陳霞 李佳林 沈云龍○☆ 楊召 蔣文武

原發(fā)性腦出血（intracerebral hemorrhage, ICH）是指發(fā)生在腦實質(zhì)中的原發(fā)性、自發(fā)性、非創(chuàng)傷性出血，主要表現(xiàn)為高血壓腦出血，約占所有腦卒中20%，其致死率高達50%，致殘率約90%[1-3]。微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)是腦出血的常規(guī)治療方法之一，徒手穿刺血腫引流術(shù)過于依賴術(shù)者的個人經(jīng)驗，而立體定向、神經(jīng)導(dǎo)航等輔助定位設(shè)備因操作復(fù)雜或價格昂貴，不宜在廣大基層醫(yī)院推廣使用。歐米伽-1型顱腦穿刺導(dǎo)引器是新研發(fā)成功的一種改良的立體定向儀[4]。本研究使用歐米伽-1 型顱腦穿刺導(dǎo)引器輔助定位微創(chuàng)穿刺顱內(nèi)血腫清除治療高血壓腦出血患者，并與神經(jīng)導(dǎo)航輔助定位血腫引流術(shù)進行比較，探討歐米伽-1 型顱腦穿刺導(dǎo)引器在腦出血治療中的使用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2017 年7 月至2022 年2月南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院收治108 例軟通道置管引流術(shù)治療的幕上高血壓腦出血患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①血壓超過140 mmHg/90 mmHg，具有腦出血臨床體征；②符合《中國腦出血診治指南（2014）》診斷標(biāo)準(zhǔn)；③首次發(fā)病，急診顱腦CT 影像學(xué)診斷為幕上腦出血；④具有手術(shù)適應(yīng)證，出血量超過30～40 mL，中線偏移5 mm 或同側(cè)腦室受壓1/2，有神經(jīng)科體征（神志改變、偏癱或失語等），丘腦出血量15 mL 以上、破入或不破入腦室有梗阻性腦積水、有神經(jīng)定位體征等；⑤隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①有服用毒品者及發(fā)病前合并精神疾病；②心肺功能不全者；③顱內(nèi)腫瘤、動脈瘤、外傷、梗死或其他顱內(nèi)病變引起的ICH；④納入后隨訪無法進行或失聯(lián)者。按照顱腦定位輔助設(shè)備不同進行分組，分為歐米伽-1 型顱腦穿刺導(dǎo)引器輔助軟通道血腫清除術(shù)組（以下簡稱顱腦導(dǎo)引器組）以及神經(jīng)導(dǎo)航輔助軟通道血腫清除術(shù)組（以下簡稱神經(jīng)導(dǎo)航組）。兩組手術(shù)均為同一資質(zhì)術(shù)者完成。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 資料收集收集患者臨床資料，包括性別、年齡、血腫量、術(shù)前術(shù)后GCS 評分、手術(shù)時長、血腫清除率，再出血率、術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后3 個月預(yù)后情況。

1.3 手術(shù)方法顱腦穿刺導(dǎo)引器組根據(jù)空間三維立體定向原理，建立以雙側(cè)外耳孔連線與正中矢狀線的交點平面為基線平面。測量靶點坐標(biāo)值（x，y，z），距離基線平面的距離為靶點z 值，x 值為靶點距離正中線的距離，y 值為靶點距離雙側(cè)外耳道連線在靶層面投影線的距離（圖1）。按照測量的靶點坐標(biāo)值（x，y，z）在頭部標(biāo)識靶點投影，平行基線畫出靶層面平行線，根據(jù)y 值標(biāo)出靶點在顳側(cè)的投影（圖2、3）。將顱腦穿刺導(dǎo)引器的兩個顱骨固定釘對準(zhǔn)兩側(cè)靶點投影后，固定于顱骨上，旋擰固定釘左右調(diào)整弓形架位置，使0度導(dǎo)向方向?qū)?zhǔn)旁開線（平行中線，旁開距離為靶點距離中線的距離x）。導(dǎo)引器位置調(diào)好并固定牢固后，以顱骨固定釘為軸任意旋轉(zhuǎn)定向弓和滑動滑塊，導(dǎo)引通道所對準(zhǔn)的方向恒為靶點位置。根據(jù)穿刺引流管的型號選擇不同內(nèi)徑的導(dǎo)引通道，順通道進行穿刺，當(dāng)深度達到18 cm時即到達靶點。便可進行引流管固定、抽吸血腫、縫合頭皮等操作，可同時或稍后卸下整個導(dǎo)引器。

