個療程結(jié)束后7 天進行各項指標評價。（1）比較兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)Lysholm 評分[9]及AKS（The American knee society）評分[10]。其中Lysholm評分主要包括8 個項目：疼痛（0～25 分）、不穩(wěn)定度（0～25 分）、閉鎖感（0～15 分）、腫脹度（0～10 分）、跛行（0～5 分）、樓梯攀爬（0～10 分）、蹲姿（0～5 分）、外物支持（0～5 分），總分共計100 分。AKS 評分分為膝評分和功能評分兩大部分，膝評分包括疼痛（50分）、活動度（25 分）和穩(wěn)定性（25 分）；功能評分包括行走能力（50 分）和上下樓能力（50 分），膝評分與功能評分分數(shù)相加除以2為最終AKS評分，總分共計100 分。兩項評分分值越高表面膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。（2）使用動態(tài)平衡檢測儀測定兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)平衡參數(shù)，主要包括患側(cè)膝關(guān)節(jié)左右軸、前后軸、A2～A6 軸、A4～A8 軸及圓周軸。（3）使用三維步態(tài)測試儀測定兩組患者治療前后步態(tài)參數(shù)變化情況，主要包括步長、步速、步寬及雙支撐相。（4）比較兩組臨床治療有效率，療效評定標準參照WOMAC 療效指數(shù)[11]，療效指數(shù)≥50%為顯效，療效指數(shù)25%～50%為有效，療效指數(shù)＜25%為無效?？傆行?（顯效+有效）/總數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 26.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均值加減標準差（）表示，兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t′檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗。無序計數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗。兩樣本等級資料比較，采用Ridit分析，由DPS 7.05 進行數(shù)據(jù)處理。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 量表評分 兩組患者治療前Lysholm評分、AKS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者Lysholm 評分、AKS 評分均較治療前顯著增加，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)Lysholm評分、AKS評分比較（）

表2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)Lysholm評分、AKS評分比較（）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

2.2 膝關(guān)節(jié)平衡參數(shù) 治療前，兩組患者膝關(guān)節(jié)平衡參數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后對照組各參數(shù)較前無顯著改變（P＞0.05），觀察組較前顯著減小，且觀察組各參數(shù)顯著小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)平衡參數(shù)比較（）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

2.3 步態(tài)參數(shù) 治療前，兩組患者各項步態(tài)參數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者在步長、步速及雙支撐相較前顯著改善（P＜0.05）,且觀察組步長及雙支撐相較對照顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后步態(tài)參數(shù)比較（）

表4 兩組患者治療前后步態(tài)參數(shù)比較（）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

2.4 臨床療效 觀察組總有效率為94.23%，顯著高于對照組的86.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組臨床療效比較（?，，P）

表5 兩組臨床療效比較（?，，P）

注：與對照組比較，①P＜0.05

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，KOA 是由于膝關(guān)節(jié)軟骨退行性變和關(guān)節(jié)表面邊緣形成新骨為特征的非炎性疾病，其病因主要由機械、生物因素所致，病理過程復(fù)雜，眾多環(huán)節(jié)尚末完全揭示清楚。在傳統(tǒng)中醫(yī)中，KOA 被認為屬于“痹證”的范疇，主要是由于肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)、邪氣入體多見，患者疲勞過度、久居濕寒之地，導(dǎo)致氣血阻滯、脈絡(luò)不通，不通而痛，使膝關(guān)節(jié)疼痛而伸屈不暢，故主以補腎柔肝、通氣血，次以除濕、活經(jīng)進行治療。既往已有研究發(fā)現(xiàn)[12]，超過半數(shù)以上的KOA 患者會出現(xiàn)不同程度的本體感覺缺損和準確性降低，而本體感覺會直接影響到膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。當罹患KOA 后，患者本體感覺會受到膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響，同時本體感覺的減退又會影響到膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，形成不可逆的惡性循環(huán)。膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的逐漸下降會導(dǎo)致患者對膝關(guān)節(jié)運動的控制能力逐漸減弱，在運動或行走過程中出現(xiàn)各種異常姿勢，故對于KOA患者進行常規(guī)治療的同時結(jié)合本體感覺訓(xùn)練能夠有效提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，從而打破惡性循環(huán)，使得疾病逐漸往好的轉(zhuǎn)歸方向發(fā)展[13-14]。

