卓 娜 董慧琴 韓鄂輝

1.大冶市中醫(yī)醫(yī)院超聲影像科 (湖北 黃石， 435100) 2.黃石市中醫(yī)醫(yī)院超聲影像科

1 病例介紹

患者，女，44歲，無肝炎病史，來院常規(guī)體檢，常規(guī)超聲檢查示：肝臟切面形態(tài)大小正常，肝左內(nèi)葉見一大小約13 mm×7 mm的圓形高回聲，邊界清，形態(tài)規(guī)則，中央回聲稍減低，余肝實質(zhì)回聲增粗，分布均勻，肝內(nèi)管系結(jié)構(gòu)清晰，門靜脈主干內(nèi)徑10 mm。CDFI顯示高回聲內(nèi)部及周邊未見明顯血流信號。超聲造影采用Bracco公司超聲造影劑SonoVue，使用5 ml無菌生理鹽水稀釋粉劑，經(jīng)震蕩混勻后立即肘正中靜脈注射2 ml；使用飛利浦EPIQ5超聲診斷儀，探頭C5-1,在低機械指數(shù)和雙幅造影模式下對肝左內(nèi)葉病變進行實時動態(tài)觀察并全程錄像。周圍正常肝組織(參考區(qū))開始增強時間為13 s。注射造影劑后17 s(動脈相)， 病灶內(nèi)及周邊未見造影劑進入；注射造影劑后31 s(門脈相),病灶內(nèi)未見造影劑進入，病灶周邊已均勻顯影；注射造影劑后53 s(門脈相)，病灶內(nèi)未見造影劑進入(圖1①)；注射造影劑后120 s(門脈相)，病灶內(nèi)未見造影劑進入；注射造影劑后236 s(延遲相)，病灶內(nèi)仍未見造影劑進入(圖1②)。觀察的病灶持續(xù)無增強，未見明顯邊界，檢查整體操作時間為300 s，期間患者無不適感，超聲造影完成，囑患者休息15 min后，拔除留置針安全離開。CEUS提示：肝左內(nèi)葉局限性缺血性病灶。腹部CT增強掃描示：肝左葉內(nèi)側(cè)段見類圓形稍低密度影，截面直徑約9.0 mm，增強未見明顯強化(圖1③)。診斷：肝左葉內(nèi)側(cè)段類圓形稍低密度影，考慮壞死性結(jié)節(jié)。CT增強結(jié)果支持超聲造影診斷。

2 討論

肝臟孤立性壞死結(jié)節(jié)(SNNL)最早由 Shepherd于1983年提出,是較少見的肝臟良性病變，該病在臨床中報道較少。是一種非特異性局灶性炎性病變，常為細菌、原蟲等多種病原體入侵人體而在肝臟引發(fā)。病理表現(xiàn)為包膜內(nèi)以嗜酸性粒細胞和淋巴細胞為主的炎細胞浸潤，周邊有完整纖維包膜包裹，中央為結(jié)節(jié)狀凝固性壞死組織[1]。由于 SNNL 為肝臟良性病變，為了避免不必要的手術(shù)，術(shù)前明確診斷顯得尤為重要。目前該病術(shù)前主要依靠影像學(xué)檢查來明確診斷。本例二維超聲表現(xiàn)為肝左內(nèi)葉圓形高回聲，邊界清晰，彩色多普勒顯示病灶內(nèi)部及周邊未見明顯血流信號，與曹玉敏等[2]報道的25例SNNL二維超聲表現(xiàn)相符合。但是單從常規(guī)超聲表現(xiàn)上很難與肝臟其他單發(fā)實性占位性病灶相鑒別，常需要行增強CT或MRI確診。超聲造影技術(shù)的應(yīng)用大大提高了超聲的診斷率，彌補了常規(guī)超聲在評估病灶的血流灌注及血流動力學(xué)特征的局限性，能有效幫助肝臟占位性病變的鑒別診斷，提高診斷信心。本例注射造影劑后，動脈相、門脈相及延遲相均未見造影劑微泡進入病灶，呈邊界清晰的充盈缺損區(qū)，范圍與常規(guī)超聲所見一致。SNNL超聲造影動脈早期部分病灶周邊有環(huán)形強化，結(jié)節(jié)間的環(huán)狀強化相互融合，于動脈晚期消退，推測可能與病灶周邊炎性充血有關(guān)[3]。崔金超[4]報道64例行增強CT或MRI檢查的肝臟孤立性壞死結(jié)節(jié)患者，通過分析SNNL的病理學(xué)特征，推斷病灶中心因壞死，所以不會有延遲期強化現(xiàn)象出現(xiàn)；病灶邊緣持續(xù)強化是因為纖維組織增生，存在炎性細胞浸潤可能。

鑒別診斷：①單發(fā)性肝轉(zhuǎn)移癌：超聲造影表現(xiàn)為動脈相快速向心性增強或整體增強，門脈相迅速廓清，延遲相無增強，呈“快進快退”表現(xiàn)。但當(dāng)肝轉(zhuǎn)移癌病灶液化壞死時，其中心區(qū)域的三期均未見增強，應(yīng)注意鑒別。有學(xué)者報道，SNNL動脈相病灶周邊也可出現(xiàn)環(huán)狀增強，但轉(zhuǎn)移性肝癌的動脈相增強環(huán)較厚，SNNL動脈相周邊環(huán)狀增強的厚度明顯低于肝轉(zhuǎn)移癌患者，肝轉(zhuǎn)移癌患者延遲相時無增強區(qū)域大于動脈相[5]。②肝血管瘤：是肝臟常見的良性腫瘤，二維超聲表現(xiàn)病灶為中高回聲，可有高回聲包膜，內(nèi)部回聲不均呈“篩網(wǎng)狀”， CDFI表現(xiàn)為病灶周邊可有血管繞行，內(nèi)部無彩色血流信號。典型超聲造影表現(xiàn)為“快進慢出”，即動脈相向心性充填 ，呈環(huán)狀或不均勻高增強，門脈相為持續(xù)高增強，延遲相等增強或高增強[6]。③肝臟局灶性結(jié)節(jié)樣增生：是以肝細胞過度增生和中心瘢痕為特征的肝臟良性腫瘤，女性常見，二維超聲表現(xiàn)為邊界清晰的低回聲，超聲造影表現(xiàn)為動脈相呈泉涌狀增強、輪輻狀增強及分支狀增強，門脈相、延遲相呈等或高增強，中央可表現(xiàn)為低或無增強[7]。④肝腺瘤：肝腺瘤是一種激素依賴性結(jié)節(jié)性疾病，二維超聲表現(xiàn)多樣且無明顯特異性，常表現(xiàn)為右葉單發(fā)不均質(zhì)低回聲團，形態(tài)邊界尚規(guī)整，包膜清晰。超聲造影表現(xiàn)為動脈相整體快速向心性增強，門脈相高增強，延遲相等增強[8]。

綜上所述，SNNL的超聲造影表現(xiàn)為三期無增強，部分病灶動脈相可見周邊薄環(huán)狀增強。在肝臟腫瘤的超聲造影檢查過程中，當(dāng)病灶出現(xiàn)周邊環(huán)狀增強時應(yīng)注意環(huán)的厚薄、環(huán)的內(nèi)壁光滑與否，門脈相或延遲相是否減退，都為鑒別診斷提供重要信息。同時結(jié)合病史及腫瘤標(biāo)志物，能進一步提高診斷的準(zhǔn)確率。超聲造影能實時評估SNNL 的微血管分布，動態(tài)反映微泡在病灶的增強和減退及血流灌注特征，是診斷SNNL有價值的檢查方法。