圖1 建立坐標(biāo)系和測量靶點坐標(biāo)值A(chǔ).以雙側(cè)外耳道中心連線為X 軸，正中矢狀線為Y 軸建立坐標(biāo)系建立坐標(biāo)系；B.測量靶點坐標(biāo)值。

圖2 按照測量的靶點坐標(biāo)值在頭部標(biāo)識靶點投影A-C為模式圖，示意XYZ軸及靶點。

神經(jīng)導(dǎo)航組術(shù)前將掃描CT 影像數(shù)據(jù)導(dǎo)入導(dǎo)航系統(tǒng)，重建患者頭顱模型，制定穿刺計劃、保存。術(shù)中患者頭架固定后，使用博醫(yī)來KOLIBRI型神經(jīng)外科手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)（德國）在血腫側(cè)頭架臂上裝配參考架，并進行激光掃描注冊，消毒鋪巾后，更換消毒參考架，再次注冊。切開頭皮、鉆孔、剪開硬膜后，導(dǎo)航引導(dǎo)下螺旋針導(dǎo)入血腫腔靶點抽吸血腫。

1.4 評價指標(biāo)穿刺精確度：置管位置以穿過血腫長軸、與預(yù)設(shè)靶點偏差小于10 mm 為理想。血腫清除率=（術(shù)前血腫量-術(shù)后24 h 殘余血腫量）/術(shù)前血腫量×100%。術(shù)后3個月后對患者進行隨訪了解患者術(shù)后恢復(fù)情況，以改良Rankin 量表（modifed Rankin scale，mRS）為最終評估標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 26.0 進行分析。計量變量符合正態(tài)分布以±s描述，組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布以M（QL,QU）描述，采用Mann-WhitneyU檢驗比較。計數(shù)資料以率描述，采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗比較。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

圖3 顱腦穿刺導(dǎo)引器輔助穿刺血腫清除術(shù)前CT、術(shù)后復(fù)查CT 的比較A.術(shù)前CT 測量坐標(biāo)值和靶點；B.術(shù)后24 h復(fù)查CT 示血腫大部清除；C.術(shù)后2周示血腫完全清除。

2 結(jié)果

2.1 一般資料顱腦導(dǎo)引器組男31 例，女15 例；年齡31～89 歲，平均（58.1±13.2）歲；血腫位于左側(cè)30 例，位于右側(cè)16 例。神經(jīng)導(dǎo)航組男34 例，女28例；年齡33～81 歲，平均（58.1±13.2）歲；血腫位于左側(cè)36例，位于右側(cè)26例。兩組間性別、年齡及血腫部位等一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。顱腦導(dǎo)引器組平均血腫量較神經(jīng)導(dǎo)航組少，但合并腦室內(nèi)出血（30 例）比神經(jīng)導(dǎo)航組（18 例）多。顱腦導(dǎo)引器組GCS 評分為8（6, 8）分，低于神經(jīng)導(dǎo)航組11（9,12）分。兩組患者均一次性穿刺成功，顱腦穿刺導(dǎo)引器組穿刺精確度平均小于5 mm，神經(jīng)導(dǎo)航組穿刺精確度平均2 mm，與預(yù)設(shè)靶點偏差均小于10 mm。兩組手術(shù)中出血量均小于10 mL。

2.2 圍手術(shù)期情況比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)前GCS評分、術(shù)前血腫量及術(shù)后血腫量比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者圍手術(shù)期情況

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及臨床預(yù)后比較兩組患者的應(yīng)激性潰瘍、術(shù)后再出血發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。兩組患者的顱內(nèi)感染、肺部感染及繼發(fā)性癲癇發(fā)生率比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。兩組患者的術(shù)后3個月mRS評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，表2）。