針灸是中醫(yī)常見治療方法之一，采用獨特的針刺手法，能夠達到較為理想的臨床療效。本研究選取的穴位及不同針刺方法的使用，通過內(nèi)膝眼達到舒筋利節(jié)、通經(jīng)活絡(luò)的作用，對于膝關(guān)節(jié)疾患者可以配陽陵泉、陰陵泉；犢鼻具有寒則瀉之、熱則補之的作用；血海具有活血化瘀的作用；三陰交有疏通三陰經(jīng)氣血的作用；梁丘穴具有調(diào)氣、通經(jīng)活絡(luò)的功效；足三里可生發(fā)胃氣、燥化脾濕；太溪穴可清虛熱；懸鐘穴可舒筋活絡(luò)、清熱生氣；阿是穴可緩解痙攣與疼痛，將這些穴位聯(lián)合針灸可起到活血祛瘀、疏經(jīng)通絡(luò)、祛濕等作用，從而達到治療KOA 的目的[7]。然而僅通過針灸治療，雖能夠在一定程度上改善癥狀，但對于膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性作用不大。本體感覺是維持人體平衡的重要因素，要提升膝關(guān)節(jié)及機體整體穩(wěn)定性，可通過對患者膝關(guān)節(jié)肌力的訓(xùn)練，增加膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的韌性，刺激關(guān)節(jié)的感受體來實現(xiàn)。KOA 對于膝關(guān)節(jié)的影響主要體現(xiàn)在其評分及各項參數(shù)方面：首先在評分方面，治療后兩組患者Lysholm 評分、AKS 評分均較治療前顯著增加，且觀察組顯示高于對照組，提示常規(guī)針灸治療對于KOA具有一定的臨床療效，可以使得膝關(guān)節(jié)評分較治療前提高，但結(jié)合本體感覺訓(xùn)練后，膝關(guān)節(jié)評分的改善更加明顯，主要原因就在于本體感覺訓(xùn)練能夠打破原有的惡性循環(huán)，使得疾病的轉(zhuǎn)歸較好。其次在膝關(guān)節(jié)參數(shù)方面，目前臨床多采用的參數(shù)包括左右軸、前后軸、A2～A6 軸、A4～A8 軸及圓周軸，這些參數(shù)能夠在一定程度上客觀評價膝關(guān)節(jié)的整體平衡能力。本研究結(jié)果顯示：治療后對照組各參數(shù)較前無顯著改變，觀察組較前顯著減小，且觀察組各參數(shù)顯著小于對照組。此結(jié)果提示常規(guī)針灸治療已不能夠改善膝關(guān)節(jié)的平衡功能，但在此基礎(chǔ)上結(jié)合本體感覺訓(xùn)練能夠有效改善膝關(guān)節(jié)的平衡功能，尤其是在左右軸和前后軸方面改善更為顯著，其主要原因在于本體感覺訓(xùn)練能夠?qū)紓?cè)膝關(guān)節(jié)的感覺準確性和穩(wěn)定性起到顯著改善的作用。

在膝關(guān)節(jié)步態(tài)參數(shù)方面，治療后兩組患者步長、步速及雙支撐相較前顯著改善，且觀察組步長及雙支撐相較對照顯著改善。劉穎[15]在相關(guān)研究中表示，經(jīng)過針灸治療后患者雙支撐相、步頻、步速及步長均有所提高，步長是評價膝關(guān)節(jié)功能的重要指標之一，能夠直接反映膝關(guān)節(jié)的伸展能力，步速是反映步行能力的客觀指標，雙支撐相則可以對患側(cè)膝關(guān)節(jié)的肌力平衡及軀干穩(wěn)定性進行評價，步寬可以直接反映膝關(guān)節(jié)肌肉群之間的平衡關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)，針灸結(jié)合本體感覺訓(xùn)練能夠有效增長患者的步長，使得運動行走能力增強，其主要原因在于本體感覺訓(xùn)練能夠使得早期已出現(xiàn)萎縮的肌肉力量增加，同時關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和平衡能力均有改善。最后在臨床療效方面，結(jié)果顯示：觀察組總有效率為94.23%，顯著高于對照組的86.67%，提示針灸結(jié)合本體感覺訓(xùn)練能夠有效提高KOA患者的臨床療效，相較單純的針灸治療療效更佳。

本研究雖得到了一定的指導(dǎo)性結(jié)果，但仍存在諸多不足。本研究的樣本量較小，且觀察指標數(shù)量也有限，隨訪時間較短，同時臨床研究中存在較多混雜因素，特別是本體感覺訓(xùn)練過程中無法完全排除其他人為因素的影響，導(dǎo)致所得研究結(jié)果存在一定程度上的偏倚，下一步仍需進行擴大樣本量的臨床研究。

針灸結(jié)合本體感覺訓(xùn)練是一種針對KOA 的治療方法，通過不同狀態(tài)下的針對性訓(xùn)練，能夠有效改善患者膝關(guān)節(jié)的平衡參數(shù)和步態(tài)參數(shù)，提高患者的行走效率及平衡能力。臨床工作中對于KOA 采用針灸結(jié)合本體感覺訓(xùn)練能夠顯著改善患者步態(tài)特征和平衡能力，療效較好，值得進一步推廣。