表2 兩組患者并發(fā)癥及預(yù)后評分

3 討論

在高血壓腦出血穿刺引流術(shù)中，首要解決的一個關(guān)鍵技術(shù)問題是如何快速準(zhǔn)確地定位血腫，如何選擇合適的穿刺路徑。血腫穿刺定位常用方法有兩類，一是徒手穿刺法，另外是導(dǎo)航定位裝置輔助下進行穿刺術(shù)。神經(jīng)導(dǎo)航設(shè)備在發(fā)達國家被廣泛應(yīng)用于腦出血微創(chuàng)置管血腫清除術(shù)[5]，但由于價格昂貴，在我國醫(yī)院未能得到普及使用。傳統(tǒng)的立體定向儀輔助腦出血手術(shù)治療，由于操作程序復(fù)雜，使用受到很大的限制。因此神經(jīng)外科醫(yī)師迫切需要一種易學(xué)易用、操作簡便及定位準(zhǔn)確的立體定位裝置，輔助腦出血的手術(shù)治療。

歐米伽-1 型顱腦穿刺導(dǎo)引器是一種根據(jù)空間三維立體定向原理[4]改良的簡化型立體定向儀，其本身定位精度可以達到1 mm。而利用人體天然存在的解剖結(jié)構(gòu)和腔隙定位成基準(zhǔn)平面，可以顯著簡化手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。在本研究中，我們通常只需要花費5 min 就可以完成靶點坐標(biāo)的測量，并標(biāo)記好定向線，大大縮短了手術(shù)前的準(zhǔn)備時間，其精確定位的方法十分簡便、迅速。顱腦導(dǎo)引器組穿刺靶點誤差在5 mm 之內(nèi)，非常接近神經(jīng)導(dǎo)航組的2 mm水平。且兩組患者均一次性穿刺成功，無需反復(fù)穿刺或者調(diào)整引流管位置，穿刺精確度滿意。因此，顱腦穿刺導(dǎo)引器完全滿足顱內(nèi)血腫穿刺需求。

傳統(tǒng)的CT 引導(dǎo)下立體定向儀輔助置管引流血腫手術(shù)耗時往往超過2 h[6]，而在本研究中，使用顱腦穿刺導(dǎo)引器的中位手術(shù)時間為60 min，其中顱腦穿刺導(dǎo)引器頭架安裝操作時間一般為5 min，其余為鉆孔、穿刺置管及抽吸引流血腫及關(guān)顱時間。與神經(jīng)導(dǎo)航組病例的中位手術(shù)時長80 min相比較有統(tǒng)計學(xué)差異，顱腦穿刺導(dǎo)引器輔助手術(shù)更節(jié)省時間。這主要是神經(jīng)導(dǎo)航設(shè)備的使用步驟相對繁瑣，操作更復(fù)雜，而顱腦穿刺導(dǎo)引器結(jié)構(gòu)簡單、操作便捷。

軟通道置管引流術(shù)術(shù)中僅能抽吸出部分血腫，即時清除率一般在1/3～2/3。本研究顱腦導(dǎo)引器組病例術(shù)中血腫清除率55.2%±24.7%,與神經(jīng)導(dǎo)航組病例血腫清除率54.2%±19.3%基本相同，兩組無統(tǒng)計學(xué)差異。除去部分血凝塊呈固態(tài)難以抽吸完全的原因之外，更多的是基于血腫清除策略的考慮。由于穿刺置管引流血腫手術(shù)并不能在直視下對可能的出血點進行止血，術(shù)中抽吸部分血腫后，將殘余血腫量降至安全閾值范圍（比如幕上30 mL）以下即可。術(shù)后酌情使用尿激酶等經(jīng)三通閥注入血腫腔多次溶解剩余血腫，配合使用可調(diào)壓引流，往往能取得滿意的血腫清除效果，一般術(shù)后3～5 d即可拔管。

術(shù)后再出血是影響微創(chuàng)置管手術(shù)療效的最主要原因[7]，發(fā)生率約3%～14%，平均7%。常見的原因有超早期手術(shù)、血壓過高、定位不準(zhǔn)、抽吸時負壓過大、患者合并凝血機制障礙等。超早期（發(fā)病時間＜6 h）發(fā)病的患者可能出血尚未停止，血腫往往未完全穩(wěn)定，再出血發(fā)生概率大，但高血壓腦出血患者發(fā)病后就診往往會延誤，加之檢查診斷和術(shù)前準(zhǔn)備等因素影響，至手術(shù)時多數(shù)患者發(fā)病時間已超過6 h，本組病例手術(shù)時機一般也在發(fā)病6 h 后，此時血腫相對穩(wěn)定，有效減少了術(shù)后再出血的風(fēng)險。此外，圍手術(shù)期患者的血壓控制也是至關(guān)重要的[8-9]，本組2 例術(shù)后再出血均是患者躁動血壓驟然升高導(dǎo)致的，經(jīng)過適當(dāng)鎮(zhèn)靜、嚴(yán)格控制血壓后，并經(jīng)三通閥抽吸血腫、尿激酶灌注治療后再次將大部分血腫清除，最終獲得了滿意療效。本研究中，顱腦穿刺導(dǎo)引器組病例術(shù)后再出血發(fā)生率為4.3%,與神經(jīng)導(dǎo)航組再出血發(fā)生率9.5%無統(tǒng)計學(xué)差異，也與文獻報道的結(jié)果類似[5]。

在圍手術(shù)期并發(fā)癥中，顱腦導(dǎo)引器組術(shù)后肺部感染率（91.3%）較神經(jīng)導(dǎo)航組（54.8%）發(fā)生率高，顱腦導(dǎo)引器組繼發(fā)性癲癇發(fā)生率（15.2%）也較神經(jīng)導(dǎo)航組（1.6%）高，均有統(tǒng)計學(xué)差異。這可能與顱腦導(dǎo)引器組的患者入院時GCS 評分顯著低于神經(jīng)導(dǎo)航組GCS 評分有關(guān)。顱腦穿刺導(dǎo)引器組患者入院時病情更嚴(yán)重，更多地合并頻繁嘔吐、誤吸，更易缺氧、腦水腫，導(dǎo)致患者術(shù)后肺部感染率及癲癇發(fā)生率相對偏高。兩組并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率則無明顯差異。對顱腦手術(shù)來說，顱內(nèi)感染會影響患者的預(yù)后，使其病死率、致殘率增高，因此顱內(nèi)感染是更值得重視的神經(jīng)外科手術(shù)并發(fā)癥之一[10]。本研究還發(fā)現(xiàn)，顱腦導(dǎo)引器組術(shù)后無顱內(nèi)感染發(fā)生，顯著低于神經(jīng)導(dǎo)航組13%的發(fā)生率。這可能與穿刺置管前顱腦穿刺導(dǎo)引器操作環(huán)節(jié)更少、更利于無菌操作有關(guān)。顱腦穿刺導(dǎo)引器組的術(shù)前GCS 評分8（6,8）分低于神經(jīng)導(dǎo)航組11（9，12）分，與顱腦導(dǎo)引器組合并更多的腦室出血有關(guān)，顱腦導(dǎo)引器組46 例患者中有30 例合并腦室內(nèi)出血，神經(jīng)導(dǎo)航組62 例患者只有18 例合并腦室內(nèi)出血，前者病情更為嚴(yán)重。兩組術(shù)后24 h GCS 評分改善和術(shù)后3 個月mRS 評分則無統(tǒng)計學(xué)差異，兩組的臨床預(yù)后是相同的。

本研究表明使用歐米伽-1 型顱腦穿刺導(dǎo)引器輔助定位穿刺置管治療高血壓腦出血患者取得了良好效果，與神經(jīng)導(dǎo)航輔助顱腦血腫穿刺術(shù)比較，手術(shù)時間更短，顱內(nèi)感染發(fā)生率更低，血腫清除率和臨床預(yù)后無統(tǒng)計學(xué)差異。此外，顱腦穿刺導(dǎo)引器的操作步驟標(biāo)準(zhǔn)化，簡單易學(xué)。國內(nèi)腦出血患者眾多，絕大部分患者就診于廣大基層醫(yī)院，對于基層醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)師來說，往往缺乏長年大量手術(shù)的豐富經(jīng)驗，這種不依賴個人主觀經(jīng)驗就能取得同質(zhì)化穿刺結(jié)果的顱腦穿刺導(dǎo)引器，具有極為重要的實用價值。當(dāng)然，本研究納入的病例數(shù)仍相對較少，后續(xù)的研究將進一步擴大樣本量，并進行多中心前瞻性研究，方能得出更全面可靠的結(jié)論。